ACCIONES DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES EPIDURALES SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO
A la hora de estudiar los efectos clínicos de los anestésicos locales epidurales deben de conocerse los efectos clínicos que ejercen los anestésicos locales epidurales sobre el sistema nervioso periférico .
Cabe reseñar :
- Los anestésicos locales epidurales bloquean la transmisión del impulso nervioso de una manera secuencial. Este bloqueo nervioso es pasajero y reversible
--->Teniendo en cuenta las características de las fibras nerviosas, la secuencia del bloqueo será :
1º Bloqueo de las fibras orto y parasimpáticas: El efecto será la vasodilatación ( el paciente nota calor ), la cual explica en gran parte los efectos cardiovasculares de la anestesia epidural.
2º Bloqueo de la sensibilidad
- Bloqueo de las fibras C ( conducción dolorosa ) . Provocará analgesia.
- Bloqueo de las fibras de la sensibilidad térmica. Puede el paciente notar sensación de frío.
- Bloqueo de las fibras A delta( conducción dolorosa ). Habrá analgesia.
- Bloqueo de las fibras Aγ (propiocepción ) y A b ( tacto - presión ). Habrá bloqueo de la sensibilidad táctil y presión.
---> La instauración de la anestesia y su extensión máxima se aprecian explorando con una aguja la sensibilidad al pinchazo, investigando la sensibilidad térmica ( con una compresa mojada con agua fría ), o mediante la propiocepción (hay un trabajo de Liu et al 1 que profundiza este tema y propone que la valoración del bloqueo sensitivo mediante el tacto es más adecuado que el método del pinchazo para valorar la anestesia quirúrgica ) . La evaluación de la extensión de la anestesia se basa en el conocimiento preciso de la distribución metamérica a nivel de la superficie cutánea. La intensidad del bloqueo motor se evalúa recurriendo a la clasificación de Bromage.Así, en la práctica clínica se puede evaluar el grado de bloqueo de las diferentes funciones de la siguiente manera :
A.-Bloqueo del sistema nervioso simpático : temperatura
B.-Bloqueo sensitivo : pinchazo en la piel.
* Importante reseñar : en la evaluación del bloqueo epidural torácico : Carece de sentido comprobar el bloqueo de T1 - T2 por encima de la línea de los pezones porque esta zona tiene una inervación doble por T1- T2 y C3 – C4 , y se conserva la sensibilidad normal incluso cuando está bloqueado T1 - T2 . Por tanto , la actividad residual de los importantes nervios cardíacos T1 y T2 se comprueba al verificar la sensación cutánea en la parte interna del brazo por encima del codo ( T2 ) y por debajo del codo ( T1 ) . En un paciente con anestesia ligera , los reflejos espinales pueden ser útiles para comprobar el nivel del bloqueo : epigástrico ( T7 - T8 ) ; abdominal ( T9 , T12) , cremastérico ( L1, L2 ); plantar (S1, S2) ; rotuliano ( L2 - L4 ) y del tobillo ( S1 , S2 ) .
*Una evaluación más fina para medir la integridad funcional de los nervios sensitivos de pequeño y gran diámetro es medir el umbral de percepción a corrientes cutáneas ( CPT ) = CPT2,3. Así, CPTs se define como la mínima cantidad de corriente aplicada transcutánemente que un individuo consciente percibe. Ejm artículos donde se ha aplicado esta evaluación4 , 5
C.-Bloqueo motor : escala de Bromage, que incluye 4 categorías :
- No bloqueo : moviliza MMII
- Bloqueo parcial : flexiona rodillas y resistencia a la gravedad . Pies normales .
- Bloqueo casi completo : sólo mueve pies
- Bloqueo completo : no mueve MMII
---> El nivel de bloqueo sobre el sistema nervioso simpático es normalmente dos segmentos más alto que el nivel de bloqueo sensltivo, mientras que el bloqueo motor es hasta dos segmentos más bajo que el bloqueo sensitivo.
- Clásicamente se admitió que la cronología del bloqueo diferencial se debía a que el grado de mielinización y el diámetro de las fibras nerviosas implicadas eran los principales factores determinantes de la cronología y la potencia de acción de un anestésico local. Se pensaba que la concentración de anestésico local necesario para bloquear la conducción del impulso nervioso era proporcional al diámetro de las fibras nerviosas y que la existencia de una vaina mielínica limitaba la capacidad de difusión de un anestésico local por el axón .
- Sin embargo: 1) el período de latencia de la lidocaína no varía por la presencia de una vaina mielínica6; 2) La idea que las fibras nerviosas más delgadas se bloquean con más facilidad que las gruesas se ha desechado al observar que las fibras mielinizadas se bloquean con mayor facilidad que las fibras nerviosas sin mielina debido a la necesidad de producir bloqueo sólo en los nódulos de Ranvier7, 8
- La explicación de por qué bloqueo diferencial estriba en :
1.-MÁS QUE EL DIÁMETRO ES LA LONGITUD DE LA FIBRA NERVIOSA EL FACTOR DETERMINANTE DEL BLOQUEO 9
- La interrupción del estímulo nervioso en un segmento de 2 mm de largo con una solución de anestésico local basta para bloquear las fibras nerviosas amielínicas y mielínicas de pequeño calibre10. Aplicando la misma concentración de anestésico local. sobre fibras mielínicas de gran diámetro se consigue un bloqueo si sólo la fibra expuesta tiene la longitud adecuada11 : para bloquear la conducción a través de una fibra mielínica , la solución de AL debe de interrumpir la transmisión del impulso en 3 nódulos de Ranvier consecutivos
- En la medida en que la distancia internodular aumenta con el diámetro de las fibras mielínicas, la solución de anestésico local debe de difundir una distancia mayor por las fibras más gruesas para bloquear la conducción.
- En términos generales, la concentración de anestésico local capaz de interrumpir la transmisión del impulso nervioso por las fibras mielínicas es inversamente proporcional al número de nódulos que están en contacto con la solución 12. Si se aplica este principio al fenómeno de la difusión, la necesidad de que las soluciones de anestésico local difundan a mayor distancia para interrumpir la conducción a través de las fibras nerviosas más gruesas explicaría el período de latencia necesario para bloquear las fibras motoras
- En la práctica clínica , como las raíces raquídeas de los nervios espinales en la proximidad de los manguitos de duramadre y en su trayecto en el espacio subaracnoideo son la principal diana sobre la que los anestésicos locales epidurales actúan a la hora de ejercer las acciones sobre el sistema nervioso periférico, es la longitud de las raíces raquídeas de los nervios espinales la que determina el bloqueo diferencial. En este sentido, debido a que la longitud de las raíces raquídeas de los nervios espinales expuestas a la solución de anestésico local va aumentando desde la región de la columna cervical hacia el sacro , se favorece la aparición de un bloqueo del sistema nervioso simpático y sensitivo , pero no motor , en las zonas lumbar superior torácica . En estos segmentos raquídeos la longitud de las raíces raquídeas de los nervios espinales expuestas al anestésico local es suficiente para interrumpir la conducción a través de las fibras sensitivas y simpáticas , pero no se llega a producir un bloqueo motor . Debido a ello , seproduce un bloqueo diferencial . Asimismo . el bloqueo desaparecerá tanto más rápidamente cuanto más cortas sean las raíces raquídeas de los nervios espinales en contacto con el anestésico local
2.-EL EMPAQUETAMIENTO EN HEBRAS SEPARABLES DE LAS RAMOS POSTERIORES DE LOS NERVIOS ESPINALES EN COMPARACIÓN CON LOS RAMOS ANTERIORES DE LOS NERVIOS ESPINALES 13.
- Aunque los RAMOS POSTERIORES DE LOS NERVIOS ESPINALES de gran longitud son más impermeables a los anestésicos locales, la separación en paquetes crea una superficie de área mucho mayor para la penetración de los anestésicos locales en comparación a los RAMOS ANTERIORES DE LOS ERVIOS ESPINALES pequeños y separados. Este hallazgo anatómico puede explicar la mayor facilidad de bloqueo de los nervios sensitivos vs los motores.
3.-LA COMPARTIMENTACIÓN DEL LÍQUIDO CÉFALORRAQUÍDEO (LCR) DEBIDO A LA PRESENCIA DE MEMBRANAS
- La presencia eestas particiones pueden ayudar a concentrar los anestésicos locales cerca de las raíces nerviosas de los nervios espinales y aumentar el bloqueo intradural , pero también pueden impedir la comunicación del LCR entre las raíces nerviosas de los nervios espinales dorsal y ventral , lo que explica nuevamente la dificultad relativa de lograr el bloqueo motor14
- A diferencia del bloqueo intradural con anestésicos locales intradurales , en el que se observa una disociación muy clara entre los niveles de supresión de la sensibilidad termoalgésica y de la sensibilidad al pinchazo ( habitualmente la abolición de la sensibilidad termoalgésica se extiende a tres o cuatro segmentos más allá de la analgesia al pinchazo ) , en el bloqueo epidural con anestésicos locales epidurales esta disociación es mucho menos clara ( puede aparecer al comienzo de la anestesia pero desaparece cuando el bloqueo alcanza su máxima extensión ). Esta diferencia entre bloqueo intradural y bloqueo epidural podría explicarse por una fijación del anestésico local en la médula espinal más o menos homogénea durante el bloqueo epidural( clásicamente se considera que la disociación de la sensibilidad es debida a una dilución pregresiva del fármaco en el líquido cefalorraquídeo, y que a nivel de la zona superior existe únicamente bloqueo de las fibras más sensitivas más finas ).
Bibliografía
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