ANATOMÍA RELACIONADA CON LA PARED ABDOMINAL

A la hora de  evaluar el  DOLOR ABDOMINAL o  realizar TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN EL ABDOMEN  (  como pueden   ser  los    BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EL ABDOMEN   o  las diferentes  POSIBILIDADES DE INFILTRACIÓN DE LA PARED ABDOMINAL   )     es interesante  conocer  aspectos  generales  de la     PARED ABDOMINAL

La parte ósea   de  la   pared abdominal   la   componen :  1)  la columna lumbar ;  2)  la parte superior  de los  huesos pélvicos ;  3)  los huesos de la  pared torácica  inferior  como los    costillas   11º y 12ª  , los  rebordes costales  y la apófisis xifoides  del  esternón Figura 1.-Huesos del abdomen   No obstante ,  la  pared  abdominal  está  constituída fundamentalmente por los músculos  de la  pared  abdominal 

Aunque  no  es  habitual   considerar  la  existencia  de   articulaciones en la   pared abdominal,  si  consideramos que la parte ósea   de  la   pared abdominal   la   componen :  1)  la columna lumbar ;  2)  la parte superior  de los  huesos pélvicos ;  3)  los huesos de la  pared torácica  inferior  como los    costillas   11º y 12ª  , los  rebordes costales  y la apófisis xifoides  del  esternón   ,   existen  diferentes  articulaciones    en las que están involucrados   diferentes  huesos de la pared abdominal  :  1.-articulaciones entre vértebras lumbares ; 2.-articulaciones en las que están involucradas las costillas  11ª y 12ª  ; 3.- la  articulación xifoesternal Figura 1.-Huesos del abdomen  

  Los  músculos  de  pared abdominal   son  músculos localizados  en la    pared abdominal responsables de la protección de las vísceras intraperitoneales y de la correcta actividad del aparato digestivo. También tienen un papel fundamental en el adecuado funcionamiento mecánico del aparato locomotor y el respiratorio.  Estos músculos  se pueden  clasificar  según  sea  su localización   en  I.-MÚSCULOS DE LA PARED ABDOMINAL ANTEROLATERAL   y   II.-MÚSCULOS DE LA PARED ABDOMINAL POSTERIOR  .   y, en la parte inferior, por  el músculo cuadrado lumbar . El músculo músculo psoas mayor lo cierra por la cara medial   Figura  1  . Músculos de la pared abdominal . En la  pared abdominal   se  localizan :     I.-MÚSCULOS DE LA PARED ABDOMINAL ANTEROLATERAL  y II.- MÚSCULOS DE LA PARED ABDOMINAL POSTERIOR  .  En el grupo muscular de la pared anterolateral del abdomen se encuentran cinco músculos:  1) Tres músculos planos cuyas fibras nacen en la parte posterolateral, pasan hacia delante y se convierten en una aponeurosis hacia la linea media:  los músculos oblicuos externos del abdomen ,los  músculos oblicuos internos del abdomen y los músculos transversos del abdomen  ;  2)  Dos músculos verticales, cerca a la linea media, envueltos en una vaina tendinosa formada por las aponeurosis de los músculos planos:   músculo recto abdominal y el   músculo piramidal (pared abdominal).   En la    pared posterior del abdomen se identifican  2 planos musculares separados por el nivel de la  columna lumbar :1)  Un plano  posterior a la  columna lumbar y 2) Un plano anterior a la  columna lumbar.  El plano posterior corresponden a estructura musculares que de diversas regiones que convergen hacia la columna lumbar a través de una estructura aponeurótica común: la aponeurosis (  fascia ) toracolumbar  .  Estos músculos de superficial a profundo son: 1) el   músculo dorsal ancho ; 2) el    músculo serrato posterior inferior ;  3) los  músculos propios de la espalda. En el plano anterior los principales músculos, pares, son: 1)  El músculo psoas mayor, que discurre inferolateralmente. 2)  El músculo ilíaco, que se extiende a lo largo de la cara lateral de la porción inferior del músculo psoas mayor. 3)  El músculo cuadrado lumbar, que se sitúa adyacente a los procesos transversos de las vértebras lumbares y lateral a la porción superior del psoas mayor. 4)  el  El músculo psoas menor,: músculo  largo, delgado ,  localizado por delante  del músculo psoas mayor.   Es interente  reseñar   que el diafragma     proporciona   soporte muscular en la parte superior de la pared posterior del abdomen Las funciones  de  los  músculos  de la pared abdominal son :  Protección . La musculatura de ambos lados de la pared abdominal trabaja sinérgicamente con sus aponeurosis, conteniendo y protegiendo las vísceras abdominales. También mantiene la correcta posición antigravitatoria y favorece los movimientos del tronco Acciones corporales. Este sistema músculo-aponeurótico participa en varias funciones : a) Flexión, extensión y rotación del tronco. En asociación con el diafragma, dorsal ancho, trapecio, iliopsoas y cuadrado lumbar, combina los movimientos de las partes superior e inferior del cuerpo. b) Incremento de la presión abdominal por medio de la contracción muscular: - Micción. - Defecación. - Tos. - Valsalva. - Parto. c) Estabilización de la pelvis. Junto con el psoas y el cuadrado lumbar, el recto estabiliza la pelvis durante la actividad de caminar, correr o saltar. Respiración Junto con el diafragma, los músculos de la pared abdominal trabajan como una unidad funcional en la respiración. La contracción muscular abdominal empuja las vísceras hacia arriba y participa en la espiración, tanto en reposo como en espiración forzada. El componente más esencial es el músculo transverso, que actúa como antagonista del diafragma. Mientras que el diafragma se contrae en la inspiración, los músculos de la pared abdominal se relajan, y viceversa. De esta manera, el diafragma y la musculatura de la pared trabajan de forma antagónica durante la respiración, excepto en la tos u otras actividades que requieren una elevación de la presión abdominal, en los que trabajan sinérgicamente. De hecho, la contracción voluntaria de la pared abdominal bloquea la respiración.  Funciones específicas Los músculos oblicuo externo e interno son tensores de la pared abdominal y depresores costales: su gran contribución es la protección de las vísceras abdominales y la ayuda en la fl exión y rotación del tronco. El músculo transverso es también tensor de la pared y depresor costal. Participa en la espiración. El músculo recto es tensor y actúa de fl exor del tronco. Contribuye a la estabilización de la pelvis al caminar, protege las vísceras abdominales y participa activamente en la espiración forzada. El músculo piramidal en un tensor de la línea alba. El cuadrado lumbar fl exiona la columna en el mismo lado. El psoas mayor flexiona y gira el muslo lateralmente, e inclina la columna lateralmente. El diafragma es el músculo respirador principal. Se aplana durante la contracción para aumentar las dimensiones del tórax.En la región inguinal, el arco mioaponeurótico del transverso y oblicuo interno protege la pared posterior del canal inguinal. Estos músculos  son  susceptibles  de realización  de     diferentes   TÉCNICAS SOBRE MÚSCULOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN como  son  los  BLOQUEOS FASCIALES EN LA PARED ABDOMINAL y  la  INFILTRACIÓN DE PUNTOS TRIGGER EN LA PARED ABDOMINAL

La fascia es una expansión membranosa, en forma de lámina, formada por tejido conectivo fibroso y resistente, de color blanquecino, que sirve de envoltura a otras estructuras como los músculos. La mayoría de las veces el término equivale a aponeurosis y los dos se emplean indistintamente. La fascia es como una segunda piel, todo el cuerpo está envuelto por tejido fascial. Los músculos, huesos, tendones, nervios, vasos sanguíneos y las vísceras están envueltos por este tejido y por lo tanto todo el organismo está interconectado sin interrupción por las fascias. Este sistema de fascias tiene una extraordinaria capacidad de deslizamiento y desplazamiento. Así posibilitan todos, incluso los más pequeños movimientos Esta membrana fibrosa de tejido conectivo está presente en todo el cuerpo rodeando músculos, huesos, órganos, nervios y vasos sanguíneos y que, a menudo, se mantiene de forma ininterrumpida como estructura tridimensional entre los tejidos. El tejido conectivo tiene tres componentes: células, fibras (colágeno, elásticas, reticulares) y sustancia fundamental. Esta última compuesta por polisacáridos, especialmente por el ácido hialurónico, que absorbe mucha agua Figura 1 . Fascia muscular  . La  fascia muscular  es una estructura pasiva que transmite tensión mecánica generada por las actividades musculares o fuerzas externas a través del cuerpo. La función de las fascias musculares es reducir la fricción de la fuerza muscular. De esta manera, las fascias proporcionan un envoltorio protector y móvil para los nervios y los vasos sanguíneos mientras pasan a través de su recorrido y entre los músculos. Los tejidos fasciales con frecuencia están inervados por terminaciones nerviosas sensoriales. En base a esto se ha postulado que tiene funciones propioceptivas, nociceptivas e interoceptivas. Las  fascias  proporcionan un importante soporte para los tejidos y hace las veces de separadora de estructuras. Asimismo,  dan soporte e interconectan órganos y estructuras, hacen posible el movimiento de una estructura en relación con otra y permitir el tránsito de vasos y nervios de un área a otra.    Las funciones que cumplen las fascias  son varias. Según Andrej Pilat, se las puede resumir en sostén y de integración con características propias y adecuadas en las diferentes zonas1. Se pueden mencionar, entre otras, la de formación de compartimientos, de fijación, de protección y de coordinación hemodinámica.   Las fascias presentan propiedades dinámicas específicas y pueden ser relativamente elásticas donde es necesario. Contienen pequeños vasos sanguíneos y receptores tisulares y pueden responder a las lesiones como cualquier otro tejido. Existen dos categorías generales de fascias: las superficiales y las profundas. Figura  2. Fascia superficial y profunda  Fascia superficial Las fascias superficiales se sitúan justo bajo la dermis de la piel, a la que están fijadas. Están formadas por tejido conjuntivo laxo que suele contener grandes cantidades de grasa. Está formada por láminas horizontales separadas y por finos tabiques oblicuos y perpendiculares, lo que le confiere el aspecto trabecular, en donde se ubica el tejido graso y por el cual transcurren los vasos linfáticos, venosos, arteriales y nervios periféricos El espesor de las fascias superficiales (tejido subcutáneo) varía de manera considerable, tanto de una a otra área del cuerpo -   son más densas en las extremidades y más laxas en la cabeza, nuca, tórax y abdomen, y más fina en la región del periné- como entre los distintos individuos.  La fascia superficial tiene la propiedad de fusionarse formando láminas de diferentes espesoes, muchas de ellas reciben un nombre propio como la fascia de Scarpa en el miembro inferior. Es esta característica por la cual en los miembros inferiores constituyen ambos compartimientos safenos Figura 3. Ecografía, corte transversal del compartimiento safeno2.Láminas fasciales superficiales uniéndose y formando la fascia safena. vsi. (vena safena interna)   Las fascias superficiales permiten el movimiento de la piel sobre áreas más profundas del cuerpo, actúan como medio de conducción de los vasos y nervios que parten de la piel o llegan a ella, y sirven como reserva de energía en forma de grasa. Fascia profunda Se ubica por debajo de la fascia superficial y se encuentra íntimamente unida a ella a través de conexiones fibrosas.  Las fascias profundas suelen constar de tejido conjuntivo denso y organizado. En base a la densidad del tejido del colágeno, la fascia se puede dividir según su función en el tejido de unión, de revestimiento, de transmisión,  de sostén y soporte, de protección, de amortiguación, hemodinámico, de defensa, de comunicación y de intercambio y bioquímico  Esta fascia está formada por varias membranas  siendo la aponeurosis la más externa del grupo La capa externa de una fascia profunda se inserta en la superficie profunda de una fascia superficial y forma un recubrimiento fibroso sobre la mayoría de las regiones más profundas del cuerpo. Las extensiones hacia el interior de esta capa de la fascia forman tabiques intermusculares que compartimentalizan los distintos grupos de músculos con funciones e inervaciones similares. Otras extensiones rodean músculos aislados y grupos de vasos y nervios, formando una fascia profunda. En la proximidad de algunas articulaciones las fascias se engrosan para formar retináculos. Estos retináculos fasciales mantienen en su lugar los tendones y evitan que se abomben durante los movimiento articulares.  Esta  fascia  soporta, rodea y asegura la estructura y la integridad de los sistemas muscular, visceral, articular, óseo, nervioso y vascular. Figura  4.  RMN corte transversal en tercio superior de pierna3  F.S. Fascia superficial: finas trabéculas de tejido conectivo que unen la dermis con la aponeurosis. F.P. 1: Fascia profunda, 1 aponeurosis es la capa superficial de la aponeurosis profunda. F.P.2: Fascia profunda, 2 compartimiento intermuscular Figura 5. Fascia profunda 4 Se puede observar cómo las bandas de tejido conectivo del sistema aponeurótico profundo forman compartimientos intermusculares e intramusculares y rodean tanto a los vasos profundos como a los huesos   Aunque  la fascia es virtualmente inseparable de todas las estructuras del cuerpo y actúa para crear continuidad  y unión entre los tejidos para mejorar la función y el soporte  es útil  diferenciar  en EL MUSLO  entre las  fascias superficiales y profundas   

Para  conocer  la INERVACIÓN DE LA   PARED ABDOMINAL  es  interesante  diferenciar  la   inervación de la pared anterolateral del abdomen  de la  inervación de la pared abdominal posterior Figura 1. Pared abdominal.  La pared abdominal  es una estructura anatómica  continua cuyos límites  son: 1)   a nivel superior : el apéndice xifoides  del  esternón  y los rebordes de las   costillas,2 ) a nivel posterior : la columna vertebral lumbar    ;  y  3)   a nivel inferior: la parte superior de los  huesos de la pared pélvica.  A  efectos  descriptivos se suele distinguir   entre  pared anterolateral del abdomen  y   pared posterior del abdomen.  Esta  estructura es  fundamental para : 1) la protección de las vísceras intraperitoneales  ubicadas  en la cavidad  abdominal  y la correcta actividad del aparato digestivo, 2)  el adecuado funcionamiento mecánico del aparato locomotor y el respiratorio .   Este  apartado  se  centra  en  el  conocimiento   de dicha inervación  .  Aspectos  a reseñar son :  La inervación de la MÚSCULOS DE LA PARED ABDOMINAL ANTEROLATERAL procede de los seis últimos  nervios intercostales   y  de los   nervios iliohipogástrico  e inguinal .  Estos nervios proporcionan tanto inervación motora como sensitiva..  Discurren por el plano neuro-fascial entre el músculo oblicuo interno del abdomen y el  músculo transverso del abdomen Figura 1. Inervación de la pared abdominal anterolateral (modificado de 1). Los 6 nervios intercostales   discurren bajo el reborde costal e inervan los  músculos de la pared abdominal anterolateral   y la piel .   Estos nervios  viajan anteriormente entre los músculos oblicuo interno y el transverso abdominal , ramificándose en la línea media.  El   12 º nervio  intercostal debería de llamarse  nervio  subcostal ya que no discurre  entre  2  costillas ,  sino  a través de la pared  abdominal   por  debajo de la  12ª  costilla , mandando  fibras  nerviosas que ,  junto  el   primer  nervio lumbar , formarán los   .   Figura 2. Inervación  de la  región inguinal . Las regiones inguinal y crural están inervadas por ramas de los  nervio abdominogenital mayor, o iliohipogástrico , el nervio abdominogenital menor o nervio  ilioinguinal , el Nervio subcostal (  ramo  anterior del  nervio intercostal T12 )  y el  nervio genitofemoral La inervación de la MÚSCULOS DE LA PARED ABDOMINAL POSTERIOR  procede  del   plexo lumbar   :  El  plexo lumbar  inerva  el  músculo psoas mayor  ( a  través  de  ramos anteriores de los  nervios raquídeos lumbares  L1 , L2 y L3)  ,  el  músculo psoas menor   ( a  través  de  ramos anteriores de los  nervios raquídeos lumbares  L1 y  L2 ) , el   músculo ilíaco  ( inervado   por    el nervio femoral   - con  raíces  que  provienen  de las ramas anteriores de las  nervios raquídeos lumbares L2 y L3 - y el   músculo cuadrado lumbar ( inervado por el nervio subcostal -  rama anterior  del nervio raquídeo torácico  de T12 -  y  de las ramas anteriores de las  nervios raquídeos lumbares L1, L2 y L3)  Figura  3 .  Relación  del plexo lumbar con los   músculos de la pared abdominal posterior ( modificado  de  2 )  En  caso  que se quiera conocer la  inervación  de la  cavidad  abdominal   ir  a  INERVACIÓN DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

En  la  vascularización  de la PARED ABDOMINAL  se  debe  distinguir  la vascularización  arterial  ,  la  vascularización venosa y  la  vascularización linfática  Figura  1.  Vascularización de la pared abdominal ARTERIAS    de la  PARED ABDOMINAL      Superficie  :  Porción superior  de la pared :   arteria musculofrénica :  rama terminal de la arteria mamaria interna  Porción inferior de pa pared :  Arteria epigástrica superficial  Porción lateral :  Arteria ilíaca superficial rama de la arteria femoral  Profundo :  Porción superior de la pared : Arteria epigástrica superficial rama terminal de la arteria mamaria interna  Porción  terminal de la pared :  Arterias intercostales décima y undécima y  arteria subcostal Porción  inferior de la pared :  1)  Arteria  epigástrica inferior  : medialmente ;  2)  Arteria  circunfeja ilíaca profunda  : lateralmente ;  3)  Ramas  de la  Arteria  ilíaca externa     *Recordar : las  arterias epigástricas superior e inferior atraviesan la  vaina  de los rectos  Se anastomosan  entre ellas. Con las arterias  van  venas  del mismo nombre  que  se encargan  del drenaje  venoso   VENAS DE LA PARED ABDOMINAL . La piel y el tejido subcutáneo de la pared abdominal drenan superiormente (en último término, al sistema de la vena cava superior) por la vena torácica interna medialmente y lateralmente a través de la vena torácica lateral, e inferiormente (en último término, al sistema de la vena cava inferior) a través de las venas epigástricas superficial e inferior.   Las venas cutáneas que rodean el ombligo se anastomosan con pequeñas tributarias de la vena porta hepática. La distribución de los vasos sanguíneos abdominales más profundos refleja la disposición de los músculos: un patrón oblicuo, circunferencial (similar a los vasos intercostales que hay más arriba) en la pared anterolateral del abdomen, y un patrón vertical anteriormente.  Los vasos circunferenciales de la pared anterolateral son continuaciones de los vasos intercostales posteriores 7º a 11º, los vasos subcostales y los vasos circunflejos ilíacos profundos.  Los vasos verticales incluyen una anastomosis entre los vasos epigástricos superiores e inferiores dentro de la vaina de los rectos. Un conducto anastomótico superficial, la vena toracoepigástrica, y la vía medial más profunda entre las venas epigástricas inferior y superior, permiten la circulación colateral durante el bloqueo de la vena cava inferior o superior   DRENAJE LINFÁTICO Los vasos linfáticos abdominales superficiales superiores al plano transumbilical drenan sobre todo a los nódulos linfáticos axilares; los inferiores al plano drenan en los linfáticos inguinales superficiales.  Los vasos linfáticos profundos acompañan a las venas profundas de la pared abdominal hasta los nódulos linfáticos ilíacos y los lumbares derechos e izquierdos (de la cava y aórticos).