Introducción
La bursitis trocantérea, también llamada trocanteritis, es un trastorno doloroso secundario a la inflamación de las bolsas serosas de la cadera que se sitúan en la extremidad proximal del fémur, concretamente de la bursa situada entre el trocánter mayor del fémur y músculo glúteo medio / tracto iliotibial
Figura 1. Bursas trocantéreas . Dentro de las bolsas serosas de la cadera , la bursa trocantérea que se localiza entre el músculo tensor de la fascia lata y el trocánter mayor del fémur parece ser que es la que en más ocasiones se encuentra dañada, probablemente por ser una de las estructuras con más demanda dentro de la zona. La bursa que se encuentra entre músculo glúteo medio y músculo glúteo menor es la que muestra en segundo lugar en el ranking de patologías
Esta patología es la causa más frecuente de dolor de cadera procedente de las estructuras periarticulares de la cadera.
A menudo pasa inadvertida, siendo diagnosticada como coxalgia inespecífica, fundamentalmente en pacientes mayores afectos de coxartrosis, o como irradiación radicular.
Su diagnóstico es eminentemente clínico.En este sentido , Ege Rassmusen postuló en 1985 unos criterios diagnósticos, si bien no han sido validados1 : 1) Dolor en la cara externa de la cadera ; 2) Aumento del dolor a la presión del trocánter mayor del fémur .; 3) Dolor en la rotación extrema, abducción, aducción y test de Patrick-Fabere positivo (fl exión, abducción, rotación externa y extensión de la pierna).; 4) Dolor en la abducción extrema.; 5) Seudoradiculopatía (dolor irradiado por la cara lateral del miembro inferior . Un diagnóstico de trocanteritis precisa los dos primeros criterios y, al menos, uno de los otros tres.
Figura 2. Trocanteritis . La trocanteritis o bursitis trocantérea se caracteriza por un dolor puntual a la presión sobre el trocánter mayor del fémur ; sin embargo, el dolor se irradia a lo largo del tracto iliotibial, que se extiende desde el tubérculo ilíaco hasta la tibia un dolor profundo difuso , es decir , por la región lateral del muslo. El dolor producido suele localizarse justo por detrás del trocánter mayor del fémur, se desencadena habitualmente por la abducción y la rotación lateral del muslo, efectuadas contra resistencia manual, con el paciente en decúbito lateral sobre el lado sano.
Palabras clave : Greater trochanteric pain syndrome (GTPS), Síndrome doloroso del trocánter mayor (GTPS, por sus siglas en inglés), Trochanteric Bursitis;
Definición
La bursitis trocantérea, también llamada trocanteritis se define como la inflamación de las bolsas serosas de la cadera que se sitúan en la extremidad proximal del fémur, concretamente de la bursa situada entre el trocánter mayor del fémur y músculo glúteo medio / tracto iliotibial..
Epidemiología
- Es común en los pacientes físicamente activos, así como en personas sedentarias.
- Puede ser unilateral o bilateral
- Se presenta en adultos de cualquier edad
- Afecta mayoritariamente a mujeres, en una relación 4:1, generalmente con cierto grado de obesidad, con una edad media de 40-60 años.
- En el ámbito deportivo, se trata de una afección muy frecuente en los porteros de fútbol y en aquellos deportistas que sufren, como consecuencia de su actividad deportiva, un excesivo rozamiento de la región, como ocurre, por ejemplo, en los corredores de maratón
Etiopatogenia
- Es una bursitis por fricción excesiva entre la bolsa que separa las fibras de los músculos glúteos del trocánter mayor del fémur. Suele producirse por la repetición continuada de acciones como subir escaleras llevando objetos pesados, o correr por una cinta ergométrica de elevada pendiente. En estos movimientos interviene el músculo glúteo mayor y se desplazan las fibras tendinosas en un movimiento repetido de vaivén sobre la bolsa del trocánter mayor del fémur.
- La trocanteritis puede ser causada por traumatismos agudos o repetitivos (acumulativos). Los traumatismos agudos incluyen contusiones por caídas, deportes de contacto y otras fuentes de impacto. Los traumatismos repetitivos incluyen irritación de la bursa resultante de la fricción de la banda iliotibial, que es una extensión del tensor del músculo tensor de la fascia lata. No hay que olvidar que, si bien los traumatismos son la causa más frecuente de etiología de la trocanteritis, también se puede dar en procesos infl amatorios o infecciosos.
- Otros factores predisponentes incluyen discrepancia en la longitud de las extremidades inferiores y cirugía lateral de la cadera. Los factores predisponentes se enumeran a continuación:
- Coxartrosis ipsilateral o contralateral.
- Espondiloartrosis lumbar baja.
- Patología degenerativa discal lumbar baja.
- Gonartrosis.
- Dolor mecánico de espalda.
- Disimetría de los miembros inferiores.
- Debilidad de cadera y musculatura pelvitrocantérea en postoperatorio de cadera.
- Artritis de cadera.
- Problemas neurológicos: hemiparesia, radiculopatía.
- Obesidad.
- Fibromialgia.
- Artroplastia total de cadera.
- Amputación de miembros inferiores.
- Pies planos.
- Tendinitis de rotadores externos de la cadera.
- Contractura de la cintilla iliotibial
Factores Precipitantes
- La causa más común de esta patología es la sobrecarga articular. Por ello puede contemplarse como factor precipitante excederse en la práctica de deporte o una sesión con una intensidad para la que el cuerpo no está preparado.
- En segundo lugar, aparecen como origen de esta lesión los traumatismos repetidos. Al ser el trocánter un saliente óseo palpable, si practicamos un deporte de contacto, todos los golpes que recibamos en la cadera se las lleva esta estructura. Incluso gestos como proteger la pelota con el cuerpo en el fútbol o driblar hacia la canasta con un defensor al lado en el baloncesto ya generan impactos.
- En tercer lugar, podemos citar también el sobrepeso. Esto es perjudicial porque estamos constantemente exigiendo que la articulación soporte más peso del que debiera. Por lo tanto, al cabo de los días, semanas y años, acaba dañada.
- Otra causa pueden ser los problemas biomecánicos de las piernas. Es decir, que las piernas tengan distintas longitudes por ejemplo, o que tengamos una mala pisada
- Asimismo, la debilidad muscular puede producir una trocanteritis.
- Por último, también hay otras alteraciones posturales que pueden dar lugar a patologías como esta. Ejemplos de ello son las desviaciones de columna o tener una prótesis de cadera.
Clínica
- Clínicamente se caracteriza por un dolor sordo en la cadera, de inicio agudo o insidioso, de curso subagudo o crónico, que aumenta en aquellas situaciones en las que se tensa la bolsa (en cualquier mecanismo de abducción y rotación de la cadera, como sentarse, subir escaleras o extender el muslo) y, por las noches, al tenderse sobre el lado afectado.
- En el 25-30% de casos puede asociarse a hormigueos e irradiación por la cara externa del muslo, por inflamación de la fascia lata. Puede producirse una cronicidad de la clínica que ocasiona dolor crónico, cojera y trastornos del sueño por dolor al apoyo nocturno en dicha zona afectada
Complicaciones
- No
Diagnóstico
- Dolor en la cara externa de la cadera pudiendo irradiarse proximal o distalmente. Aumenta con la deambulación, subir escaleras y al acuclillarse.
- Cojera y dolor nocturno
- Dolor selectivo y unilateral a la presión digital en el borde posterior del trocánter mayor (generalmente, en la zona de inserción del músculo glúteo medio).
- A veces, en pacientes muy delgados, se aprecia una zona de tumefacción local.
- Este dolor se puede reproducir mediante maniobras de abducción contra resistencia, rotación externa y, si el factor desencadenante se encuentra en la propia articulación coxofemoral, también mediante la rotación interna.
- La ausencia de dolor con maniobras de flexión y extensión nos ayuda a distinguir este cuadro de otras enfermedades periarticulares de la cadera
- Las pruebas complementarias no son de mucha utilidad en el manejo de las bursitis trocantéreas, si bien son útiles a la hora del diagnóstico diferencial en ciertos casos:
1.-Radiografía simple. El estudio radiológico es, generalmente, inespecífico. El 40% de los pacientes presentan microcalcificaciones sobre el área trocantérea o irregularidades en el contorno del trocánter mayor. Su uso estaría indicado en aquellas trocanteritis resistentes a tratamiento conservador. Por ello, la radiografía es especialmente interesante para descartar una coxopatía o una trocanteritis infecciosa.
2.-Ecografía. En los casos agudos, el volumen de la bolsa se vería como una imagen anecoica, bien delimitada, rodeada de una pared fina. Sin embargo, en los casos crónicos, que son la mayoría, la ecografía muestra la pared de la bolsa engrosada, con un contenido que puede ser tanto anecoico como hipoecoico o hiperecoico, por lo que no constituye una ayuda de gran relevancia en el diagnóstico.
3.- Resonancia magnética nuclear. Puede mostrar la acumulación de líquido en la bursa afectada en el caso de bursitis, así como una señal anormal o discon[tinuidad dentro de los tendones del músculo abductor, en el caso de tendinitis y rotura
4.-Gammagrafía . En la gammagrafía, podemos observar un aumento de la captación del radioisótopo,
generalmente con contorno lineal. La misma imagen de hipercaptación también puede ser debida a fracturas de estrés, infección local, tumores óseos o de partes blandas adyacentes. Esta falta de especificidad tiene como resultado que la prueba no sea muy útil
Diagnóstico Diferencial
- Para un correcto diagnóstico diferencial, se debe realizar una correcta y minuciosa historia clínica y exploración física, para evitar de este modo que se nos escapen diagnósticos como bursitis infecciosas, osteomielitis del trocánter, tumores, radiculopatías o artritis. A continuación, se detallan las posibilidades a tener en cuenta en dicho diagnóstico diferencial2:
- Patología de la articulación coxofemoral: Artrosis. Necrosis avascular de la cabeza femoral. Fractura de cuello femoral no desplazada
- Síndrome piramidal
- Radiculopatía lumbosacra L2 y L3
- Neropatías de atrapamiento ( como la del nervio iliohipogástrico ) o la del nervio femorocutáneo ( meralgia parestésica )
- Sacroileitis.
- Bursitis del glúteo medio, iliopsoas.
- Desgarro parcial del glúteo medio.
- Tendinitis de la banda iliotibial.
- Metástasis en los tejidos blandos.
- Bursitis trocantérea tuberculosa
- No hay que confundir la trocanteritis con la osteoartritis, y es por ello que debe realizarse un diagnóstico preciso y diferencial. No obstante, en algunos casos, el tratamiento para ambas patologías puede llegar a ser el mismo
- Es importante realizar un diagnóstico diferencial con otros trastornos de partes blandas periarticulares
Figura 1. Diagnóstico diferencial de la trocanteritis con otros trastornos de partes blandas periarticulares
Entidad clínica | Clínica | Exploración |
Bursitis iliopectinea | Dolor inguinal irradiado a cara anterior del muslo |
Palpación de ligamento inguinal dolorosa, que aumenta al hiperextender la cadera y alivia en flexión (no existe limitación de movimientos) |
Bursitis isquioglútea | Dolor próximo a la tuberosidad isquiática que irradia a glúteo | En pacientes que pasan mucho tiempo sentados |
Tendinitis de aductores | Dolor irradiado a región interna del muslo | Aumenta en la aducción pasiva y activa del muslo. Dolor a la palpación en la inserción de los aductores en el pubis |
Tendinitis de fascia lata | Dolor lumbar bajo irradiado a cara externa del muslo y a veces rodilla | Hiperabducción de la rodilla |
Cadera en resorte | Dolor y chasquido palpable en región lateral del trocánter mayor | Reproducir el chasquido flexionando y rotando internamente la cadera |
Pronóstico
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Prevención
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Tratamiento
El tratamiento es conservador, a través de sesiones de fisioterapia y rehabilitación. De igual forma existe la opción quirúrgica pero sólo se hace cuando el tratamiento conservador no logra ninguna mejoría.
- Uso de AINEs
- Evitar o disminuir las actividades que incrementan el dolor así como no apoyar la zona afecta sobre superficies duras (dormir del lado contrario) y la utilización de un bastón, suelen ser suficientes en la mayoría de los casos
- Ejercicios de fisioterapia y rehabilitación: Relajación y descarga de toda la musculatura pelvitrocanterea que inserta en el trocanter mayor del femur así como la mejora de la la flexibilidad y resistencia del músculo tensor de la fascia lata para así reducir la tensión en la zona. Principalmente con Masaje Descontracturante y Punción Seca
- Ultrasonidos (U.S) y Diatermia aplicados directamente sobre la bursa para estimular su reabsorción.
- Crioterapia: El uso de frío o hielo para reducir el dolor y la inflamación de 10 a 15 minutos durante 2 o 3 veces al día durante 2-3 semanas.
- Desbloqueo de la zona lumbar con Técnicas Osteopáticas.
-
Infiltración de la bursa del trocánter
- Los resultados en un estudio de McEvoy concluyen que la inyección de esteroides en la bursa trocantérica mayor puede es más eficaz que la inyección en la bursa subglútea media 3
- Se plantea en caso de no alivio ocn las anteriores medidas
- Se basa siempre en quitar la bursa inflamada, y según el caso, corregiremos defectos del hueso (?limando el trocánter?) o relajaremos la tensión de la fascia lata (?Tenotomía en ?Z?). Este tratamiento puede realizarse de dos maneras, por cirugía endoscópica o abierta:
Cirugía endoscópica:A través de pequeñas incisiones se colocan unos cánulas que van a servir de guía para la introducción de una pequeña cámara (artroscopio) y instrumentos para realizar la tenotomia del músculo tensor de la fasica lata.
Cirugía abierta : en el caso donde no se posible acceder por artroscopia o por falta de experiencia por parte del cirujano . Se realiza una incisión sobre el trocánter mayor del fémru para acceder al espacio peritrocantéreo.
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Anexo
Referencias bibliográficas del artículo
- Trochanteric bursitis. Treatment by corticosteroid injection. , por Ege Rasmussen KJ, Fanø N. en Scand J Rheumatol. Vol. 14(4) , en las páginas 417-20. , año 1985
- "Pseudotrochanteric bursitis": the differential diagnosis of lateral hip pain. , por Traycoff RB. en J Rheumatol. Vol. Dec;18(12) , en las páginas 1810-2. , año 1991
- Ultrasound-guided corticosteroid injections for treatment of greater trochanteric pain syndrome: greater trochanter bursa versus subgluteus medius bursa. , por McEvoy JR, Lee KS, Blankenbaker DG, del Rio AM, Keene JS. en AJR Am J Roentgenol Vol. 201(2) , en las páginas W313–W317 , año 2013
- Greater trochanteric pain syndrome: epidemiology and associated factors. , por Segal NA, Felson DT, Torner JC, Zhu Y, Curtis JR, Niu J, Nevitt MC; Multicenter Osteoarthritis Study Group. en Arch Phys Med Rehabil. Vol. Aug;88(8) , en las páginas 988-92 , año 2007
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Última actualización el 09/02/2022