Introducción
Uno de los factores a contemplar en la decisión de suspender o continuar el tratamiento antitrombótico - tratamiento antiagregante y/o tratamiento anticoagulante - es el riesgo hemorrágico del tipo de intervención quirúrgica Este riesgo hemorrágico se clasifica en bajo (intervenciones en las cuales la hemostasia se puede conseguir adecuadamente), moderado (procedimientos en los que la hemostasia quirúrgica puede ser difícil y la hemorragia aumenta la necesidad de transfusión o reintervención) y alto (hemorragia perioperatoria que puede comprometer la vida del paciente o el resultado de la cirugía) 1, 2, 3)
Tabla 1. Riesgo hemorrágico en función del tipo de intervención ( modificado de 4 ) De forma general, la significación clínica del sangrado dependerá del volumen de sangre perdida y de su localización. En lugares no vitales o con fácil acceso para el control mecánico de la hemorragia, tendrá menos consecuencias que en lugares críticos donde puede comprometer la vida o la función del paciente (p. ej., sangrado intracraneal o espinal) o tener importantes repercusiones negativas en elresultado de la cirugía (p. ej., cirugía ocular o plástica).
|
Riesgo |
Tipo de cirugía |
|
|
Alto |
|
|
|
Moderado |
Intervenciones en las que la hemorragia aumenta la necesidad de transfusión o reintervención. La hemostasia puede ser difícil:
|
|
|
Bajo |
|
No obstante, hay que puntualizar que, en lo referente al riesgo hemorrágico en procedimientos no quirúrgicos (cardiología intervencionista, endoscopias, broncoscopias, odontología y radiología vascular intervencionista), no hay una estratificación tan clara, puesto que en muchas ocasiones no es posible la adecuada hemostasia primaria o compresión. Por eso, en general, se debe considerar porcentajes de posibilidades de hemorragia, y se admite en general que el riesgo hemorrágico es bajo cuando esta posibilidad es < 1% y el riesgo hemorrágico intermedio-alto si es > 1%. Además de la probabilidad, puede ser muy relevante para la toma de decisiones la potencial gravedad de la hemorragia (por su localización o por la imposibilidad de una hemostasia adecuada).
Tabla 1. Estratificación del riesgo de sangrado del procedimiento en procedimientos no quirúrgicos
| ALTO/MODERADO RIESGO DE SANGRADO | BAJO RIESGO DE SANGRADO | MÍNIMO RIESGO DE SANGRADO |
|
Aparato digestivo: - Colonoscopias con polipectomía - Panendoscopia con resección mucosa. - Ecoendoscopia con PAAF o biopsia - CPRE con esfinterotomía biliar o pancreática - Gastrostomía/colostomía/ yeyunostomía endoscópica percutánea |
Aparato digestivo - Paracentesis - Ecoendoscopia sin PAA |
Aparato digestivo - Colonoscopia sin polipectomía (con o sin biopsia) - - Panendoscopia sin resección mucosa (con o sin biopsia) |
| Oftalmología: - Glaucoma: trabeculectomía, facotrabeculectomía | Oftalmología: - Glaucoma: goniotomía - Cirugía refractiva (láser ) | Oftalmología: - Cataratas (con anestesia tópica o general) - Glaucoma (excepto si trabeculotomía o goniotomía) - Vitrectomía con AG |
| Biopsias ? PAAF: - Biopsia hepática y renal - Biopsia pleural, bronquial, transbronquial y transtorácica - Biopsia de próstata - Biopsia de médula ósea - PAAF de órganos profundos | Odontología: - Implantes dentales - Exodoncia de 3 o más piezas - Cirugía apical o apicectomías - Limpiezas, raspados, ?curetajes? - Extirpación de tumoraciones benignas y quistes | Odontología: - Exodoncia simple (1-2 piezas dentarias) - Obturaciones - Reconstrucciones - Prótesis dentarias - Ortodoncia - Endodoncia (tratamiento de conductos) |
| Cardiovascular: Ablación FA y subepicárdica de TV | Cardiovascular: - Angioplastia - Flebectomía - Ablaciones de TSV y TV - Marcapasos transitorio | Cardiología: - Estudio electrofisiológico (sin ablación) - Implante subcutáneo transvenoso de marcapasos y/o DAI - Coronariografía diagnóstica transradial o transfem |
| Neumología: - Broncoscopia, BAAL - Toracocentesis con control ECO - Tubo de drenaje pleural con control ecográfico | Otros: - Cistoscopia diagnóstica - Colocación de vía central no compleja | |
| Biopsias -PAAF: - Biopsias vésico-prostática y transrectal/cateter doble J - Biopsia muscular, de nervio periférico - Biopsia de adenopatías - Amniocentesis / Biopsia corial - PAAF superficiales (tiroides, mama, ganglios, parótida, bultomas superficiales | ||
| Aspirado de médula ósea (no biopsia) | ||
| Resto de procedimientos no incluidos en alto o mínimo riesgo |
Asimismo , aunque el riesgo hemorrágico depende fundamentalmente del tipo de procedimiento, existen unos factores adicionales inherentes al paciente y al medio que pueden elevar la probabilidad de hemorragia.5 En general, estos factores ya han sido establecidos por escalas de riesgo hemorrágico de enfermedades tan prevalentes como la FA o el síndrome coronario agudo: edad > 65 años, insuficiencia renal/hepática o tratamiento farmacológico concomitante que pueda alterar la hemostasia (combinación de antiagregación y anticoagulación) 6 , 7, 8 A estos factores hay que añadir otros, como el antecedente de hemorragia espontánea en los 3 meses que preceden a la intervención o en procedimientos invasivos previos, trombocitopenia y/o trombopatía o variabilidad de la razón normalizada internacional (INR) en los tratados con fármacos antagonistas de la vitamina K (AVK)9
Contenido del artículo
Riesgo hemorrágico según procedimiento :
Referencias bibliográficas del artículo
- Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology: First update 2016. , por Kozek-Langenecker SA1, Ahmed AB, Afshari A, Albaladejo P, Aldecoa C, Barauskas G, De Robertis E, Faraoni D, Filipescu DC, Fries D, Haas T, Jacob M, Lancé MD, Pitarch JVL, Mallett S, Meier J, Molnar ZL, Rahe-Meyer N, Samama CM, Stensballe J, Van der Linden en Eur J Anaesthesiol. Vol. Jun;34(6) , en las páginas 332-395. , año 2017
- Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento anti-trombótico: documento de consenso de SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV, AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SETH, SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENEC, SEO, SEPA , por Vivas D, Roldán I, Ferrandis R, Marín F, Roldán V, Tello-Montoliu A, et al. en Rev Esp Cardiol. Vol. Vol. 71. Núm. 7. , en las páginas 553-564 , año 2018
- Protocolo de manejo de los pacientes en tratamiento anticoagulante o antiagregante que van a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos , por Furundarena Salsamendi JR, Toran García L, Plou García P, Vivanco Martínez G, Izagirre Yarza A, de Arce Borda AM, et al. en Unidad de Comunicación . Hospital Donostia , año 2011.
- Guía de práctica clínica sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en ciru-gía no cardiaca. , por Sierra P, Gómez-Luque A, Castillo J, Llau JV. en Rev Esp Anestesiol Reanim. Vol. 58 , en las páginas 243-5 , año 2011;
- Perioperative management of anticoagulant and antiplatelet therapy , por Alfonso Tafur, James Douketis en British Journal of Haematolo Vol. 175 , en las páginas 602-613 , año 2016
- . A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. , por Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. en Chest. Vol. Nov;138(5) , en las páginas 1093-100. , año 2010
- Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment-elevation myocardial infarction: the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA Guidelines) Bleeding Score. , por Subherwal S, Bach RG, Chen AY, Gage BF, Rao SV, Newby LK, Wang TY, Gibler WB, Ohman EM, Roe MT, Pollack CV Jr, Peterson ED, Alexander KP. en Circulation. Vol. Apr 14;119(14) , en las páginas 1873-821 , año 2009
- Predicción del riesgo hemorrágico a medio plazo tras un síndrome coronario agudo: una asignatura pendiente , por Alberto Garay, Albert Ariza-Solé, Emad Abu-Assi, Victòria Lorente, José C. Sánchez-Salado, Ángel Cequier en Revista Española de Cardiología Vol. Volume 69, Issue 5 , en las páginas 527-529 , año 2016
- 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS , por Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, Castella M, Diener HC, Heidbuchel H, Hendriks J, Hindricks G, Manolis AS, Oldgren J, Popescu BA, Schotten U, Van Putte B, Vardas P, Agewall S, Camm J, Baron Esquivias G, Budts W, Carerj S, Ca en Eur J Cardiothorac Surg. Vol. Nov;50(5) , en las páginas e1-e88 , año 2016
Última actualización el 30/05/2020
