A la hora de evaluar el dolor torácico o realizar técnicas intervencionistas en el tórax ( como pueden ser los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EL TÓRAX o las diferentes POSIBILIDADES DE INFILTRACIÓN DE LA PARED TORÁCICA ) es interesante conocer aspectos anatómicos de la PARED TORÁCICA .
En este apartado se proporciona información sobre la anatomía regional de la PARED TORÁCICA que incluye el esqueleto torácico , con los músculos de la pared torácica y el tejido conectivo que se les unen , así como por la piel, el tejido subcutáneo,y la grasa que lo cubren . Asimismo , describe la la configuración de la superficie de la pared torácica con la finalidad de favorecer la realización de TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
* Es interesante reseñar que las estructuras que cubren la cara posterior de la pared torácica se consideran pertenecientes al dorso. Asimismo, las glándulas mamarias , a pesar de formar parte del tejido subcutáneo de la pared torácica, se suelen estudiar de forma aislada
* La pared torácica está formada por un esqueleto constituído por atrás por la columna vertebral torácica, adelante por el esternón y a cada lado por las costillas ; la pared es completada por los músculos intercostales que ocupan el espacio entre dos costillas vecinas y además se encargan de proteger estas cavidades.
Figura 1 . Esqueleto torácico : La caja torácica osteocartilaginosa incluye el esternón , 12 pares de costillas y cartílagos costales y 12 vertebras torácicas y discos intervertebrales . Las clavículas y las escápulas forman parte de la cintura escapular. La línea discontinua indica la posición del músculo diafragma , que separa las cavidad torácica y cavidad abdominal
Figura 2 . Músculos de la pared torácica . MÚSCULOS DE LA PARED TORÁCICA ANTEROLATERAL . El músculo pectoral mayor ha sido retirado en el lado izquierdo para exponer el pectoral menor , el subclavio y los músculos intercostales externos . MÚSCULOS DE LA PARED TORÁCICA POSTERIOR. Los músculos iliocostal y longísimo ( 2 de los 3 componentes del músculo erector de la columna ) han sido retirados para exponer los músculos elevadores de las costillas . En los espacios intercostales 8º y 10º , distintas partes de los músculos intercostales externos han sido retiradas para exponer la membrana intercostal interna subyacente, que es continua con los músculos intercostales internos . En el 9º espacio intercostal , el elevador de la costilla ha sido retirado para exponer los vasos y los nervios intercostales.
*Aunque los hombros son claramente parte de los miembros superiores , los músculos toracopaendiculares anterolaterales que cubren la caja torácica y forman el lecho del pecho ( Músculo pectoral mayor y músculo serrato anterior o músculo serrato mayor ) son considerados parte de la pared torácica - estos músculos tiene función e inervación diferente al de los miembros superiores - .
*Los músculos toracopendiculares posteriores ( músculo trapecio y músculo dorsal ancho) se consideran músculos superficiales de la espalda, a pesar que en términos funcionales son claramente músculos del miembro superior
La pared torácica protege a la cavidad torácica y a algunos órganos abdominales alojados en la cavidad abdominal . También da da soporte a estructuras del miembro superior
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A la hora de realizar TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN EL TÓRAX ( como pueden ser los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EL TÓRAX o las diferentes POSIBILIDADES DE INFILTRACIÓN DE LA PARED TORÁCICA ) es interesante conocer aspectos aspectos generales de LA PARED TORÁCICA
El esqueleto torácico forma la caja torácica osteocartilaginosa de la PARED TORÁCICA que protege la cavidad torácica Este esqueleto incluye 12 pares de costillas que se articulan anteriormente con el esternón y posteriormente con la columna dorsal o torácica, . Más específicamente consta de 10 pares de costillas verdaderas y dos pares de costillas flotantes, en el que los cartílagos de las primeras 6 costillas tienen cada uno su articulación con el esternón, no así los cartílagos de las costillas 7 a 10 que primero se fusionan formando el borde costal antes de su inserción en el extremo inferior de el esternón. Completan esta estructura las clavículas, la columna dorsal o torácica, y las escápulas Figura 1 . Esqueleto torácico : La caja torácica osteocartilaginosa incluye el esternón , 12 pares de costillas y cartílagos costales y 12 vertebras torácicas y discos intervertebrales . Las clavículas y las escápulas forman parte de la cintura escapular. La línea discontinua indica la posición del músculo diafragma , que separa las cavidades torácica y cavidad abdominal
Los músculos de pared torácica son músculos que : 1) participan en la formación de la caja torácica y están adaptados a los cambios y a los diferentes movimientos que en ésta se realizan - principalmente atribuibles a la respiración-; 2) mantienen la postura estática de las vértebras de la columna dorsal o torácica Estos músculos se pueden clasificar según sea su localización en MÚSCULOS DE LA PARED TORÁCICA ANTEROLATERAL , MÚSCULOS DE LA PARED TORÁCICA POSTERIOR y MÚSCULOS DE LA PARED TORÁCICA INFERIOR - en este último caso hace referencia al diafragma - . Figura 1 . Músculos de la pared torácica . Músculos en la pared torácica anterolateral . El músculo pectoral mayor ha sido retirado en el lado izquierdo para exponer el músculo pectoral menor , el subclavio y los músculos intercostales externos . Músculos en la pared posterior torácica . Los músculos iliocostal y longísimo ( 2 de los 3 componentes del músculo erector de la columna ) han sido retirados para exponer los músculos elevadores de las costillas . En los espacios intercostales 8º y 10º , distintas partes de los músculos intercostales externos han sido retiradas para exponer la membrana intercostal interna subyacente, que es continua con los músculos intercostales internos. En el 9º espacio intercostal , el elevador de la costilla ha sido retirado para exponer los vasos y los nervios intercostales. *Aunque los hombros son claramente parte de los miembros superiores , los músculos axioapendiculares anteriores que cubren la caja torácia y forman el lecho del pecho ( músculo pectoral mayor y músculo serrato anterior ) son considerados parte de la PARED TORÁCICA - estos músculos tiene función e inervación diferente al de los miembros superiores - . *Los músculos axioapendiculares posteriores superficiales y profundos ( superficiales : son el músculo trapecio, y el músculo dorsal ancho y profundos : son el músculo elevador de la escápula y el músculo romboides ) se consideran músculos superficiales de la espalda, a pesar que en términos funcionales son claramente músculos del miembro superior Los músculos de la pared torácica están cubiertos por diversas fascias musculares . Más específicamente : La aponeurosis superficial del tórax cubre sucesivamente el músculo pectoral mayor, el músculo serrato anterio y el músculo dorsal ancho en la parte inferior forma parte de la vaina el recto mayor. La cara interna de las costillas, los músculos intercostales y los músculos subcostales están cubierto por una delgada capa de tejido areolar laxo sobre la cual se extiende la hoja parietal de la pleura, que permite desprender la pleura parietal de la pared torácica, maniobra en extremo útil para realizar la pleurectomia parietal o obtener un colgajo de pleura. Figura 2.-Fascias de la pared torácica
Las articulaciones de la pared torácica hacen referencia a diferentes articulaciones que ocurren entre diferentes huesos de la pared torácica Este apartado detalla las diferentes articulaciones en las que están involucrados diferentes huesos de la pared torácica : 1.-articulaciones entre vértebras torácicas ; 2.-articulaciones en las que están involucradas las costillas ; 3.- articulaciones en las que está involucrado el esternón Es importante reseñar que , a pesar que las articulaciones de la pared torácica se mueven con frecuencia - por ejemplo con la respiración normal -la amplitud de movimiento de cada articulación es relativamente pequeño . Por ese motivo , cualquier alteración que reduzca la movilidad interfiere con la respiración. Estas articulaciones son susceptibles de realización de diferentes TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR como son las INFILTRACIONES ARTICULARES EN EL TÓRAX
Para conocer la INERVACIÓN DE LA PARED TORÁCICA es interesante clasificar los nervios implicados en 3 grandes grupos: 1) los que proceden del plexo cervical superficial, 2) los que proceden del plexo braquial y 3) los que proceden de los nervios raquídeos torácicos 1.-Inervación que procede del plexo cervical superficial : Reseñar el papel de los nervios supraclaviculares, encargados de inervar el polo superior o más craneal de la glándula mamaria 2.-Inervación que procede del plexo braquial : Reseñar el papel de: 1) los nervios pectorales - lateral (C5-C7) y medial (C8 a T1)- , 2) el nervio torácico largo (C5-C7) y 3) el nervio toracodorsal (C6 a C8). . Estos nervios son fundamentalmente nervios motores, inervan los músculo pectoral mayor y músculo pectoral menor 3.-Inervación que procede de los nervios raquídeos torácicos La inervación de la pared torácica proviene de los 6 primeros pares de nervios raquídeos torácicos que se dividen en ramos anteriores y posteriores en cuanto salen por el agujero de conjunción ( recordar que la inervación de la pared abdominal deriva de los ramos anteriores de los nervios raquídeos torácicos T6 a T12 y del ramo anterior del nervio raquídeo lumbares L1 ) Los ramos anteriores de los nervios raquídeos torácicos T1-T11 forman los nervios intercostales que discurren a lo largo de los espacios homónimos. Además de los nervios intercostales, también dan lugar a los ramos comunicantes, que conectan el nervio intercostal a la cadena simpática. El ramo anterior del nervio T12, que discurre inferior a la 12ª costilla, forma el nervio subcostal. Estos ramos son responsables de la inervación sensorial del tronco desde la línea axilar posterior a la línea media. . Los ramos posteriores de los nervios raquídeos torácicos se dirigen hacia atrás, inmediatamente laterales a las apófisis articulares de las vértebras, para inervar las articulaciones, los músculos profundos -ver músculos de la pared torácica posterior en el plano profundo - y la piel dorsal de la región torácica. Es decir, los ramos dorsales inervan la región paravertebral. Figura 1.- Inervación de la pared torácica y de la pared abdominal . La inervación de la pared torácica y de la pared abdominal proviene de los nervios torácicos o nervios raquídeos torácicos que se dividen en ramos anteriores y posteriores en cuanto salen por el agujero de conjunción. Ramos ventrales . La paredes laterales y anteriores de la pared torácica y la pared abdominal están inervadas por el ramo ventral de los nervios torácicos o nervios raquídeos torácicos T1-T12 - también llamados nervios intercostalesT1-T12 . A excepción del delgado T1 cuyas fibras en su mayoría entran al plexo braquial, y al T12 que corre por debajo de la duodécima costilla convirtiéndolo en el nervio subcostal, el resto (T2-T11) cruza el espacio paravertebral , sigue un trayecto lateral por detrás de la pleura parietal (y de la fascia endotorácica ) y se dirige hacia el borde inferior de la costilla, acompañado de los vasos homónimos, alcanzando el espacio comprendido entre los músculos intercostales íntimo e interno. En ese punto, próximo al ángulo de la costilla, suele dividirse en una rama colateral que desciende para situarse en el borde superior de la costilla inferior. Durante su trayectoria, los nervios intercostales dan lugar a ramificaciones que inervan los músculos intercostales que yacen entre las costillas; los músculos y la piel de las paredes laterales y anteriores del tórax . En el caso de los nervios del 7º al 12º participan además en la inervación de la pared abdominal por lo que son de distribución toracoabdominales. El nervio subcostal participa en la inervación de la región glutea. Ramos dorsales . Los ramos posteriores de los nervios raquídeos torácicos se dirigen hacia atrás, inmediatamente laterales a las apófisis articulares de las vértebras torácicas, para inervar las articulaciones, los músculos de la pared torácica posterior en el plano intermedio- , los músculos de la pared torácica posterior en el plano profundo y la piel dorsal de la región torácica a través de ramos mediales y laterales. Es decir, los ramos dorsales inervan la región paravertebral de la columna dorsal o torácica Para poder ubicar el territorio inervado por estas ramas terminales y saber el tipo de BLOQUEO NERVIOSO a utilizar es útil conocer la inervación cutánea sensitiva periférica toracoabdominal así como la anatomía de superficie de la pared torácica Figura 2. Inervación cutánea sensitiva periférica toracoabdominal (imagen modificada de 1) Figura 3. Dermatomas de de la pared torácica. El nervio raquídeo cervical C5 inerva la piel a nivel de las clavículas y de la piel inferior inmediata. Por delante, el dermatoma por debajo de C5 es el nervio raquídeo torácico T1 . Los dermatomas de los nervios raquídeos cervicales C6 y C7 se localizan en los miembros superiores y se representan sólo en la cara posterior del cuerpo, no en la anterior. Los nervios intercostales T3 a T6 proporcionan la inervación de la pared torácica anterior. Los ramos anteriores de los nervios raquídeos torácicos T2-T12 no forman parte de ningún plexo nervioso , por lo que no hay diferencias entre los dermatomas y las áreas de distribución periférica del nervio intercostal . Es importante reseñar que : 1.-En el tórax las ramificaciones de los ramos ventrales de los nervios raquídeos no forman plexos nerviosos ; 2.-El nervio intercostal T1 contribuye a la formación del plexo braquial ; 3.-El nervio intercostal T2 manda ramas nerviosas para formar el nervio intercostobraquial ; 4.--El nervio intercostal T12 se denomina nervio subcostal ya que no discurre entre 2 costillas , sino a través de la pared abdominal por debajo de la 12ª costilla , mandando fibras nerviosas que , junto el primer nervio lumbar , formarán los nervios iliohipogástrico e inguinal El conocimiento de la inervación de la pared torácica permite realizar : 1) los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EL TÓRAX ; 2) BLOQUEOS FASCIALES EN LA PARED TORÁCICA ; 3) TÉCNICAS EPIDURALES TORÁCICAS A continuación se desglosa la información teniendo en cuenta : 1.-La inervación de la pared torácica anterior y lateral; II.- inervación de la pared torácica posterior ; III.-INERVACIÓN DEL HUECO AXILAR
Los VASCULARIZACIÓN ARTERIAL de la PARED TORÁCICA y su contenido se lleva a cabo por ramas de tres vasos importantes: La aorta torácica , a través de las arterias intercostales posteriores y arteria subcostal La arteria subclavia, a través de las arterias torácica interna y la intercostal suprema La arteria axilar a través de las arterias torácicas superior y lateral Figura 1. Arterias de la pared torácica En general , el patrón vascular de la pared torácica refleja la estructura de la caja torácica, es decir, discurre en los espacios ntercostales en dirección paralela a las costillas . LAS VENAS DE LA PARED TORÁCICA acompañan a las arterias y a los nervios intercostales y se ubican más superiormente en los espacios intercostales . Existen once venas intercostales posteriores y una vena subcostal a cada lado . Mientras que las venas intercostales posteriores se anastomosan con las venas intercostales anteriores - tributarias de las venas torácicas internas- la mayoría de las venas intercostales posteriores terminan en el sistema de la vena ácigos que transporta sangre venosa hasta la vena cava superior Figura 2. Venas de la pared torácica .