ANALGESIA INTRADURAL EN EL DOLOR POSTOPERATORIO

El  bloqueo intradural  es un  procedimiento que permite administrar sustancias en el espacio subaracnoideo espinal 

Este apartado proporciona información sobre el uso del bloqueo intradural en el tratamiento farmacológico del dolor postoperatorio. Su conocimiento es especialmente relevante teniendo en cuenta que diversos factores como el impacto sobre la mortalidad y las complicaciones postoperatorias, la evolución de las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas y los programas de rehabilitación multimodal precoz han modificado  las indicaciones del bloqueo intradural.

La posibilidad de empleo del  bloqueo intradural como  medida terapéutica a adoptar tras la cirugía para el control eficaz del dolor postoperatorio  durante  al menos 24 horas puede ser posible de 2 maneras :

1.-Cateterizando el   espacio subaracnoideo espinal 

• El bloqueo subaracnoideo continuo está indicado en aquellos pacientes con patología concomitante grave. Se puede utilizar tanto en analgesia de breve duración tanto como en analgesia de larga duración.
• Los fármacos administrados son  los  anestésicos locales intradurales y los opioides intradurales (para saber los fármacos que se utilizan y las dosis  recomendadas ver dosis y pautas analgésicas de los fármacos administrados a través del bloqueo intradural en dolor agudo)   Se debe recordar que, en primer lugar se debe restringir los preparados a altas concentraciones (en particular lidocaína 5%) para evitar el síndrome de cauda equina y en segundo lugar, que la velocidad de instauración  sea baja  para  ir  valorando la  respuesta obtenida - El bloqueo excesivo se puede evitar con una titulación cuidadosa de los fármacos  administrados a través del catéter. Con un bloqueo más restringido, existe un riesgo menor de complicaciones cardiovasculares como hipotensión y bradicardia-. 
• Respecto a la duración de la perfusión, debería ser la menor posible, fijando el límite en 96 horas y teniendo en cuenta que tanto la administración de fármacos como la manipulación debe ser bajo condiciones de estricta asepsia  . 
• La elección de esta técnica perineural está condicionada por: 1) el  tipo de procedimiento quirúrgico ( Ejm : son factibles de  realización  en las extremidades inferiores); 2) una serie de factores dependientes del  paciente (ejm:  la  infección de la zona de punción, la presencia  de alteraciones  de  la hemostasia -  en  caso presencia  de  un tratamiento antitrombótico   es necesario   seguir una serie de recomendaciones para la retirada/ reintroducción de los antiagregantes y/o anticoagulantes periprocedimiento   - o la falta de conformidad del paciente ) ; 3) la elección en función de la experiencia del anestesista.
• Como inconvenientes asociados a esta técnica citar los efectos indeseables de las sustancias administradas y la  cefalea postpunción dural  ( este riesgo ha disminuído con la utilización  de nuevas agujas atraumáticas y microcatéteres  ) 
• Las limitaciones de la analgesia subaracnoidea continua están en relación  a la morbilidad potencial del déficit neurológico , ya sea por infección  , por daño directo medular del catéter , por daño vascular medular  con riesgo de isquemia medular o de hematoma  o bien por neurotoxicidad ocasionada por los productos inyectados en el espacio subaracnoideo ( adrenalina , glucosa , anestésico local ) . Por ello  el tiempo de permanencia del catéter en el espacio subaracnoideo se limita a 24 h , margen de seguridad en relación a la posible colonización de microorganismos . Ahora bien , existen estudios en los que su empleo durante períodos de  hasta 96 horas no se han asociado a infecciones locales o espinales . Por otra parte , se han mantenido catéteres en esta situación  hasta 7 meses sin complicaciones importantes

2.-Administrando en la inducción anestésica opioides de larga duración: esta opción ha sido eficaz para el tratamiento del dolor postoperatorio  tras  cirugía  abdominal  alta ,  torácica, traumatológica  y  máxilofacial. En  estos  casos se  eligen los opiodes  menos liposolubles – la morfina  es la referencia - por tener una duración de acción mayor al permanecer más tiempo en el líquido cefalorraquídeo

Como ventajas asociadas a usar la técnica del bloqueo intradural  en el  tratamiento del dolor postoperatorio citar : 1) La facilidad realización (técnica más fácil que la del técnica del bloqueo epidural ); 2) Mínimas  dosis de las sustancias empleadas . 3) Posee un inicio deacción más rápido. 4) Reducción de  costes  en la  analgesia postoperatoria  Si  empleamos  catéter intradural :   permite la  administración de las  sustancias  analgésicas  de manera lenta  y  gradual ( ejm: de anestésicos locales intradurales )  ,  evitando  así  cambios  hemodinámicos  bruscos  y  manteniendo  la  integridad de la  función  respiratoria.