ANATOMÍA RELACIONADA CON LA CADERA

A la hora de realizar TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES  es interesante  conocer  aspectos  aspectos  generales  de  la CADERA  

La  cadera es la articulación donde se une el hueso del muslo ( fémur) con los huesos  de la  pared pélvica Figura  1. Huesos de la cadera . Como elementos óseos de la cadera  destacan: 1) La cabeza del fémur  (la  esfera): Forma unas dos terceras partes de una esfera. Excepto en la fosita de la cabeza del fémur (fosita para el ligamento de la cabeza del fémur), toda ella está recubierta de cartílago articular, que es más grueso en las áreas sometidas a carga de peso .La epífisis de la cabeza femoral se encuentra totalmente en el interior de la cápsula articular. La parte ósea gruesa del ilion (que sostiene el peso) suele encontrarse directamente superior a la cabeza del fémur, para lograr una transferencia eficaz del peso a este último;  2)  y  El  acetábulo   (la cavidad  en forma de copa) :  Es un hueco hemisférico situado en la cara lateral del hueso coxal en la que se articula la cabeza del fémur. Está formado por la fusión de tres partes óseas a)  El isquion constituye las 2/5 partes de esta estructura, y forma el límite inferior y lateral; b)  El ilion representa el límite superior, y proporciona algo menos de 2/5 partes  y  c)   El resto está formado por el  pubis en la línea media. Su  borde  - el borde  acetabular - , fuerte y prominente, consta de una parte articular semilunar recubierta de cartílago articular que se conoce con el nombre de cara semilunar del acetábulo . El borde acetabular y la cara semilunar forman aproximadamente tres cuartas partes de un círculo; el segmento inferior que falta para completar el círculo es la incisura acetabular.

La  cadera está envuelta por una resistente cápsula articular formada por una laxa membrana fibrosa externa y una membrana sinovial interna . Esta estructura es la primera en asegurar el contacto entre las superficies articulares, e impedir que los huesos se desplacen más de lo necesario para su función. Rodea toda la articulación, desde un hueso hasta el otro, dejando un espacio cerrado en su interior La cápsula articular  que consta de a)  una membrana fibrosa externa y b) una membrana sinovial interna que reviste todas las superficies internas de la cavidad articular que no están recubiertas de cartílago articular a) La membrana fibrosa de la cápsula  : Límites : Proximalmente, la membrana fibrosa se inserta en el acetábulo  justo en la periferia del anillo al cual se une el rodete acetabular, y en el ligamento transverso del acetábulo Distalmente, la membrana fibrosa se inserta en el  cuello femoral , aunque sólo anteriormente, a lo largo de la línea intertrocantérica y la raíz del trocánter mayor  Posteriormente, la membrana fibrosa cruza el cuello femoral proximalmente a la cresta intertrocantérea, pero no se inserta en ella. La mayor parte de las fibras de la membrana fibrosa de la cápsula siguen un trayecto espiral desde el hueso coxal hasta la línea intertrocantérea del fémur, pero algunas fibras profundas se enrollan alrededor del cuello femoral y forman la zona orbicular Los engrosamientos de esta membrana forman los ligamentos de la cadera , que discurren en espiral desde los huesos de la pelvis  hasta el  fémur b) La  membrana sinovial de la cápsula Reviste todas las superficies que rodean la cavidad articular (el espacio que contiene líquido sinovial) y no están recubiertas por cartílago articular  En este  caso,  como en la  cadera la membrana fibrosa se inserta en el  fémur   a distancia del cartílago articular que recubre la cabeza del fémur, la membrana sinovial de la articulación coxal se refleja proximalmente a lo largo del cuello del fémur  para terminar en el borde de la  cabeza del fémur . La membrana sinovial que recubre el cuello del fémur forma una serie de pliegues longitudinales denominados retináculos . Estos pliegues sinoviales contienen arterias retinaculares subsinoviales (principalmente ramas de la arteria circunfleja femoral medial, y algunas de la lateral) que irrigan la cabeza y el cuello del fémur  La cápsula  envuelve  la  cavidad articular La cavidad articular es un espacio cerrado en el que se alberga la cabeza del fémur  en la cavidad denominada  acetábulo  En  su  interior  se  aloja  el  líquido sinovial:  El líquido sinovial es un  fluido claro y viscoso que se encuentra dentro de toda cápsula articular. Tiene la función de reducir la fricción entre los cartílagos de las articulaciones para lubricarlas y acolcharlas durante el movimiento. Dependiendo de las características del líquido articular, y mediante la valoración de características macroscópicas, análisis bioquímico y cultivos del líquido sinovial, es posible llegar al diagnóstico etiológico del derrame articular1  Figura  1. Características del líquido sinovial  (  Sacado de 2 )     

Las bolsas serosas de la cadera o bursas de la cadera son sacos lleno de fluido forrados por una membrana sinovial con una capa capilar interior de fluido viscoso (similar a la clara de un huevo). Estas bolsas proporcionan un cojín entre los huesos, tendones y/o músculos alrededor de  la  cadera  Las bursas son cavidades virtuales recubiertas por células sinoviales vascularizadas. Tienen una extensión, una posición y una prevalencia muy variables en la población general1, 2, y se encuentran en zonas de roce o apoyo, principalmente entre 2 tendones o entre un tendón y una superficie ósea. Su función principal es evitar fricciones. En el organismo hay 2 tipos de bursas: superficiales y profundas. Se ha postulado que existe cierta similitud en el líquido de las bursas profundas y de las articulaciones diartrodiales, ya que ambas son ricas en ácido hialurónico.    En la   cadera   existen  diversas  bursas   o  bolsas serosas.  De  entre ellas  destacar :  Figura   1.  Bursas de la cadera    Por  delante : Bolsa sinovial  del  músculo iliopsoas ( músculo formado por la unión del músculo psoas mayor , el  músculo psoas menor y el músculo ilíaco )    La  bursa del psoas ilíaco es una de las bolsas serosas  de  la  cadera   localizada localizada en la zona inguinocrural  entre  el trocánter menor  del  fémur   y la inserción del  músculo iliopsoas (músculo formado por la unión del músculo psoas mayor , el  músculo psoas menor y el músculo ilíaco )  . Esta bursa es la más grande del cuerpo y puede extenderse, proximalmente en la fosa ilíaca y distalmente al trocánter menor del  fémur . En el 15% de individuos normales, se comunica con la articulación de la cadera entre los ligamentos iliofemoral y pubofemoral. En pacientes con patología de la cadera, hay una frecuencia 30-40% de comunicación entre las dos estructuras. Relaciones: 1) Por delante: con el músculo psoasiliaco (la  bursa iliopsoas descansa entre la unión musculotendinosa y el borde acetabular )  ,  2) Por detrás : con la eminencia iliopectínea y una porción adelgazada de la cápsula articular coxofemoral, 3) Por fuera :  el ligamento iliofemoral y  4) Por dentro :  el ligamento cotiloideo, proximalmente el ligamento de Poupart y distalmente el ligamento pubofemoral   .   El nervio femoral cruza profundamente entre la porción carnosa y tendinosa del músculo psoasiliaco, la arteria femoral en su vaina decursa sobre el músculo psoas magna y la vena lo hace entre éste y el pectíneo. Función :  Ayuda a reducir el rozamiento y fricción de los huesos y de los tejidos blandos que se relacionen con la cápsula de la articulación cadera. Bursa del  músculo glúteo menor    Lateralmente :   De las cuatro bolsas que, generalmente, existen alrededor del trocánter mayor del fémur, tres son constantes: dos mayores y una menor. La menor se sitúa entre el  trocánter mayor del fémur y el  músculo glúteo menor; La segunda, entre el músculo glúteo medio y el  trocánter mayor del fémur y, por último, la más grande e importante, se localiza entre el  músculo glúteo mayor y el tendón del músculo glúteo medio. Esta última bolsa tiene forma de almendra y mide alrededor de 5 cm de longitud por 3 de ancho. Su función es la de permitir el deslizamiento de la porción anterior  del tendón del  músculo glúteo mayor y del  músculo tensor de la fascia lata , cuando pasan sobre el trocánter mayor del fémur, para continuarse con el ligamento iliotibial. Por consiguiente, cualquier proceso inflamatorio de esta bolsa dará como resultado la clínica de una  bursitis trocantérea. La bursa trocantérea, que en la mayoría de las veces supone un espacio virtual, se encuentra limitada superficialmente por la banda iliotibial y en profundidad por los músculos y tendones del   músculo glúteo medio y músculo glúteo menor La bursa trocantérea generalmente contiene líquido sinovial, aunque puede contener también material hemorrágico o grasa. Cuando existe un cuadro de bursitis trocantérea severa, el espacio se encuentra distendido, con líquido y fácilmente localizable, aunque esto ocurre en escasas ocasiones.  Posteriormente : (  estas  bolsas,  más  que  bursas de la cadera deben considerarse  dentro de las  bolsas glúteas   Bolsa  del  músculo obturador interno Bolsa  del  músculo  cuadrado femoral    La vascularización de las diferentes bursas de la región pertrocantérea depende de las ramas de la arteria y la vena glútea inferior y su inervación del nervio glúteo inferior  ( que procede de las raíces nerviosas L5 a S2 ) , lo que explicaría el dolor radicular que puede apreciarse en algunos casos Por lo general, no comunican con la articulación y son asiento de importante y frecuente patología de la cadera. ( Ejm :  Trocanteritis o bursitis trocantérea , bursitis del psoas ilíaco o iliopectínea ) Estas bolsas  son  la  diana  sobre las  que se  realizan  técnicas intervencionistas en las  extremidades inferiores   como  la  infiltración de la bursa del trocánter  

  Los  músculos  de la cadera    son los  músculos  que  participan en la  movilidad  de  esta articulación y  están adaptados a los cambios y a los diferentes movimientos que en ésta se realizan .   Estos  músculos  se  pueden localizar  anterior  o posteriormente  a la  cadera  :  1.-Músculos anteriores de la cadera:  Músculo psoas mayor, Músculo psoas menor   ,  Músculo ilíaco Figura 1 . Músculos anteriores de la cadera  *   Es interesante   conocer   distribución muscular de la  zona inguinal  y localización de  los  nervios  en  esta zona   Figura  2.  Músculos  en  raíz del miembro  inferior  y relación  con  nervios de la zona   Figura 3 .Musculatura en zona inguinal        2.  Músculos posteriores de la  cadera o músculos  de la región  glútea Figura 2. Músculos   posteriores de la cadera  : Capa superficial  y profunda    Figura  3 . Visión lateral de los músculos de la cadera       Recordar  :  El iliopsoas es el más potente flexor de la cadera.  Aparte de su función como aductor, el músculo aductor mayor también actúa como flexor (parte anterior o aponeurótica) y como extensor (parte posterior o isquiotibial). Algunos músculos participan tanto en la flexión como en la aducción (pectíneo y grácil, así como los tres músculos «aductores»). Aparte de actuar como abductores, las porciones anteriores de los glúteos medio y menor también son rotadoras mediales.  El glúteo mayor es el principal extensor desde la posición flexionada hasta la erguida (bipedestación); a partir de este punto la extensión se consigue principalmente por la acción de los isquiotibiales. El glúteo mayor también es un rotador lateral.   Estos  músculos  son susceptibles  de    aplicación de  TÉCNICAS SOBRE MÚSCULOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES

Los ligamentos de la cadera  son   estructuras  anatómicas  pertenecientes  a la cadera que , junto  a los  músculos periarticulares (rotadores mediales y laterales del muslo),  refuerzan  la  cápsula articular de la cadera  .  Su  función  es asegurar la estabilidad de la cadera Figura 1. Ligamentos de la cadera (imagen modificada de 1). Los ligamentos de la cadera son estructuras formadas por engrosamientos de la cápsula articular de la  cadera . .Todos estos ligamentos son intrínsecos, es decir, son engrosamientos de la cápsula articular de la  cadera . Se  encuentran 4 ligamentos de refuerzo intrínsecos, los 3 primeros se establecen entre el  hueso coxal y el  fémur y el último se encuentra perpendicular a los demás:   Anterior y superiormente  : El  ligamento iliofemoral, Ligamento en forma de Y, que se inserta en la espina ilíaca anterior inferior y el borde del acetábulo proximalmente, y en la línea intertrocantérea distalmente. Este ligamento, del cual se dice que es el más resistente del cuerpo, evita la hiperextensión de la articulación coxal durante la bipedestación porque «enrosca» la cabeza del fémur en el acetábulo mediante el mecanismo antes descrito. Anterior e inferiormente  : El  ligamento pubofemoral Se origina en la cresta obturadora del pubis y discurre en dirección lateral e inferior para fusionarse con la membrana fibrosa de la cápsula articular . Este ligamento se mezcla con la parte medial del ligamento iliofemoral y se tensa durante la extensión y la abducción de la articulación coxal. El ligamento pubofemoral evita la sobreabdución de la articulación coxal. Posteriormente : El ligamento isquiofemoral Se origina en la porción isquiática del borde del acetábulo Es el más débil de los tres. Sus fibras espirales siguen un trayecto superolateral en dirección hacia el cuello del fémur, medialmente a la base del trocánter mayor.  El ligamento anular Es un ligamento cuyas fibras se encuentran prácticamente perpendiculares a las de los anteriores ligamentos. Son fibras circunferenciales que abrazan el cuello del fémur, e impiden que la cabeza salga del acetábulo. Tiene forma de anillo (no va de un hueso a otro).       Además ,  en la articulación de la  cadera hay otros  2   ligamentos  que  han  de   tenerse en cuenta : 1) El ligamento de la cabeza del fémur. Este último no es un medio de unión, ni tiene efecto mecánico, sino que es un elemento porta vasos. Este ligamento va desde la fosita de la cabeza del fémur a la fosa acetabular. Es básicamente un pliegue sinovial que contiene un vaso sanguíneo que irriga la cabeza del fémur  -es una rama acetabular de la arteria obturatriz.  Tiene poca resistencia y su relevancia en la estabilización de la articulación coxal es escasa.  Su extremo ancho se inserta en los márgenes de la incisura acetabular y en el ligamento transverso del acetábulo, y su extremo estrecho lo hace en la fosita de la cabeza del fémur. Una almohadilla de tejido adiposo rellena la parte de la fosa acetabular que no está ocupada por el ligamento de la cabeza del fémur . Tanto el ligamento como la almohadilla de tejido adiposo están recubiertos por la membrana sinovial. La naturaleza maleable de la almohadilla de tejido adiposo permite que ésta cambie de forma para acomodarse a las variaciones de congruencia entre la cabeza del fémur y el acetábulo, y a los cambios de posición del ligamento de la cabeza del fémur durante los movimientos de la articulación. Una protrusión sinovial situada más allá del margen libre de la cápsula articular, sobre la cara posterior del cuello del fémur, forma una bolsa para el tendón del obturador externo 2) Ligamento tranverso del acetábulo ( continuación del rodete acetabular que forma un puente sobre la escotadura)    Figura 2   Ligamento de la cabeza del fémur  y transverso del  acetábulo    Saber ;   Los movimientos de extensión enrollan los ligamentos y fibras espirales y los tensan más, con lo cual la cápsula se constriñe y tira fuertemente de la cabeza del fémur hacia el interior del acetábulo (v Los ligamentos y músculos periarticulares (rotadores mediales y laterales del muslo) desempeñan un papel crucial en el mantenimiento de la integridad estructural de la articulación    

La articulación de la  cadera está irrigada por una  serie  de  arterias :  Las arterias circunflejas femorales medial y lateral, que normalmente son ramas de la arteria femoral profunda, pero en ocasiones proceden de la arteria femoral.  La arteria para la cabeza del fémur, una rama de la arteria obturatriz que atraviesa el ligamento de la cabeza del fémur. El principal aporte sanguíneo de la  cadera procede de las arterias retinaculares, que son ramas de las arterias circunflejas femorales. Las arterias retinaculares que proceden de la arteria circunfleja femoral medial son más abundantes y aportan más sangre para la cabeza y el cuello del fémur porque pueden pasar por debajo del borde posterior de la cápsula articular, que carece de inserciones. Las arterias retinaculares que proceden de la arteria circunfleja femoral lateral deben atravesar el grueso ligamento iliofemoral y son más pequeñas y menos numerosas   Figura  1:  . Irrigación de la cabeza y el cuello del fémur. La cabeza y el cuello del fémur están irrigados por ramas de las arterias circunflejas femorales medial y lateral, ramas de la arteria femoral profunda y la arteria de la cabeza del fémur (una rama de la arteria obturatriz). En el adulto, la arteria circunfleja femoral medial constituye el principal aporte de sangre a la cabeza del fémur y la parte adyacente (proximal) del cuello femoral.     ​

La inervación de la cadera proviene de ramas del plexo lumbar  y del plexo sacro. Más específicamente esta inervada por ramas  articulares que se originan en diversos nervios:  1) El  nervio femoral  - directamente y a través de ramos articulares de los ramos musculares para el músculo pectíneo - son ramas  que  dependen del nervio cutáneo anterior medial -  y el  músculo recto femoral -  son ramas  que dependen  del del nervio recto femoral -     rama  del  nervio del músculo cuadríceps femoral-  :  inerva la cara anterior y lateral de la cápsula de la cadera;  *Las ramas articulares de la cadera que vienen del nervio femoral  descienden profundo al músculo psoas mayor y  a su tendón, y a nivel del ligamento inguinal pueden verse hasta 14 ramas articulares que viajan entre la espina anteroespinal inferior (EII)   y  eminencia iliopectínea (EIP) - esta eminencia marca el punto de unión del ilion  y el pubis . * Tanto las ramas articulares del nervio femoral como del nervio obturador accesorio- ver más  abajo -  comparten referencias anatómicas comunes enl o profundo en el tendón del músculo psoas mayor entre la espina anteroespinal inferior (EII)     y  eminencia iliopectínea (EIP)   Ello es la  base  que  justifica la  realización  del  bloqueo  PENG  como  bloqueo más selectivo y  exclusivamente sensitivo de la  cadera 2) El nervio obturador  :  las ramas articulares inerva las caras anterior y medial de la cápsula de la cadera  3) El nervio obturador  accesorio   :  Es un nervio  que  aparece en  un 10- 30% de los casos. Derivado de los ramos anteriores  de los  nervios raquídeos lumbares L3 y L4 . Sigue  el mismo trayecto que el  nervio obturador , pero cruza el ramo superior del pubis, dando ramas a la cadera y al músculo pectíneo.   Inerva la cara inferomedial de la cápsula de la  cadera; 4) El nervio ciático  : Contribuye a la  inervación  de la  cara posterior de la cadera  5) Otras ramas del plexo sacro   (ramas articulares del nervio del músculo cuadrado femoral,  ramas del  nervio glúteo superior  y  ramas del nervio glúteo inferior ) :   Contribuyen  a la  inervación  de la  cara posterior de la cadera.  Asimismo, hemos de considerar que la inervación cutánea de la cara lateral del muslo depende del  nervio cutáneo femoral lateral  con contribución variable proximal del nervio subcostal  1  Figura   1. Inervación  de la  cadera . Proviene de ramas del plexo lumbar  y del plexo sacro. Más específicamente esta inervada por ramas  articulares que  en diversos  nervios : 1) El  nervio femoral  :   las ramas articulares del nervio femoral alcanzan el plano entre el músculo iliopsoas  (constituido por 2 músculos :  el músculo psoas mayor y el músculo ilíaco   )  y el ligamento iliofemoral (plano iliopsoas) e inervan las caras anterior y lateral de la cápsula de la cadera. 2)  El   nervio obturador : las ramas articulares inervan las caras anterior y medial de la cápsula de la cadera.   3) El nervio obturador  accesorio   :  Contribuye a la inervación de la cadera en el 10-30% de los pacientes e inerva la cara inferomedial de la cápsula de la cadera.;  4) El nervio ciático  : Contribuye a la  inervación  de la  cara posterior de la cadera y 5 ) Otras  ramas del plexo sacro   (rama  articular  del nervio del músculo cuadrado femoral, ramas del  nervio glúteo superior  y  ramas del nervio glúteo inferior ) :   Contribuyen  a la  inervación  de la   la  cara posterior de la cadera . Asimismo, hemos de considerar que la inervación cutánea de la cara lateral del muslo depende del  nervio cutáneo femoral lateral  con contribución variable proximal del nervio subcostal    Como en otras articulaciones se cumple la ley de Hilton, según la cual  "los nervios que inervan los músculos que se extienden directamente a través de una articulación dada y actúan sobre ella también inervan la propia articulación " . Así ,  los ramos articulares proceden de ramos intramusculares que a su vez proceden de ramos musculares y directamente de nervios dotados de nombre. .  Si se conoce la inervación de los músculos y su relación con las articulaciones se puede llegar a deducir la inervación de numerosas articulaciones. Entre las posibles deducciones respecto a la cadera y  sus relaciones  con los  músculos de la cadera   reseñar:  Los músculos flexores inervados por el nervio femoral pasan anteriormente a la cadera: la cara anterior de la  cadera está inervada por el nervio femoral  (directamente y a través de ramos articulares de los ramos musculares para el músculo pectíneo - son  ramas  que  dependen del nervio cutáneo anterior medial -  y el  músculo recto femoral -  son  ramas  que dependen  del del nervio recto femoral -     rama  del  nervio del músculo cuadríceps femoral-   -. Los músculos rotadores laterales pasan inferior y posteriormente a la cadera : La cara inferior de la cadera está inervada por el nervio obturador  (directamente y a través de ramos articulares del ramo muscular para el obturador externo) La cara posterior de la cadera está inervada por    ramas del nervio del músculo cuadrado femoral - Los músculos aductores inervados por  ramas  del  nervio glúteo superior pasan superiormente a la cadera   :  La  cara superior de la cadera está inervada por   ramas  del  nervio glúteo superior-   Figura 2. Relaciones de la articulación coxofemoral y los músculos que producen los movimientos de la articulación  (modificado de 2 )     A) Sección sagital de la articulación coxal que muestra los músculos, vasos y nervios relacionados con ella. Se ha asignado a los músculos un código de color que indica sus funciones. Aplicando la ley de Hilton, se puede deducir la inervación de la articulación coxal conociendo qué músculos atraviesan y actúan directamente sobre la articulación y su inervación.         B) Posiciones relativas de los músculos que producen movimientos de la articulación coxal, y dirección de estos.  Zonas circulares = Las zonas representan la posición de origen de los grupos funcionales en  relación con el centro de la cabeza del fémur ( punto de rotación ) .  Desde estes posiciones se aplica la tracción sobre el fémur ( trocánteres o cuerpo del fémur ). Flechas coloreadas = Las flechas muestran la dirección de la rotación de la cabeza del fémur provocada por la actividad de los grupos funcionales Por otra  parte la inervación sensitiva  de la piel depende: a) lateralmente:   del  nervio cutáneo femoral lateral y de la rama cutánea lateral del  nervio subcostal. b)  anteriormente :  del  nervio ilioinguinal y del nervio iliohipogástrico ; c)  posteriormente: de los  nervios cluneales superiores  ( extremos terminales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares L1, L2,L3 )  , de los  nervios cluneales medios (  extremos terminales de las ramas posteriores de los nervios raquídeos sacros S1, S2 y S3 )  y  de los nervios cluneales inferiores   (nacen de los nervios glúteos inferiores   y  los  nervios cutáneos femorales posteriores  -son ramas del   plexo sacro - )  Figura 3. Inervación cutánea de la piel  de la cadera(  La cadera es susceptible de realización de diversas infiltraciones articulares  (como el bloqueo de la cadera y la anestesia local infiltrativa periarticular o  técnica  LIA ) , de  bloqueos nerviosos perimedulares ,  de diversos  bloqueos nerviosos periféricos en  extremidades inferiores    (como el bloqueo del plexo lumbosacro , el  bloqueo del nervio femoral  ,  el  bloqueo del nervio ciático ,   el  bloqueo de las ramas articulares del  nervio femoral -ABFN  BLOCK -  y  el bloqueo del grupo de nervios pericapsulares (PENG)   .  También es suceptible  de  realización  de  bloqueos fasciales  como  es el bloqueo de la fascia ilíaca   con el fin  de aliviar  el  dolor de cadera  Recordar :En  saco  de  realizar un procedimiento qurúrgico sobre  esta  articulación  debemos contemplar un   bloqueo del plexo lumbosacro incluyendo los ramos proximales.  Asimismo , hemos de considerar que la inervación cutánea de la cara lateral del muslo depende del  nervio cutáneo femoral lateral  con contribución variable proximal del nervio subcostal por lo  que  hay   que añadir otro bloqueo paravertebral a este nivel.   POr ello  , el número de punciones y las altas dosis de anestésico hacen poco viable la cirugía de la cadera bajo anestesia regional periférica. y sean los  bloqueos nerviosos perimedulares  la  opción