La ANATOMÍA RELACIONADA CON LA PARED ABDOMINAL es fundamental para evaluar el DOLOR ABDOMINAL o realizar TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN EL ABDOMEN ( como pueden ser los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EL ABDOMEN o las diferentes POSIBILIDADES DE INFILTRACIÓN DE LA PARED ABDOMINAL ) . Asimismo, sirve para comprender otros tipos de dolor como el DOLOR LUMBAR y el DOLOR PÉLVICO
En este apartado se proporciona información sobre la anatomía regional de la PARED ABDOMINAL que incluye la huesos de la pared abdominal y los músculos de la pared abdominal . Asimismo , describe la configuración de la anatomía de superficie de la pared abdominal. con la finalidad de favorecer la realización de CLASIFICACIÓN DE LAS TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN FUNCIÓN DE LA TOPOGRAFÍA
Figura 1. Pared abdominal. La pared abdominal es una estructura anatómica continua cuyos límites son: 1) a nivel superior : el apéndice xifoides del esternón y los rebordes de las costillas,2 ) a nivel posterior : la columna vertebral lumbar ; y 3) a nivel inferior : la parte superior de los huesos pélvicos. A efectos descriptivos se suele distinguir entre pared anterolateral del abdomen y pared posterior del abdomen. Esta estructura es fundamental para : 1) la protección de las vísceras intraperitoneales ubicadas en la cavidad abdominal y la correcta actividad del aparato digestivo, 2) el adecuado funcionamiento mecánico del aparato locomotor y el respiratorio .
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A la hora de evaluar el DOLOR ABDOMINAL o realizar TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN EL ABDOMEN ( como pueden ser los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EL ABDOMEN o las diferentes POSIBILIDADES DE INFILTRACIÓN DE LA PARED ABDOMINAL ) es interesante conocer aspectos generales de la PARED ABDOMINAL
La parte ósea de la pared abdominal la componen : 1) la columna lumbar ; 2) la parte superior de los huesos pélvicos ; 3) los huesos de la pared torácica inferior como los costillas 11º y 12ª , los rebordes costales y la apófisis xifoides del esternón Figura 1.-Huesos del abdomen No obstante , la pared abdominal está constituída fundamentalmente por los músculos de la pared abdominal
Aunque no es habitual considerar la existencia de articulaciones en la pared abdominal, si consideramos que la parte ósea de la pared abdominal la componen : 1) la columna lumbar ; 2) la parte superior de los huesos pélvicos ; 3) los huesos de la pared torácica inferior como los costillas 11º y 12ª , los rebordes costales y la apófisis xifoides del esternón , existen diferentes articulaciones en las que están involucrados diferentes huesos de la pared abdominal : 1.-articulaciones entre vértebras lumbares ; 2.-articulaciones en las que están involucradas las costillas 11ª y 12ª ; 3.- la articulación xifoesternal Figura 1.-Huesos del abdomen
Los músculos de pared abdominal son músculos localizados en la pared abdominal responsables de la protección de las vísceras intraperitoneales y de la correcta actividad del aparato digestivo. También tienen un papel fundamental en el adecuado funcionamiento mecánico del aparato locomotor y el respiratorio. Estos músculos se pueden clasificar según sea su localización en I.-MÚSCULOS DE LA PARED ABDOMINAL ANTEROLATERAL y II.-MÚSCULOS DE LA PARED ABDOMINAL POSTERIOR . y, en la parte inferior, por el músculo cuadrado lumbar . El músculo músculo psoas mayor lo cierra por la cara medial Figura 1 . Músculos de la pared abdominal . En la pared abdominal se localizan : I.-MÚSCULOS DE LA PARED ABDOMINAL ANTEROLATERAL y II.- MÚSCULOS DE LA PARED ABDOMINAL POSTERIOR . En el grupo muscular de la pared anterolateral del abdomen se encuentran cinco músculos: 1) Tres músculos planos cuyas fibras nacen en la parte posterolateral, pasan hacia delante y se convierten en una aponeurosis hacia la linea media: los músculos oblicuos externos del abdomen ,los músculos oblicuos internos del abdomen y los músculos transversos del abdomen ; 2) Dos músculos verticales, cerca a la linea media, envueltos en una vaina tendinosa formada por las aponeurosis de los músculos planos: músculo recto abdominal y el músculo piramidal (pared abdominal). En la pared posterior del abdomen se identifican 2 planos musculares separados por el nivel de la columna lumbar :1) Un plano posterior a la columna lumbar y 2) Un plano anterior a la columna lumbar. El plano posterior corresponden a estructura musculares que de diversas regiones que convergen hacia la columna lumbar a través de una estructura aponeurótica común: la aponeurosis ( fascia ) toracolumbar . Estos músculos de superficial a profundo son: 1) el músculo dorsal ancho ; 2) el músculo serrato posterior inferior ; 3) los músculos propios de la espalda. En el plano anterior los principales músculos, pares, son: 1) El músculo psoas mayor, que discurre inferolateralmente. 2) El músculo ilíaco, que se extiende a lo largo de la cara lateral de la porción inferior del músculo psoas mayor. 3) El músculo cuadrado lumbar, que se sitúa adyacente a los procesos transversos de las vértebras lumbares y lateral a la porción superior del psoas mayor. 4) el El músculo psoas menor,: músculo largo, delgado , localizado por delante del músculo psoas mayor. Es interente reseñar que el diafragma proporciona soporte muscular en la parte superior de la pared posterior del abdomen Las funciones de los músculos de la pared abdominal son : Protección . La musculatura de ambos lados de la pared abdominal trabaja sinérgicamente con sus aponeurosis, conteniendo y protegiendo las vísceras abdominales. También mantiene la correcta posición antigravitatoria y favorece los movimientos del tronco Acciones corporales. Este sistema músculo-aponeurótico participa en varias funciones : a) Flexión, extensión y rotación del tronco. En asociación con el diafragma, dorsal ancho, trapecio, iliopsoas y cuadrado lumbar, combina los movimientos de las partes superior e inferior del cuerpo. b) Incremento de la presión abdominal por medio de la contracción muscular: - Micción. - Defecación. - Tos. - Valsalva. - Parto. c) Estabilización de la pelvis. Junto con el psoas y el cuadrado lumbar, el recto estabiliza la pelvis durante la actividad de caminar, correr o saltar. Respiración Junto con el diafragma, los músculos de la pared abdominal trabajan como una unidad funcional en la respiración. La contracción muscular abdominal empuja las vísceras hacia arriba y participa en la espiración, tanto en reposo como en espiración forzada. El componente más esencial es el músculo transverso, que actúa como antagonista del diafragma. Mientras que el diafragma se contrae en la inspiración, los músculos de la pared abdominal se relajan, y viceversa. De esta manera, el diafragma y la musculatura de la pared trabajan de forma antagónica durante la respiración, excepto en la tos u otras actividades que requieren una elevación de la presión abdominal, en los que trabajan sinérgicamente. De hecho, la contracción voluntaria de la pared abdominal bloquea la respiración. Funciones específicas Los músculos oblicuo externo e interno son tensores de la pared abdominal y depresores costales: su gran contribución es la protección de las vísceras abdominales y la ayuda en la fl exión y rotación del tronco. El músculo transverso es también tensor de la pared y depresor costal. Participa en la espiración. El músculo recto es tensor y actúa de fl exor del tronco. Contribuye a la estabilización de la pelvis al caminar, protege las vísceras abdominales y participa activamente en la espiración forzada. El músculo piramidal en un tensor de la línea alba. El cuadrado lumbar fl exiona la columna en el mismo lado. El psoas mayor flexiona y gira el muslo lateralmente, e inclina la columna lateralmente. El diafragma es el músculo respirador principal. Se aplana durante la contracción para aumentar las dimensiones del tórax.En la región inguinal, el arco mioaponeurótico del transverso y oblicuo interno protege la pared posterior del canal inguinal. Estos músculos son susceptibles de realización de diferentes TÉCNICAS SOBRE MÚSCULOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN como son los BLOQUEOS FASCIALES EN LA PARED ABDOMINAL y la INFILTRACIÓN DE PUNTOS TRIGGER EN LA PARED ABDOMINAL
La fascia es una expansión membranosa, en forma de lámina, formada por tejido conectivo fibroso y resistente, de color blanquecino, que sirve de envoltura a otras estructuras como los músculos. La mayoría de las veces el término equivale a aponeurosis y los dos se emplean indistintamente. La fascia es como una segunda piel, todo el cuerpo está envuelto por tejido fascial. Los músculos, huesos, tendones, nervios, vasos sanguíneos y las vísceras están envueltos por este tejido y por lo tanto todo el organismo está interconectado sin interrupción por las fascias. Este sistema de fascias tiene una extraordinaria capacidad de deslizamiento y desplazamiento. Así posibilitan todos, incluso los más pequeños movimientos Esta membrana fibrosa de tejido conectivo está presente en todo el cuerpo rodeando músculos, huesos, órganos, nervios y vasos sanguíneos y que, a menudo, se mantiene de forma ininterrumpida como estructura tridimensional entre los tejidos. El tejido conectivo tiene tres componentes: células, fibras (colágeno, elásticas, reticulares) y sustancia fundamental. Esta última compuesta por polisacáridos, especialmente por el ácido hialurónico, que absorbe mucha agua Figura 1 . Fascia muscular . La fascia muscular es una estructura pasiva que transmite tensión mecánica generada por las actividades musculares o fuerzas externas a través del cuerpo. La función de las fascias musculares es reducir la fricción de la fuerza muscular. De esta manera, las fascias proporcionan un envoltorio protector y móvil para los nervios y los vasos sanguíneos mientras pasan a través de su recorrido y entre los músculos. Los tejidos fasciales con frecuencia están inervados por terminaciones nerviosas sensoriales. En base a esto se ha postulado que tiene funciones propioceptivas, nociceptivas e interoceptivas. Las fascias proporcionan un importante soporte para los tejidos y hace las veces de separadora de estructuras. Asimismo, dan soporte e interconectan órganos y estructuras, hacen posible el movimiento de una estructura en relación con otra y permitir el tránsito de vasos y nervios de un área a otra. Las funciones que cumplen las fascias son varias. Según Andrej Pilat, se las puede resumir en sostén y de integración con características propias y adecuadas en las diferentes zonas1. Se pueden mencionar, entre otras, la de formación de compartimientos, de fijación, de protección y de coordinación hemodinámica. Las fascias presentan propiedades dinámicas específicas y pueden ser relativamente elásticas donde es necesario. Contienen pequeños vasos sanguíneos y receptores tisulares y pueden responder a las lesiones como cualquier otro tejido. Existen dos categorías generales de fascias: las superficiales y las profundas. Figura 2. Fascia superficial y profunda Fascia superficial Las fascias superficiales se sitúan justo bajo la dermis de la piel, a la que están fijadas. Están formadas por tejido conjuntivo laxo que suele contener grandes cantidades de grasa. Está formada por láminas horizontales separadas y por finos tabiques oblicuos y perpendiculares, lo que le confiere el aspecto trabecular, en donde se ubica el tejido graso y por el cual transcurren los vasos linfáticos, venosos, arteriales y nervios periféricos El espesor de las fascias superficiales (tejido subcutáneo) varía de manera considerable, tanto de una a otra área del cuerpo - son más densas en las extremidades y más laxas en la cabeza, nuca, tórax y abdomen, y más fina en la región del periné- como entre los distintos individuos. La fascia superficial tiene la propiedad de fusionarse formando láminas de diferentes espesoes, muchas de ellas reciben un nombre propio como la fascia de Scarpa en el miembro inferior. Es esta característica por la cual en los miembros inferiores constituyen ambos compartimientos safenos Figura 3. Ecografía, corte transversal del compartimiento safeno2.Láminas fasciales superficiales uniéndose y formando la fascia safena. vsi. (vena safena interna) Las fascias superficiales permiten el movimiento de la piel sobre áreas más profundas del cuerpo, actúan como medio de conducción de los vasos y nervios que parten de la piel o llegan a ella, y sirven como reserva de energía en forma de grasa. Fascia profunda Se ubica por debajo de la fascia superficial y se encuentra íntimamente unida a ella a través de conexiones fibrosas. Las fascias profundas suelen constar de tejido conjuntivo denso y organizado. En base a la densidad del tejido del colágeno, la fascia se puede dividir según su función en el tejido de unión, de revestimiento, de transmisión, de sostén y soporte, de protección, de amortiguación, hemodinámico, de defensa, de comunicación y de intercambio y bioquímico Esta fascia está formada por varias membranas siendo la aponeurosis la más externa del grupo La capa externa de una fascia profunda se inserta en la superficie profunda de una fascia superficial y forma un recubrimiento fibroso sobre la mayoría de las regiones más profundas del cuerpo. Las extensiones hacia el interior de esta capa de la fascia forman tabiques intermusculares que compartimentalizan los distintos grupos de músculos con funciones e inervaciones similares. Otras extensiones rodean músculos aislados y grupos de vasos y nervios, formando una fascia profunda. En la proximidad de algunas articulaciones las fascias se engrosan para formar retináculos. Estos retináculos fasciales mantienen en su lugar los tendones y evitan que se abomben durante los movimiento articulares. Esta fascia soporta, rodea y asegura la estructura y la integridad de los sistemas muscular, visceral, articular, óseo, nervioso y vascular. Figura 4. RMN corte transversal en tercio superior de pierna3 F.S. Fascia superficial: finas trabéculas de tejido conectivo que unen la dermis con la aponeurosis. F.P. 1: Fascia profunda, 1 aponeurosis es la capa superficial de la aponeurosis profunda. F.P.2: Fascia profunda, 2 compartimiento intermuscular Figura 5. Fascia profunda 4 Se puede observar cómo las bandas de tejido conectivo del sistema aponeurótico profundo forman compartimientos intermusculares e intramusculares y rodean tanto a los vasos profundos como a los huesos Aunque la fascia es virtualmente inseparable de todas las estructuras del cuerpo y actúa para crear continuidad y unión entre los tejidos para mejorar la función y el soporte es útil diferenciar en EL MUSLO entre las fascias superficiales y profundas
Para conocer la INERVACIÓN DE LA PARED ABDOMINAL es interesante diferenciar la inervación de la pared anterolateral del abdomen de la inervación de la pared abdominal posterior Figura 1. Pared abdominal. La pared abdominal es una estructura anatómica continua cuyos límites son: 1) a nivel superior : el apéndice xifoides del esternón y los rebordes de las costillas,2 ) a nivel posterior : la columna vertebral lumbar ; y 3) a nivel inferior: la parte superior de los huesos de la pared pélvica. A efectos descriptivos se suele distinguir entre pared anterolateral del abdomen y pared posterior del abdomen. Esta estructura es fundamental para : 1) la protección de las vísceras intraperitoneales ubicadas en la cavidad abdominal y la correcta actividad del aparato digestivo, 2) el adecuado funcionamiento mecánico del aparato locomotor y el respiratorio . Este apartado se centra en el conocimiento de dicha inervación . Aspectos a reseñar son : La inervación de la MÚSCULOS DE LA PARED ABDOMINAL ANTEROLATERAL procede de los seis últimos nervios intercostales y de los nervios iliohipogástrico e inguinal . Estos nervios proporcionan tanto inervación motora como sensitiva.. Discurren por el plano neuro-fascial entre el músculo oblicuo interno del abdomen y el músculo transverso del abdomen Figura 1. Inervación de la pared abdominal anterolateral (modificado de 1). Los 6 nervios intercostales discurren bajo el reborde costal e inervan los músculos de la pared abdominal anterolateral y la piel . Estos nervios viajan anteriormente entre los músculos oblicuo interno y el transverso abdominal , ramificándose en la línea media. El 12 º nervio intercostal debería de llamarse nervio subcostal ya que no discurre entre 2 costillas , sino a través de la pared abdominal por debajo de la 12ª costilla , mandando fibras nerviosas que , junto el primer nervio lumbar , formarán los . Figura 2. Inervación de la región inguinal . Las regiones inguinal y crural están inervadas por ramas de los nervio abdominogenital mayor, o iliohipogástrico , el nervio abdominogenital menor o nervio ilioinguinal , el Nervio subcostal ( ramo anterior del nervio intercostal T12 ) y el nervio genitofemoral La inervación de la MÚSCULOS DE LA PARED ABDOMINAL POSTERIOR procede del plexo lumbar : El plexo lumbar inerva el músculo psoas mayor ( a través de ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1 , L2 y L3) , el músculo psoas menor ( a través de ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1 y L2 ) , el músculo ilíaco ( inervado por el nervio femoral - con raíces que provienen de las ramas anteriores de las nervios raquídeos lumbares L2 y L3 - y el músculo cuadrado lumbar ( inervado por el nervio subcostal - rama anterior del nervio raquídeo torácico de T12 - y de las ramas anteriores de las nervios raquídeos lumbares L1, L2 y L3) Figura 3 . Relación del plexo lumbar con los músculos de la pared abdominal posterior ( modificado de 2 ) En caso que se quiera conocer la inervación de la cavidad abdominal ir a INERVACIÓN DE LA CAVIDAD ABDOMINAL
En la vascularización de la PARED ABDOMINAL se debe distinguir la vascularización arterial , la vascularización venosa y la vascularización linfática Figura 1. Vascularización de la pared abdominal ARTERIAS de la PARED ABDOMINAL Superficie : Porción superior de la pared : arteria musculofrénica : rama terminal de la arteria mamaria interna Porción inferior de pa pared : Arteria epigástrica superficial Porción lateral : Arteria ilíaca superficial rama de la arteria femoral Profundo : Porción superior de la pared : Arteria epigástrica superficial rama terminal de la arteria mamaria interna Porción terminal de la pared : Arterias intercostales décima y undécima y arteria subcostal Porción inferior de la pared : 1) Arteria epigástrica inferior : medialmente ; 2) Arteria circunfeja ilíaca profunda : lateralmente ; 3) Ramas de la Arteria ilíaca externa *Recordar : las arterias epigástricas superior e inferior atraviesan la vaina de los rectos Se anastomosan entre ellas. Con las arterias van venas del mismo nombre que se encargan del drenaje venoso VENAS DE LA PARED ABDOMINAL . La piel y el tejido subcutáneo de la pared abdominal drenan superiormente (en último término, al sistema de la vena cava superior) por la vena torácica interna medialmente y lateralmente a través de la vena torácica lateral, e inferiormente (en último término, al sistema de la vena cava inferior) a través de las venas epigástricas superficial e inferior. Las venas cutáneas que rodean el ombligo se anastomosan con pequeñas tributarias de la vena porta hepática. La distribución de los vasos sanguíneos abdominales más profundos refleja la disposición de los músculos: un patrón oblicuo, circunferencial (similar a los vasos intercostales que hay más arriba) en la pared anterolateral del abdomen, y un patrón vertical anteriormente. Los vasos circunferenciales de la pared anterolateral son continuaciones de los vasos intercostales posteriores 7º a 11º, los vasos subcostales y los vasos circunflejos ilíacos profundos. Los vasos verticales incluyen una anastomosis entre los vasos epigástricos superiores e inferiores dentro de la vaina de los rectos. Un conducto anastomótico superficial, la vena toracoepigástrica, y la vía medial más profunda entre las venas epigástricas inferior y superior, permiten la circulación colateral durante el bloqueo de la vena cava inferior o superior DRENAJE LINFÁTICO Los vasos linfáticos abdominales superficiales superiores al plano transumbilical drenan sobre todo a los nódulos linfáticos axilares; los inferiores al plano drenan en los linfáticos inguinales superficiales. Los vasos linfáticos profundos acompañan a las venas profundas de la pared abdominal hasta los nódulos linfáticos ilíacos y los lumbares derechos e izquierdos (de la cava y aórticos).