A la hora  de  estudiar los efectos clínicos de los anestésicos locales epidurales   deben  de conocerse  los  efectos clínicos  que  ejercen los  anestésicos locales epidurales   sobre el  sistema nervioso periférico  .

Cabe  reseñar : 

--->Teniendo en cuenta las características de las fibras nerviosas, la secuencia del bloqueo será :

1º Bloqueo de las fibras orto y parasimpáticas:  El efecto será la vasodilatación ( el paciente nota calor ), la cual explica en gran parte los efectos cardiovasculares de la anestesia epidural.

2º Bloqueo de la sensibilidad

  • Bloqueo de las fibras C ( conducción dolorosa ) . Provocará  analgesia.
  • Bloqueo de las fibras  de la sensibilidad térmica. Puede el paciente notar sensación de frío.
  • Bloqueo  de las fibras A delta( conducción dolorosa ). Habrá analgesia.
  • Bloqueo de las fibras  Aγ (propiocepción ) y A b ( tacto - presión ). Habrá bloqueo de la sensibilidad táctil y presión.

 

 Gracias  a la  capacidad  de los  anestésicos locales epidurales  para  bloquear  determinadas  fibras  y  respetar  otras   se puede  realizar con el bloqueo epidural   un  bloqueo  diferencial  . Así, podemos bloquear la conducción de las fibras que transmiten el dolor (sin afectar otro tipo de fibras) ajustando la concentración del fármaco y el volumen inyectado.

---> La instauración de la anestesia y su extensión máxima se aprecian explorando con una aguja la sensibilidad al pinchazo, investigando la sensibilidad térmica ( con una compresa mojada con agua fría ), o mediante la propiocepción (hay un  trabajo de Liu et al 1  que profundiza este tema y propone  que la valoración del bloqueo sensitivo  mediante el tacto es más adecuado que el método del pinchazo  para valorar la anestesia quirúrgica ) . La evaluación de la extensión de la anestesia se basa en el conocimiento preciso de la distribución metamérica a nivel de la superficie cutánea. La intensidad del bloqueo motor se evalúa recurriendo a la clasificación de Bromage.Así, en la práctica clínica se puede evaluar el  grado de bloqueo  de las diferentes funciones de la siguiente manera :

A.-Bloqueo del  sistema nervioso simpático : temperatura

B.-Bloqueo sensitivo : pinchazo en la piel.

*  Importante   reseñar :  en la  evaluación  del   bloqueo epidural torácico :  Carece  de  sentido  comprobar  el  bloqueo  de  T1 -  T2  por  encima  de la  línea  de los pezones  porque  esta  zona  tiene  una  inervación  doble  por  T1- T2  y  C3 – C4  ,  y  se conserva la  sensibilidad  normal  incluso  cuando  está  bloqueado  T1 - T2 . Por   tanto ,  la  actividad  residual  de los importantes  nervios  cardíacos  T1  y  T2  se  comprueba  al  verificar  la  sensación  cutánea  en la  parte  interna  del  brazo  por  encima  del  codo  (  T2  )   y por  debajo  del  codo  (  T1  ) .  En  un paciente   con  anestesia  ligera  , los  reflejos  espinales  pueden  ser  útiles  para  comprobar el nivel  del  bloqueo  :  epigástrico  (  T7 -  T8 )  ;  abdominal  (  T9 ,  T12) ,  cremastérico  ( L1, L2 );  plantar  (S1,  S2) ;  rotuliano  (  L2 -  L4  )  y  del  tobillo  (  S1  ,  S2  )   . 

*Una evaluación   más  fina  para medir  la  integridad funcional  de  los  nervios  sensitivos  de  pequeño  y  gran  diámetro es  medir  el  umbral  de  percepción  a  corrientes  cutáneas  (  CPT )   =  CPT2,3. Así,  CPTs se  define  como la mínima   cantidad  de  corriente aplicada transcutánemente  que  un individuo  consciente percibe.  Ejm  artículos   donde  se ha  aplicado  esta  evaluación4 , 5

C.-Bloqueo motor : escala de Bromage, que incluye 4 categorías :

  1. No bloqueo : moviliza MMII
  2. Bloqueo parcial : flexiona rodillas  y resistencia a la gravedad . Pies normales .
  3. Bloqueo casi completo : sólo mueve pies
  4. Bloqueo completo : no mueve MMII

---> El nivel de bloqueo sobre el sistema nervioso simpático es normalmente dos segmentos más alto que el nivel de bloqueo sensltivo, mientras que el bloqueo motor es hasta dos segmentos más bajo que el bloqueo sensitivo.

 

  • Clásicamente    se  admitió  que la  cronología  del  bloqueo diferencial  se  debía  a  que el grado de mielinización  y  el diámetro de las  fibras nerviosas  implicadas  eran  los  principales  factores determinantes  de la  cronología  y la potencia  de  acción  de un  anestésico local.  Se pensaba  que la concentración  de  anestésico local  necesario  para  bloquear la  conducción del impulso  nervioso  era proporcional  al  diámetro  de las  fibras  nerviosas  y que la  existencia  de una  vaina mielínica  limitaba  la capacidad  de  difusión  de un anestésico local por  el  axón  .
  • Sin  embargo:  1) el período de latencia  de la lidocaína  no  varía por la presencia  de una vaina  mielínica6;  2) La idea que las fibras nerviosas más delgadas se bloquean con más facilidad que las gruesas se ha desechado al observar que las fibras mielinizadas se bloquean con mayor facilidad que las fibras nerviosas sin mielina debido a la necesidad de producir bloqueo sólo en los nódulos de Ranvier78
  • La  explicación  de por qué  bloqueo diferencial estriba  en   : 

1.-MÁS  QUE EL  DIÁMETRO  ES LA  LONGITUD  DE LA  FIBRA  NERVIOSA  EL  FACTOR  DETERMINANTE  DEL  BLOQUEO 9

  • La interrupción  del  estímulo  nervioso  en un  segmento   de  2  mm  de  largo  con una  solución  de  anestésico local  basta para  bloquear  las  fibras  nerviosas  amielínicas  y mielínicas  de  pequeño  calibre10. Aplicando la misma  concentración de  anestésico local.   sobre  fibras mielínicas  de  gran  diámetro  se  consigue  un  bloqueo  si  sólo la  fibra  expuesta  tiene la longitud  adecuada11 : para  bloquear la  conducción a  través  de una fibra  mielínica  , la  solución  de  AL debe  de interrumpir la  transmisión   del impulso  en  3  nódulos  de  Ranvier  consecutivos
  • En la medida en que la distancia internodular aumenta con el diámetro de las fibras mielínicas, la  solución de anestésico local debe de difundir una distancia mayor  por las  fibras más  gruesas  para  bloquear la  conducción.
  • En  términos  generales,  la  concentración  de  anestésico local capaz  de interrumpir  la  transmisión del impulso  nervioso  por las  fibras mielínicas es inversamente proporcional al  número  de  nódulos que  están  en  contacto  con la solución 12. Si  se   aplica  este principio  al  fenómeno de la difusión, la  necesidad  de que las  soluciones  de  anestésico local   difundan  a  mayor  distancia para   interrumpir  la conducción  a  través   de las  fibras  nerviosas  más  gruesas  explicaría  el período  de  latencia  necesario para  bloquear las  fibras   motoras
  • En la  práctica  clínica ,  como   las raíces raquídeas de los nervios espinales en la proximidad de los manguitos de duramadre y en su trayecto en el espacio subaracnoideo  son la principal diana sobre la que los anestésicos locales epidurales actúan  a la hora de ejercer las acciones sobre el  sistema nervioso periférico,  es la  longitud  de las raíces raquídeas de los nervios espinales la que determina el bloqueo  diferencial. En este  sentido,  debido  a  que la longitud  de las   raíces raquídeas de los nervios espinales  expuestas a la solución  de  anestésico local  va aumentando  desde la  región  de la  columna cervical  hacia el   sacro ,  se  favorece la  aparición  de un  bloqueo del  sistema nervioso simpático    y  sensitivo , pero  no motor  ,  en las  zonas lumbar  superior  torácica .  En  estos  segmentos raquídeos  la  longitud  de las   raíces raquídeas de los nervios espinales expuestas  al   anestésico local  es  suficiente  para interrumpir la conducción    a  través  de las  fibras  sensitivas  y  simpáticas , pero  no  se  llega  a producir un  bloqueo  motor  .  Debido  a  ello ,  seproduce   un  bloqueo  diferencial  .   Asimismo . el  bloqueo  desaparecerá  tanto  más  rápidamente  cuanto  más  cortas sean las  raíces raquídeas de los nervios espinales  en  contacto  con  el  anestésico local

2.-EL EMPAQUETAMIENTO  EN  HEBRAS SEPARABLES DE LAS  RAMOS POSTERIORES DE LOS NERVIOS ESPINALES   EN  COMPARACIÓN  CON LOS  RAMOS ANTERIORES DE LOS NERVIOS ESPINALES 13

3.-LA COMPARTIMENTACIÓN DEL LÍQUIDO CÉFALORRAQUÍDEO (LCR)  DEBIDO  A LA PRESENCIA DE MEMBRANAS  

 

  • A diferencia del bloqueo intradural   con  anestésicos locales intradurales ,  en el que se observa una disociación muy clara entre los niveles de supresión de la sensibilidad termoalgésica y de la sensibilidad al pinchazo ( habitualmente la abolición de la sensibilidad  termoalgésica se extiende a tres o cuatro segmentos más allá de la analgesia al pinchazo ) , en el  bloqueo epidural con anestésicos locales epidurales  esta disociación es mucho menos clara ( puede aparecer al comienzo de la anestesia pero desaparece cuando el bloqueo alcanza su máxima extensión ). Esta diferencia entre   bloqueo intradural  y  bloqueo epidural podría explicarse por una fijación  del anestésico local  en la médula espinal  más o menos homogénea  durante el  bloqueo epidural( clásicamente se considera que  la  disociación de la sensibilidad es debida  a una dilución pregresiva del fármaco en el líquido cefalorraquídeo, y que a nivel de la zona superior existe únicamente bloqueo de las fibras más sensitivas más finas ).

 

Bibliografía

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  2. Transcutaneous nerve stimulation. Frequency and waveform specificity in humans. , por Katims JJ, Long DM, Ng LK. en Appl Neurophysiol Vol. 49(1-2) , en las páginas 86-91 , año 1986
  3. The current perception thresold evaluation of sensory nerve function in pain management , por Chado HN en Pain Digest Vol. 5 , en las páginas 127 - 134 , año 1995
  4. Concentration of lidocaine affects intensity of sensory block during lumbar epidural anesthesia. , por Sakura S, Sumi M, Kushizaki H, Saito Y, Kosaka Y. en Anesth Analg. Vol. Jan;88(1) , en las páginas 123-7. , año 1999
  5. . Quantitative and selective assessment of sensory block during lumbar epidural anaesthesia with 1% or 2% lidocaine. , por Sakura S, Sumi M, Yamada Y, Saito Y, Kosaka Y en Br J Anaesth. Vol. Nov;81(5) , en las páginas 718-22. , año 1998
  6. Diffusional delay in local anesthetic block in vitro. , por Fink BR, Cairns AM en Anesthesiology. Vol. Nov;61(5) , en las páginas 555-7. , año 1984
  7. Differential sensitivities of mammalian nerve fibers to local anesthetic agents . , por Gissen AJ, Covino BG , Gregus J. en Anesthesilogy Vol. 53 , en las páginas 467-474. , año 1980
  8. Differential peripheral axon block with lidocaine : unit studies in the cervical vagus nerve. , por FinK BR , Cairns AM . en Anesthesiology Vol. 59 , en las páginas 182-186 , año 1983
  9. The role of length of nerve exposed to local anesthetics in impulse blocking action. , por Raymond SA, Steffensen SC, Gugino LD, Strichartz GR. en Anesth Analg. Vol. May;68(5) , en las páginas 563-70 , año 1989
  10. Mechanisms for differential block among single myelinated and non – myelinited axons by procaine . , por Franz DN , Perry RS . en J Physiol ( Lond ) Vol. 236 , en las páginas 193 - 210 , año 1974
  11. Differential nerve blocking activity of amino-ester local anaesthetics. , por Wildssmith JA, Gissen AJ, Gregus J, Covino BG . en Br J Anaesth Vol. 57 , en las páginas 612-620. , año 1985
  12. Lack of size-related differential sensitivity to equilibrium conduction block among mammalian myelinated axons exposed to lidocaine. , por Fink BR, Cairns AM. en Anesth Analg. Vol. Oct;66(10) , en las páginas 948-53. , año 1987
  13. Anatomy of soft tissues of the spinal canal. , por Hogan Q, Toth J en Reg Anesth Pain Med Vol. 24 , en las páginas 303–10 , año 1999
  14. Anatomy of spinal anesthesia: Some old and new findings. , por Hogan Q en Reg.Anesth Pain Med Vol. 23 , en las páginas 340–3 (discussion 384–7) , año 1998

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