A la hora evaluar el dolor perineal o realizar técnicas intervencionistas en la región genital, anal o perineal es interesante conocer aspectos anatómicos del periné
Este apartado proporciona información sobre la anatomía regional del periné es decir, el espacio comprendida entre el ano y los órganos genitales, en la raíz de los miembros inferiores, y que está conformado por estructuras óseas, musculares y ligamentosas que cierran hacia la cavidad pélvica .
Figura 1 . Periné . El periné es una región anatómica situada por debajo del diafragma pélvico compuesto por estructuras óseas, musculares y ligamentosas . Contiene los genitales externos y las aberturas al exterior de los aparatos genitourinario y digestivo . Su límite posterior: son los ligamentos sacrotuberosos y el cóccix. Tiene forma de rombo, donde: 1) La sínfisis del pubis es el vértice anterior; 2) El ano es el vértice posterior.; 3) Las tuberosidades isquiáticas son los vértices laterales. La superficie romboidal está dividida en 2 triángulos trazando una línea transversal que pasa por el centro de las tuberosidades isquiáticas : I.-El triángulo urogenital o anterior (que es diferente según el sexo) : contiene las raíces de los genitales externos y, en las mujeres, los orificios de la uretra y la vagina. ; es el perineo anterior o periné urogenital ; y II.-El triángulo anal o posterior (que es común para ambos sexos) : está atravesado por la parte anal del recto, es el perineo posterior o periné anal. Función : Contener y sostener las partes finales de los aparatos digestivo, urinario y reproductor .
Cabe reseñar :
1.- El periné se sitúa en un plano inferior al debajo del diafragma pélvico entre las extremidades inferiores
2.- Una línea imaginaria que pasa por el centro de las tuberosidades isquiáticas pdivide el periné en 2 regiones triangulares : 1) El triángulo anterior está definido por el músculo isquiocavernoso, bulbocavernoso y transverso perineal. Contiene las raíces de los genitales externos y los orificios de la uretra y la vagina . 2) El triángulo posterior se delimita por el músculo transverso perineal, esfínter anal y el ligamento sacrotuberoso. Contiene el orificio anal
Figura 2 . Periné. De forma esquemática en la zona perineal se distinguen dos triángulos: anterior y posterior. El triángulo anterior está definido por el músculo isquiocavernoso en su lado lateral, el bulbocavernoso en su lado medial y transverso perineal en su base. El triángulo posterior se delimita por transverso perineal en la base, esfínter del ano medialmente y ligamento sacrotuberoso lateralmente.
Para el estudio y evaluación clínica del DOLOR PERINEAL es útil conocer la anatomía de superficie de la pelvis y periné
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A la hora evaluar el DOLOR PERINEAL o realizar TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LA REGIÓN GENITAL, ANAL Y PERINEAL es interesante conocer aspectos generales del PERINÉ
Los músculos del periné son músculos localizados en el periné Estos músculos se disponen en tres planos: 1.- El plano profundo, constituido por los músculos del suelo de la pelvis : el músculo elevador del ano y el músculo coccígeo 2.-El plano medio , constituido por: 1) El musculo transverso profundo del perineo, que asegura la posición de los órganos de la pelvis y funciona como mecanismo de cierre de la uretra. 2) El músculo esfínter de la uretra: tiene como función el cierre de la uretra. Estos músculos confluyen en el centro del perineo y se encuentran en el triángulo anterior del rombo perineal. 3.-El plano superficial , Se encuentran en el área triangular anterior del periné el músculo superficial transverso del perineo, el músculo bulboesponjoso y el músculo isquicavernoso. Además, también está presente el esfínter externo del ano cuya función es el cierre del ano, está situado en el triángulo posterior , y que está unido por detrás al cóccix por el rafe ano-coccígeo (por detrás) y al nudo tendinoso del perineo (por delante). – El músculo superficial transverso del perineo se origina en la rama de hueso isquión, insertándose en el centro tendinoso y tiene como función asegurar la posición de los órganos de la pelvis y como mecanismos de cierre de la uretra. – El músculo bulboesponjoso, que se origina del núcleo fibroso central del perineo y rodea los lados de la porción profunda (bulbo) del pene y a la vagina, ayuda a expulsar la orina o las secreciones genitales y conserva la erección del pene en el hombre retardando el retorno sanguíneo de este órgano, y produce una contracción limitada en la vagina. – Los músculos isquiocavernosos se extienden hacia adelante desde la rama isquiopúbica para rodear al pene en el hombre, y cubrir la raíz de los cuerpos cavernosos del clítoris en la mujer. Su función es semejante a la del músculo bulboesponjoso Tabla 1. Músculos esfinterianos y erectores Músculo Origen Inserción Inervación Función Notas Esfínter externo del ano Rodeal el ano ( discurre por detrás del cuerpo perineal hasta el ligamento anococcígeo ) Nervio pudendo (S2-S4 ) Cierra el eno Esfínter externo de la uretra Rodea la uretra ( división del músculo transverso del periné ) Cierra la uretra Bulboesponjoso Discurre por delante del cuerpo perineal hasta el clítoris ( mujeres ) o refe del pene ( varones ) Mujeres : comprime las glándulas vestibulares mayores Varones : contribuye a la erección Isquiocavernoso Ramas del isquion Pilares del clítoris o del pene Mantiene la erección mediante la expulsión de sangre hacia los cuerpos cavernosos del clítoris o del pene Figura 2 : Músculos esfinterianos y erectores Cabe reseñar : 1.-Los músculos y las aponeurosis del periné femenino tienen la misma disposición general que el perineo masculino. Las principales diferencias se deben a la separación del aparato genital (vagina) del urinario (uretra) al momento de traspasar la región perineal anterior (diafragma urogenital) 2.-La mayoría de los músculos esqueléticos contenidos en el periné y el suelo de la pelvis, incluido el esfínter anal externo y el esfínter uretral externo, están inervados por los nervios raquídeos sacros S2 a S4 . Estos músculos son susceptibles de realización de diferentes TÉCNICAS SOBRE MÚSCULOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL PERINÉ como son las INFILTRACIONES MUSCULARES REALIZADAS EN EL PERINÉ PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN GENITAL, ANAL Y PERINEAL
El PERINÉ tiene una doble inervación : I.- Una inervación somática - derivada de : a) el PLEXO LUMBAR ( el periné está inervado por delante por : 1) las ramas cutáneas de los nervios abdominogenitales - son el nervio ilioinguinal y el nervio iliohipogástrico - . Estas ramas pasan por la sínfisis del pubis al monte de Venus y labios ( pene y escroto en el hombro ) y se anastomosan con las ramas del nervio pudendo ; 2.- el ramo genital del nervio genitofemoral . Inerva la parte anterolatral del escroto y b) el PLEXO SACRO ( de este plexo sale el nervio pudendo , rama responsable de gran parte de la inervación somática motora y sensorial del periné . Otras ramas a reseñar son los nervios cluneales inferiores - nacen de los nervios glúteos inferiores y los nervios cutáneo femorales posteriores ) 1.- Nervio ilioinguinal y nervio iliohipogástrico . Estos nervios son la diana sobre los que se realiza el BLOQUEO DE LOS NERVIOS ILIOINGUINAL E ILIOHIPOGÁSTRICO Figura 1 .-Territorio de inervación del nervio iliohipogástrico y del nervio iloinguinal ( imagen modificada de 1) . El nervio abdominogenital mayor, o iliohipogástrico es un nervio mixto responsable de : 1) la inervación sensitiva de la piel de la región glútea postero lateral, y del hipogastrio ; 2) La inervación motora del músculo oblicuo interno del abdomen y músculo transverso del abdomen . El nervio abdominogenital menor o nervio ilioinguinal es un nervio mixto responsable de : 1) la inervación sensitiva del pubis, la piel sobre el monte de Venus y parte superomedial del muslo escroto y labios mayores; 2) La inervación motora del músculo oblicuo interno del abdomen y músculo transverso del abdomen 2.- Nervio genitofemoral . Este nervio es la diana sobre la que se realiza el bloqueo del nervio genitocrural Figura 2 .-Territorio de inervación del nervio genitofemoral ( imagen modificada de 2) . La rama genital (principalmente del ramo anterior del nervio raquídeo lumbar L1) atraviesa el conducto inguinal y termina en el músculo cremáster. Recoge la sensibilidad de la piel del escroto en el hombre, o de los labios mayores en la mujer, y de la piel del muslo medial adyacente. La rama femoral (principalmente del ramo anterior del nervio raquídeo lumbar L2) pasa por detrás del ligamento inguinal lateral, recogiendo la sensibilidad de la piel de la parte superior del muslo, sobre el triángulo femoral. 3.- Nervio pudendo. Es un nervio motor y sensitivo, nace del plexo sacro (S2-S4). Este nervio es la diana sobre la que se realiza el BLOQUEO DEL NERVIO PUDENDO Figura 3. Nervio pudendo . El nervio pudendo es un nervio mixto ( sensitivo y motor ) que nace en el plexo sacro , más específicamente de las divisiones anteriores de los nervios raquídeos sacros S2, S3 y S4 . También es considerado como ramo terminal del plexo pudendo . Recorrido del nervio pudendo : Sale de la pelvis por la escotadura isquiática mayor, por debajo del músculo piriforme, medial a los vasos pudendos internos que lo acompañan y lateral a la arteria glútea inferior y al nervio rectal inferior . Posteriormente penetra de nuevo en la pelvis después de haber contorneado la cara posterior de la espina isquiática, por la escotadura isquiática menor con sus vasos satélites y el nervio rectal inferior, por arriba del músculo obturador interno . Ramos terminales del nervio pudendo : a) Ramo inferior - N. Escrotales posteriores, superficial para la piel del escroto y la cara inferior del pene. - N. Labiales posteriores, para los labios mayores. - N. Musculares, para los músculos transversos, isquiocavernoso y bulboesponjoso. - N. Bulbouretral, son filetes nerviosos para el bulbo, la mucosa uretral y el glande. b) Ramo superior -N. Dorsal del pene o del clítoris. El nervio pudendo consta de fibras sensitivas, motoras y autonómicas y está destinado a inervar los músculos y la piel del periné y genitales externos , así como la parte terminal del tubo digestivo y urinario . También es responsable del componente autónomo responsable de la erección y la necesidad de orinar Figura 4. Distribución de la inervación del nervio pudendo . El nervio pudendo inerva todas las estructuras sensitivas de los genitales en ambos sexos (pene, clítoris, músculo bulboesponjoso e isquiocavernoso, y áreas del escroto, labios, perineo y ano), siendo el responsable de transmitir prácticamente todas las sensaciones placenteras responsables del orgasmo en ambos sexos. Adicionalmente, al tratarse de un nervio mixto (sensitivo y motor), sus impulsos son los responsables de las contracciones musculares de los músculos isquicavernoso y bulboesponjoso que acompañan al orgasmo en las mujeres y provocan la eyaculación en los varones. 4.- Nervios cluneales inferiores . Son nervios que nacen de los nervios glúteos inferiores y los nervios cutáneo femorales posteriores ) . Estos nervios son la diana sobre los que se realiza el bloqueo de los nervios cluneales inferiores Figura 5. Origen y trayecto de los nervios cluneales inferiores . Los nervios cluneales inferiores nacen de los nervios glúteos inferiores y los nervios cutáneos femorales posteriores - son ramas del PLEXO SACRO . Los primeros, después de haber penetrado en la cara profunda del glúteo mayor o contorneado su borde inferior, se distribuyen en la piel de la región glútea. En el caso de los nervios cutáneos femorales posteriores indicar que de ellos sale el ramo perineal que se dirige al pliegue entre el muslo y el periné: en su trayecto hacia el escroto va despidiendo filetes sensitivos, entre ellos, para la región glútea inferior. 5.-Los nervios cutáneo femorales posteriores El nervio cutáneo femoral posterior es un nervio que nace en el plexo sacro , más específicamente de las divisiones dorsales de los primeros dos nervios raquídeos sacros (S1-S2), y de las divisiones ventrales de los nervios raquídeos sacros segundo y tercero (S2-S3) . Estos nervios son la diana sobre los que se realiza el Bloqueo del nervio cutáneo femoral posterior Figura 6. Distribución de la inervación del cutáneo femoral posterior . El cutáneo femoral posterior provee la información sensitiva de la piel de la cara posterior del muslo y pierna, así como del perineo. Más específicamente, este nervio a lo largo de su recorrido entrega diversos ramos: a) Un ramo clunelal inferior, que rodea el borde inferior del músculo glúteo mayor y se ramifica en los tegumentos de la parte inferior de la nalga.; b) Un ramo perineal, que sigue el surco genitofemoral y termina en la piel del periné.c) Ramos femorales y poplíteos, ramos que atraviesan la fascia y se distribuyen por los tegumentos de la cara posterior del muslo y la fosa poplítea. El ramo terminal se pierde en la piel de la porción posterosuperior de la pierna. Recordad : Existen diferencias en la inervación de los genitales externos entre hombres y mujeres : I) En hombres : El tercio anterior de la piel del escroto está inervado por 1) el nervio ilioinguinal ( nervio mixto que nace del ramo anterior del nervios raquídeos lumbares L1 ) y 2) el ramo genital del Nervio genitofemoral ( nervio mixto - aunque predominantemente sensitivo - que nace de los ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1 y L2 e inerva la región genital y la porción interna y superior del muslo ) . Los 2/ 3 posteriores están inervados por ramos escrotales del nervio pudendo ( S3 ) ; II) En mujeres : La cara anterior de la vulva ( monte del pubis , labos anteriores ) está inervada por nervios procedentes del plexo lumbar : 1) los nervios labiales anteriores , que derivan del nervio ilioinguinal , y 2) el ramo genital del nervio genitofemoral ( nervio mixto - aunque predominantemente sensitivo - que nace de los ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1 y L2 e inerva la región genital y la porción interna y superior del muslo ) . La cara posterior de la vulva está inervada por nervios que proceden del plexo sacro : 1) el ramo perineal del nervio nervios cutáneo femorales posteriores, lateralmente, y 2) el nervio pudendo, centralmente . Este último es el nervio principal del periné. Los nervios labiales posteriores (ramos terminales superficiales del nervio perineal) inervan los labios; ramos profundos y musculares del nervio perineal inervan el orificio vaginal y los músculos superficiales del periné, y el nervio dorsal del clítoris inerva los músculos profundos del periné y recoge la sensibilidad del clítoris. Cúal es la inervación cutánea segmentaria radicular de la zona perineal Figura 7. Inervación cutánea segmentaria radicular de la zona perineal ( modificado de 3 ) . La inevación cutánea del periné en hombres y mujeres proviene de los nervios raquídeos sacros S3 a S5, a excepción de las regiones anteriores, que tienden a ser inervadas por el nervios raquídeos lumbares L1 por los nervios asociados con la pared abdominal Los dermatomas de los nervios raquídeos L2 a S2 están predominantemente en la extremidad inferior. Figura 8. Distribución de la inervación sensitiva en la zona perineal II.- inervación del sistema nervioso autónomo con dos sistemas de inervación : 1.- Simpática, por el nervio pudendo y el plexo hipogástrico inferior La inervación simpática proviene de los niveles lumbares de vía los nervios esplácnicos lumbares La uretra de la porción intermedia y de la porción prostática proviene de la inervación autónoma ( eferente ) vía el plexo nerviosos prostático , el cual surge del plexo hipogástrico inferior En el hombre : 1)En el escroto , la inervación simpática del músculo liso dartos y de las glándulas sudoríparas colabora en la termorregulación de los testículos ; 2) En el pene , la inervación simpática ( y la sensitiva ) se vehicula principalmente a través del nervio dorsal del pene- rama del nervio pudendo, pero las arterias helicinas que producen la erección están inervadas por nervios cavernosos, prolongaciones del plexo nervioso prostático ( esto último es componente parasimpático ) 2.- Parasimpática : por los nervios esplácnicos pelvianos o sacros y el plexo hipogástrico inferior La inervación parasimpática desde los niveles de la médula espinal S2 a S4 controla la erección genital tanto en mujeres como en hombres ) : los nervios esplácnicos pelvianos o sacros En la mujer el bulbo del vestíbulo y los cuerpos eréctiles del clítoris reciben fibras parasimpáticas a través de nervios cavernosos del plexo uterovaginal. La estimulación parasimpática produce un aumento de la secreción vaginal, la erección del clítoris y la ingurgitación del tejido eréctil en los bulbos del vestíbulo Recordar : La eyaculación se produce por: • Cierre del esfínter interno de la uretra al nivel del cuello de la vejiga urinaria, una respuesta simpática (nervios L1-L2). • Contracción del músculo uretral, una respuesta parasimpática (nervios S2-S4). • Contracción de los músculos bulboesponjosos, por los nervios pudendos (S2- S4 ) Tras la eyaculación, el pene regresa gradualmente a un estado de flaccidez (remisión), debido a la estimulación simpática que causa la constricción de la musculatura lisa de las arterias helicinas. Los músculos bulboesponjoso e isquiocavernoso se relajan, lo que permite que se drene más sangre de los espacios cavernosos hacia la vena dorsal profunda
En la vascularización de la PERINÉ se debe distinguir la vascularización arterial , la vascularización venosa y la vascularización linfática