El plexo sacro es el conjunto de anastomosis que se establecen entre el tronco lumbosacro (constituído por la fusión de la rama anterior del nervio raquídeo lumbar L5 con una rama anastomótica que le envía el nervio raquídeo lumbar L4 ) y los ramos anteriores de los nervios raquídeos sacros S1-S4. De entre las ramas colaterales y terminales del plexo sacro es reseñable el nervio ciático y el nervio pudendo:
Figura 1. Constitución del plexo sacro ( modificado de 1 ) . El plexo sacro es un plexo formado por la anastomosis entre eltronco lumbosacro (constituído por la fusión de la rama anterior del nervio raquídeo lumbar L5 con una rama anastomótica que le envía el nervio raquídeo lumbar L4) y los ramos anteriores de los nervios raquídeos sacros S1-S4.Se divide en ramos anteriores, que originan la porción medial del nervio ciático (L4-S3), que finaliza en el nervio tibial ( L4-S2) , y ramos posteriores que forman la porción lateral del nervio ciático cuya rama final es el nervio peroneo (L4-S2) . Otros nervios dependientes de este plexo son el nervio glúteo superior (L4-S1), el nervio glúteo inferior (L5-S2), el nervio cutáneo femoral posterior y el nervio pudendo tal y como se detalla en el apartado denominado ramas colaterales y terminales del plexo sacro
* Importante : Algunos autores consideran dividen a su vez al plexo sacro en dos partes:1) plexo sacro propiamente dicho,: constituido por la anastomosis entre los ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares L4.L5 y los nervios raquídeos sacros S1 y S2 .Comprende los nervios que van al miembro inferior y cinturón pélvico.; 2) el plexo pudendo: constituido por las anastomosis entre los ramos anteriores de los nervios raquídeos sacros S2-S4 . Comprende a los nervios destinados al periné, a los órganos genitales externos y a vísceras pélvicas, asociándose al sistema nervioso autónomo (simpático) a través del plexo hipogástrico .
Este plexo nervioso es responsable de la inervación de las extremidades inferiores y zona perineal y está en íntima relación con el PLEXO LUMBAR
1.-La inervación de las extremidades inferiores .
Figura 2. Distribución de la inervación del plexo sacro en la extremidad inferior. Este plexo provee sensibilidad y fuerza motora en la distribución de sus ramas terminales Ssí , el plexo sacro proporciona inervación sensitiva y motora a la cara posterior del muslo, y gran parte de la extremidad inferior por debajo de la rodilla y pies. Cuando se combina el BLOQUEO DEL PLEXO SACRO con el BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR se provee anestesia de toda la extremidad inferior.
2.-La inervación de la pelvis y periné. La inervación de la pared pélvica está dada por nervios derivados del plexo sacro destinados a los músculos de la pared lateral de la pelvis y los músculos del suelo de la pelvis . En este sentido, de los agujeros sacros anteriores emergen los ramos ventrales de los nervios espinales sacros que confluyen y estructuran el plexo sacro . Este plexo está destinado principalmente a la inervación de miembro inferior y perineo, dejando algunos ramos para la inervación de los músculos de la pared lateral de la pelvis y los músculos del suelo de la pelvis . Por otra parte, de las anastomosis de los los ramos anteriores de los nervios raquídeos sacros S4 y S5 y los nervios raquídeos coccígeos. surge el plexo coccígeo . Este plexo se sitúa en la superficie pélvica del músculo coccígeo, e inerva a este músculo, que forma parte del músculo elevador del ano, y a la articulación sacrococcígea. Los nervios anococcígeos que se originan de este plexo atraviesan el músculo coccígeo y el ligamento anococcígeo, e inervan una pequeña área de piel entre el vértice del cóccix y el ano.
Figura 3. Distribución de la inervación sensitiva en la zona perineal
El plexo sacro es la diana sobre la que se puede realizar el BLOQUEO DEL PLEXO SACRO
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El plexo sacro es uno de los plexos nerviosos que surgen de los nervios espinales En este apartado se detalla el origen del PLEXO SACRO . En este sentido es interesante reseñar que se denomina plexo sacro al conjunto de anastomosis entre los ramos anteriores del nervio raquídeo lumbar L5 y los nervios raquídeos sacros S1-S4 y el tronco lumbosacro (L4-L5) . Se divide en ramos anteriores, que originan la porción medial del nervio ciático (L4-S3), que finaliza en el nervio tibial (L4-S2), y ramos posteriores que forman la porción lateral del ciático cuya rama final es el nervio peroneo común (L4-S2). Otros nervios dependientes de este plexo son el nervio glúteo superior (L4-S1) , nervio glúteo inferior(L5-S2), nervio cutáneo femoral posterior y nervio pudendo. Figura 1 . Constitución del plexo sacro : El plexo sacro es un plexo formado por la anastomosis entre los ramos anteriores del nervio raquídeo lumbar L5 y los nervios raquídeos sacros S1-S4 y el tronco lumbosacro (L4-L5) . Se divide en ramos anteriores, que originan la porción medial del nervio ciático (L4-S3), que finaliza en el nervio tibial (L4-S2), y ramos posteriores que forman la porción lateral del ciático cuya rama final es el nervio peroneo común (L4-S2). Otros nervios dependientes de este plexo son el nervio glúteo superior (L4-S1) , nervio glúteo inferior(L5-S2), nervio cutáneo femoral posterior y nervio pudendo.
El PLEXO SACRO es una estructura nerviosa localizada en la parte posterolateral de la pelvis menor, entre el músculo piriforme y la fascia de la pelvis , de forma triangular , cuyo tamaño es aproximadamente de 10,6 cm y su anchura en la base es de aproximadamente 10,9 cm . Figura 1 y 2 . Relaciones del plexo sacro El plexo sacro se extiende desde la articulación sacroilíaca por arriba, hasta la escotadura isquiática mayor por abajo. Este plexo se halla directamente aplicado a la cara anterior del músculo piriforme. Está recubierto por la fascia de la pelvis , que lo separa de los vasos iliacos internos y de las viseras intrapélvicas. Esta estructura nerviosa presenta la forma de un triángulo cuya base corresponde a los agujeros sacros anteriores y cuyo vértice corresponde a la parte anteroinferior de la escotadura isquiática mayor. Atrás : con músculo piriforme Delante : con fascia de la pelvis Dentro : con recto y nervios esplácnicos sacros simpáticos Fuera : escotadura isquiática mayor Es importante conocer las relaciones del plexo sacro con estructuras vasculares que pueden ser el origen de complicaciones a la hora de realizar un BLOQUEO DEL PLEXO SACRO : La arteria glútea superior se desliza entre el tronco lumbosacro y S1, antes de salir de la pelvis por la escotadura isquiática mayor, por encima del músculo piriformes. La arteria glútea inferior cruza por delante de S1 y S2 antes de deslizarse entre S2 y S3 para salir de la pelvis por la escotadura isquiática mayor, por debajo del músculo piriformes. La arteria pudenda interna, es más anterior y lateral; cruza el origen del nervio isquiático antes de salir de la pelvis por la escotadura isquiática mayor, por debajo del músculo piriformes y por detrás del nervio pudendo. Las arterias sacras laterales ascienden por delante del plexo. El tronco simpático sacro esta situado medial al plexo sacro y envía ramos comunicantes a las raíces del plexo. Los ramos del plexo sacro se comunican con: Con el plexo lumbar por el ramo que entrega el cuarto nervio lumbar al tronco lumbosacro. Con el plexo pudendo por medio de los ramos que unen el tercer nervio sacro al cuarto. Con el tronco simpático por medio de ramos comunicantes que se extienden desde los ramos de origen del plexo hasta los ganglios simpáticos sacros. Con el plexo hipogástrico superior
El PLEXO SACRO es una estructura nerviosa que emite numerosas colaterales y una sola rama terminal, que es el nervio ciático. Este plexo nervioso posee ramos anteriores, como el que origina la porción medial del nervio ciático (L4-S3), que finaliza en el nervio tibial (L4-S2), y ramos posteriores como el que origina la porción lateral del nervio ciático cuya rama final es el nervio peroneo común (L4-S2). Figura 1. Ramas colaterales y terminales del plexo sacro A continuación se enumeran las diferentes ramas que surgen desde el plexo sacro Figura 2. Ramas colaterales y terminales del plexo sacro 1.-Ramas colaterales del plexo sacro : Las ramas colaterales del plexo sacro, en número de diez, se dividen en ramas anteriores o intrapélvicas y ramas posteriores o extrapélvicas. I.-Ramas colaterales anteriores : Se distribuyen por los órganos contenidos en la pelvis o por el perineo. Varias de estas ramas constituyen el denominado PLEXO PUDENDO Figura 3. Ramas colaterales anteriores del plexo sacro Nervio del músculo cuadrado femoral y del gemelo inferior Nervio del músculo obturador interno y del gemelo superior Nervios esplácnicos pélvicos : Se unen a plexo autonómico pélvico, para inervar órganos urogenitales y parte inferior de intestino grueso. Son fibras parasimpáticas. Nervio cutáneo femoral posterior ( su parte medial ) Nervio rectal inferior , también llamado nervio anal o hemorroidal inferior Nervios del músculo elevador del ano y músculos coccígeos Nervio pudendo: tiene 2 ramas : 1) la superior : se subdivide en a) una rama cutánea y b) una rama músculo-uretral ; 2) la inferior : se subdivide en a ) una rama de los cuerpos cavernosos ; b) una rama del glande Rama perineal de S4 : El nervio perineal es el más pequeño y el más largo nervio de las dos ramas terminales del nervio pudendo y provee inervación al perineo. Se sitúa y corre justo por debajo de la arteria pudenda interna y acompaña en su recorrido a la arteria perineal. II.-Ramas colaterales posteriores . Son las ramas extrapélvicas Figura 4. Ramas colaterales posteriores del plexo sacro Nervio glúteo superior Nervio glúteo inferior Nervio del músculo piramidal Nervio cutáneo femoral posterior ( su parte lateral) Nervio cutáneo perforante 2.-Rama terminal del plexo sacro : el nervio ciático Tabla 1. Ramas colaterales y terminales del plexo sacro Ramos del plexo sacro Segmento medular Inervación motora Inervación sensitiva Ramos articulares Músculos inervados Respuesta a la neuroestimulación RAMOS COLATERALES ANTERIORES Nervio del músculo cuadrado femoral y del gemelo inferior L4,L5,S1 Músculo cuadrado femoral y músculo gemelo inferior No No Nervio del músculo obturador interno y del gemelo superior L5,S1,S2 Músculo obturador interno Músculo gemelo superior Nalgas con rotación lateral de cadera No No Nervios esplácnicos pélvicos No No No ( inerva vísceras pélvicas a través del plexo hipogástrico ) No Nervio cutáneo femoral posterior ( parte medial) ( de él derivan nervios cluneales inferiores y ramos perineales ) S1-S3 No No 1.-Ramo cluneal inferior tegumentos de la parte inferior de la nalga 2.-Ramos perineales: piel del periné. 3.- Ramos femorales y poplíteos: tegumentos de la cara posterior del muslo y la fosa poplítea. El ramo terminal se pierde en la piel de la porción posterosuperior de la pierna. No Nervio rectal inferior , también llamado nervio anal o hemorroidal inferior S3, S4 (esfínter externo del ano) Canal anal 1/3 caudal del recto Zona perineal Inervaci´pon sensitiva de la piel de la circunferencia anal. Tercio caudal del recto y posterior de la vulva No Nervios del músculo elevador del ano y músculos coccígeos S3, S4 Músculo elevador del ano No No Nervio pudendo Nervio perineal S2,S3,S4 Rama profunda / muscular : Músculo perineal transverso superficial y profundo, bulboespinoso, isquiocavernoso , esfínter uretral, porción anterior de esfínter anal externo y áreas variables del musculo elevador del ano Ramas superficiales : Esfínter externo e inervación variable del músculo elevador del ano Periné, vagina y labios , ½ anterior de esfínter anal, uretra, cuello de la vejiga, escroto posterior No Nervio dorsal del clítoris/ pene Músculos involucrados en la erección Masa glútea Clítoris / pene No Rama perineal S4 S4 No No RAMOS COLATERALES POSTERIORES Nervio glúteo superior L4-S1 Glúteo medio, Glúteo menor, Músculo tensor de la fascia lata Nalgas con rotación lateral de cadera No No Nervio glúteo inferior L5-S2 Glúteo Mayor No No Nervio del músculo piramidal S1-S2 Músculo piramidal No No Nervio cutáneo femoral posterior ( parte lateral) ( de él derivan nervios cluneales inferiores y ramos perineales ) S1-S3 No No 1.-Ramo cluneal inferior tegumentos de la parte inferior de la nalga 2.-Ramos perineales: piel del periné. 3.- Ramos femorales y poplíteos: tegumentos de la cara posterior del muslo y la fosa poplítea. El ramo terminal se pierde en la piel de la porción posterosuperior de la pierna. No Nervio cutáneo perforante S2, S3 No No Piel inferomedial del glúteo mayor CIÁTICO - NERVIO TIBIAL O NERVIO POPLÍTEO INTERNO L4-S3 Bíceps femoral, semitendinoso, aductor Mayor, poplíteo, gastrocnemio, sóleo, flexores del pie Extensión de la rodilla, flexión plantar y de los dedos del pie Zona medial y lateral del talón, planta del pie Rodilla y tobillo CIÁTICO - NERVIO PERONEO COMÚN O NERVIO POPLÍTEO EXTERNO L4-S3 Bíceps femoral , peroneos, extensores del pie y dedos Flexión rodilla , inversión pie, dorsiflexión del pie y tobillo Cara anterior de pierna distal y dorso del pie, 1º dedo Rodilla y tobillo