ANATOMÍA RELACIONADA CON LA RODILLA

A la hora de realizar TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES    es interesante  conocer  aspectos  aspectos  generales  de LA    RODILLA  

La articulación de la rodilla  está formada por tres huesos: el fémur,  la tibia y la rótula   Figura 1. Huesos de la rodilla    El extremo inferior del fémur presenta dos protuberancias redondeados llamadas cóndilos que están separadas por un espacio intermedio que se denomina espacio intercondileo. Por su parte el extremo superior de la tibia posee dos cavidades, las cavidades glenoideas, que sirven para albergar a los cóndilos del fémur. Entre las dos cavidades glenoideas se encuentran unas prominencias, las espinas tibiales, en las que se insertan los ligamentos cruzados. En la parte anterior de la tibia existe otro saliente, la tuberosidad anterior que sirve de inserción al tendón rotuliano. Por otra parte la rótula se articula en su porción posterior con una parte del fémur que se llama tróclea femoral. Entre ambas superficies se interpone un cartílago, el cartílago prerrotuliano que amortigua la presión entre los dos huesos.

La  rodilla  consta de tres articulaciones  Dos articulaciones femorotibiales (lateral y medial), entre los cóndilos femorales y tibiales laterales y mediales.  Una articulación femororrotuliana (femoropatelar) intermedia, entre la rótula y el fémur.  Figura  1.   Vista  anterior   de la  articulación  de la  rodilla  .    La   rodilla   es una  articulación  que  consta  realmente  de  3  articulaciones  :  a) 2  articulaciones  femorotibiales  ( medial  y lateral  ) , entre los  cóndilos femorales  y tibiales    :   son  las  que  transfieren  el peso  corporal  a la pierna   b) 1 articulación femororrotuliana  (  o  femoropatelar )  ,  entre la rótula  y el  fémur     Estos  articulaciones    son susceptibles  de    aplicación de  TÉCNICAS SOBRE ARTICULACIONES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES

La cápsula articular es una estructura que engloba toda la articulación de la  rodilla. Esta  estructura es  la primera en asegurar el contacto entre las superficies articulares, e impedir que los huesos se desplacen más de lo necesario para su función. Rodea toda la articulación, desde un hueso hasta el otro, dejando un espacio cerrado en su interior La cápsula articular  que consta de a)  una membrana fibrosa externa y b) una membrana sinovial interna que reviste todas las superficies internas de la cavidad articular que no están recubiertas de cartílago articular a) La membrana fibrosa de la cápsula  : Está dotada de unas cuantas partes engrosadas que forman ligamentos intrínsecos, pero su mayor parte es delgada (de hecho, es incompleta en algunas áreas) . Límites : Superiormente se inserta en el fémur , justo en situación proximal a los bordes articulares de los cóndilos. Posteriormente, engloba los cóndilos y la fosa intercondílea. Posteriormente esta membrana posee una abertura posterior al cóndilo lateral de la tibia por la que pasa hacia fuera el tendón del poplíteo para insertarse en la tibia  Inferiormente, se inserta en el borde de la superficie articular superior de la tibia (meseta tibial), excepto allí donde el tendón del poplíteo cruza el hueso Anteriormente el tendón del cuádriceps, la rótula y el ligamento rotuliano sustituyen a la membrana fibrosa anteriormente; es decir, ésta se continúa con los bordes lateral y medial de dichas estructuras y no abarca la región ocupada por ellas  b) La  membrana sinovial de la cápsula Reviste todas las superficies que rodean la cavidad articular (el espacio que contiene líquido sinovial) y no están recubiertas por cartílago articular Se inserta en la periferia del cartílago articular que recubre los cóndilos femorales y tibiales, la cara articular de la rótula y los bordes de los meniscos (discos fibrocartilaginosos situados entre las superficies articulares tibial y femoral). Reviste la superficie interna de la membrana fibrosa lateral y medialmente, pero centralmente se separa de ésta.  Desde la cara posterior de la articulación, la membrana sinovial se refleja anteriormente hacia la región intercondílea, para cubrir los ligamentos cruzados y el cuerpo adiposo infrarrotuliano, de modo que quedan excluidos de la cavidad articular. Con ello se crea un pliegue sinovial infrarrotuliano medio, vertical, que aproxima la cara posterior de la rótula y ocupa casi toda la parte más anterior de la región intercondílea. Con esta disposición prácticamente se crea una cavidad articular femorotibial izquierda y una derecha (de hecho, así es como los artroscopistas describen la rodilla). Unos pliegues alares lateral y medial rellenos de tejido adiposo cubren la superficie interna de los cuerpos adiposos que ocupan el espacio situado a cada lado del ligamento rotuliano por dentro de la membrana fibrosa.  La cápsula  envuelve  la  cavidad articular La cavidad articular es un espacio cerrado en el que se alberga la extremidad inferior del fémur, la rótula y la porción superior de la tibia  Superiormente a la rótula, la cavidad articular de la rodilla se extiende en profundidad respecto al vasto intermedio para formar la bolsa suprarrotuliana . La membrana sinovial de la cápsula articular se continúa con el recubrimiento sinovial de esta bolsa. Esta gran bolsa normalmente se extiende unos 5 cm superior a la rótula, aunque puede llegar hasta la mitad de la cara anterior del fémur. Unos fascículos musculares situados en profundidad respecto al vasto interno forman el músculo articular de la rodilla, que se inserta en la membrana sinovial y retrae la bolsa durante la extensión de la rodilla  En  su  interior  se  aloja  el  líquido sinovial:  El líquido sinovial es un  fluido claro y viscoso que se encuentra dentro de toda cápsula articular. Tiene la función de reducir la fricción entre los cartílagos de las articulaciones para lubricarlas y acolcharlas durante el movimiento. Dependiendo de las características del líquido articular, y mediante la valoración de características macroscópicas, análisis bioquímico y cultivos del líquido sinovial, es posible llegar al diagnóstico etiológico del derrame articular1  Figura  1. Características del líquido sinovial  (  Sacado de 2 )     

Los meniscos de la rodilla   son dos fibrocartílagos intraarticulares en forma de media luna dispuestos entre la tibia y el fémur. Estas  estructuras  hacen de nexo entre estos huesos , pues las cavidades glenoidales de la tibia son poco cóncavas mientras los cóndilos del fémur presentan una convexidad más acentuada.    Figura 1 . Meniscos de la rodilla . Los meniscos de la rodilla son placas («obleas») semilunares de fibrocartílago que se sitúan sobre la cara articular de la tibia para aumentar su profundidad y absorber impactos .  Los meniscos son gruesos en sus bordes externos y su grosor disminuye progresivamente hasta llegar a sus delgados bordes internos libres. Los meniscos, cuya sección transversal tiene forma de cuña, se insertan firmemente por sus extremos en el área intercondílea de la  tibia.  Sus bordes externos se insertan en la  cápsula articular de la rodilla  . El menisco medial, tiene forma de “C” (más ancha por detrás que por delante) y el menisco lateral, tiene forma de “O” incompleta y es más cerrado y redondo.  Estas  estructuras  no poseen vasos sanguíneos ni terminaciones nerviosas, por lo que al lesionarse no se siente dolor agudo pero si molestia en la zona.  Los meniscos desempeñan un papel importante como medios de unión elásticos y transmisores de las fuerzas de compresión entre la tibia y el fémur. Constituyen el sistema de amortiguación, ayudan en la lubricación de la articulación y limitan la capacidad de ésta para flexionarse y extenderse. Los meniscos disminuyen su grosor de fuera a dentro, el exterior tiene forma de "O" y el interno de "C" o "media luna". La cara superior de estos es cóncava y la inferior plana. Se adhieren a la cápsula articular de la rodilla por su circunferencia externa mientras la interna queda libre. Ambos meniscos quedan unidos entre sí por el ligamento yugal

Las  bolsa sinoviales  son sacos lleno de fluido forrados por membrana sinovial con una capa capilar interior de fluido viscoso (similar a la clara de un huevo). Proporciona un cojín entre los huesos, tendones y/o músculos alrededor de una articulación.  Por lo general, no comunican con la articulación y son asiento de importante y frecuente patología de la rodilla. Permiten el deslizamiento de estructuras que facilitan los movimientos de la rodilla Existen por lo menos 12 bolsas alrededor de la articulación de la rodilla, ya que la mayoría de los tendones siguen un trayecto paralelo a los huesos y ejercen una tracción longitudinal a través de la articulación durante los movimientos de ésta.   Destacan: Bolsa entre el semimembranoso y el gemelo interno, que sí comunica con la articulación y puede dar lugar al conocido quiste de Baker. Bolsa subcuadricipital que también comunica con la articulación, de fácil acceso, por lo que puede ser de utilidad para realizar artrocentesis e infiltraciones de la rodilla. Bolsa prerrotuliana, por delante de la cara interna de la rótula. Bolsas infrarrotulianas, la profunda por detrás del tendón rotuliano y la superficial, por delante de este y subcutánea. Bolsa de la pata de ganso.   Figura 1.  Bolsas serosas de la rodilla

  Los  músculos  de la rodilla     son los  músculos  que  participan en la  movilidad  de  esta articulación y  están adaptados a los cambios y a los diferentes movimientos que en ésta se realizan . Figura 1.- Músculos de la rodilla en su parte anterior   (  rodilla derecha )  (imagen  modificada de 1)     Figura  2.- Músculos  de la rodilla  en su parte posterior ( rodilla derecha )   (imagen  modificada de 2)         Estos músculos   constituyen  un  espacio  anatómico  llamado  hueco poplíteo .  El hueco poplíteo es un espacio intermuscular de forma romboidal que tiene los siguientes límites: por arriba y fuera el músculo bíceps femoral; por arriba y dentro los músculos semimembranoso y semitendinoso; por debajo los músculos gastrognemios y por delante la articulación de la rodilla. Figura  3.- Músculos  de la rodilla  en su vista medial y lateral  ( rodilla derecha )   (  modificado  de  3). No existen músculos específicos de la rodilla sino que se encuentran otros músculos que pasan por esta y ejecutan varias funciones:  1.- El músculo cuadríceps  : Es el músculo  más importante en la estabilización de la rodilla , en especial las fibras inferiores de los vastos medial y lateral.  Este músculo  es   voluminoso, formado por la terminación de cuatro músculos: recto anterior, vasto externo, crural y vasto interno. Es el músculo más importante en la función de la extensión de rodilla, contrarresta la fuerza de los isquiotibiales, gemelos y poplíteo 2.-Los músculos  isquiotibiales : son músculos  situados en la parte posterior del muslo (también denominados músculos femorales o isquiosurales) . Se encargan del movimiento de flexión (doblar la rodilla). Principalmente son el bíceps femoral, el semitendinoso y el semimembranoso. 3.- Los músculos  gemelos : son músculos  situados en la parte posterior de la pierna. Tienen la función de flexionar la rodilla, siempre y cuando ésta esté en extensión y el tobillo en flexión. Se originan en los dos cóndilos femorales y se insertan junto al sóleo en el calcáneo a través del tendón de aquiles. Estos  músculos  son susceptibles  de    aplicación de  TÉCNICAS SOBRE MÚSCULOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES

La estabilidad de la rodilla  está determinada por los ligamentos de la rodilla .   Estas  estructuras se insertan en los diferentes huesos, unos en el interior de la cápsula articular (intraarticulares) y otros fuera de ella (extraarticulares). En el primer grupo se encuentran Los ligamentos cruzados anterior  (LCA) y posterior (LCP) , el transverso (une los dos meniscos) y los meniscofemorales anterior y posterior. Entre los extraarticulares destacan los ligamentos laterales interno  (LLI) y externo (LLE) y el rotuliano, aunque hay otros que contribuyen a cohesionar  la articulación de la rodilla. Figura  1.  Ligamentos  de la  rodilla   .  LCA se origina en la parte anterior de la tibia y se inserta en la parte posterior del fémur y el LCP se origina en la parte posterior de la tibia y se inserta en la parte anterior   del fémur. En cuanto a los ligamentos laterales, el LLE se origina en el cóndilo externo del fémur y se inserta en la cabeza del peroné y el LLI se origina en el cóndilo interno del fémur y se inserta en la cara interna y proximal de la tibia.  Este  fuerte aparato ligamentoso asegura la estabilidad de la rodilla

La articulación de la  RODILLA está irrigada por 10 vasos que forman la red arterial articular de la rodilla, que se extiende alrededor de ésta: ramas para la rodilla (geniculares) de las arterias femoral y poplítea, y ramas recurrentes anterior y posterior de las arterias recurrente tibial anterior y circunfleja fibular . La rama media de la rodilla de la arteria poplítea perfora la membrana fibrosa de la cápsula articular e irriga los ligamentos cruzados, la membrana sinovial y los bordes periféricos de los meniscos.  

Los nervios que inervan los músculos que cruzan (actúan sobre) la rodilla también inervan la articulación; en consecuencia, sus caras anterior, posterior y lateral están inervadas por ramos articulares del nervio femoral (los ramos de los vastos), del  nervio tibial o nervio poplíteo interno  y del nervio peroneo común o nervio poplíteo externo , respectivamente. Además, el nervio obturador  y el nervio safeno aportan ramos articulares para su cara medial.    La inervación de la rodilla depende básicamente del nervio femoral. También contribuyen  el nervio obturador, el  nervio cutáneo femoral lateral  y el  nervio ciático . Estos nervios representan  a L2-S2 dermatomas y L3- S1 osteotomas. Por tanto, la anestesia completa de la cirugía mayor de la rodilla  implica el bloqueo del plexo lumbar    y el bloqueo del nervio ciático . La inervación sensitiva cutánea y articular de la rodilla es compleja y muestra una considerable variación 1   Desde un punto  de vista  topográfico ,  la   inervación  varía   según  consideramos  a)  la porción  anteriomedial y  anterolateral   o  b)  la  porción  posterior  de la  rodilla :  A)  La  porción  anteriomedial y anterolateral : la inervación   depende  de  las ramas del nervio femoral   -  incluido el   nervio safeno - y el nervio peroneo común o nervio poplíteo externo   (por la parte lateral  de la rodilla ) 1.- El  nervio femoral    es  el  nervio   responsable de la inervación de la  cara anteromedial y anterolateral, la cápsula y los ligamentos . La rama más importante deriva del nervio del vasto interno. Una rama del nervio del vasto externo inerva la región superolateral de la cápsula. 2.-El  nervio safeno interno  deriva de la rama posterior del nervio femoral, atraviesa la fascia profunda en el lado medial de la rodilla entre los tendones del sartorio y el recto interno, e inerva la porción anteromedial de la cápsula, el tendón rotuliano y la porción cutánea anteromedial  3.-El nervio peroneo común o nervio poplíteo externo   ingresa en la fosa poplítea lateralmente al nervio tibial o nervio poplíteo interno , entre el tendón del bíceps crural y el gemelo lateral, para situarse luego detrás de la cabeza del peroné. Las dos ramas articulares derivadas de este nervio son el nervio articular lateral  y el peroneo recurrente, encargados de inervar el ligamento lateral y la cápsula en su porción anteroinferior externa y cara lateral    Figura  1. Origen y trayecto  del  nervio femoral  (imagen modificada de 2) El nervio femoral  es uno de los nervios terminales  del plexo lumbar   . Más específicamente  es un  nervio mixto que nace de los los 3 ramos posteriores de la división de las ramas anteriores de  los nervios raquídeos lumbares  L2, L3 y  L4  tras unirse en el espesor del músculo psoas mayor . Recorrrido : tras formarse  1º Aparece en el borde lateral del músculo psoas mayor y desciende por el surco comprendido entre este músculo y el músculo ilíaco, recubierto por su fascia y más profundamente por una delgada membrana fibrosa. 2º Cerca del ligamento inguinal, este surco desaparece y el nervio se sitúa anterior al músculo psoas mayor, se aplana y penetra en el muslo, pasando inferior al ligamento inguinal y lateral a la arteria femoral, de la cual esta separado por el arco iliopectíneo. 3º Inferiormente al ligamento inguinal el nervio se divide en sus cuatro ramos terminales . Ramos del  nervio  femoral :   I) Ramos Colaterales  . Nacen en su trayecto por la fosa iliaca: 1a) Ramos ilíacos, para el músculo ilíaco,; 2a) Ramos del músculo psoas mayor, que abordan el músculo psoas mayor por su cara posterior; 3a) Ramo de la arteria femoral, nace algo superior al ligamento inguinal y acompaña a la arteria hasta la parte media del muslo.; 4a) Ramo cutáneo femoral anterior lateral, es inconstante.  Cuando está presente se comunica con el nervio cutáneo femoral lateral, al cual puede suplir  .  II ) Ramos Terminales Los ramos terminales están dispuestos dos planos, uno superficial y otro profundo. El plano superficial esta compuesto por los  nervio cutáneo anterior lateral  y nervio cutáneo anterior medial  ; el plano profundo, por el  nervio del músculo cuadríceps femoral y el nervio safeno B)  La porción  posterior  :  su inervación depende  de  la  rama articular del  nervio tibial o nervio poplíteo interno  y el  nervio obturador  El   nervio tibial o nervio poplíteo interno  deriva del nervio ciático a nivel del muslo o límite superior de la fosa popliÌtea, transcurre centralmente por el tejido adiposo debajo de la fascia profunda y se dirige al punto central entre ambos gemelos del triÌceps sural. En el seno de la fosa popliÌtea da origen al nervio articular posterior (el más importante). Discurre lateralmente envolviendo los vasos popliÌteos para formar parte del plexo, y a través de él, inerva la porción posterior y perimeniscal de la cápsula y el recubrimiento sinovial de los ligamentos cruzados.   Figura  2.- Nervio ciático en la rodilla  (imagen modificada de 3) El nervio ciático   -   nervio mixto  del PLEXO SACRO   que nace de los  ramas anteriores de los nervios raquídeos lumbares   L4, L5   y de los nervios raquídeos sacros S1 y S2  .    desciende por la cara posterior del muslo  (  siguiendo  la posteriomedial del fémur  )   hasta la fosa poplítea donde se divide en sus dos ramas terminales:  1) el NERVIO TIBIAL O NERVIO POPLÍTEO INTERNO, continuación de las fibras mediales.Cruza longitudinalmente  el hueco poplíteo ; y 2) el NERVIO PERONEO COMÚN O NERVIO POPLÍTEO EXTERNO, prolongación de las fibras laterales .   La rama terminal de la división posterior del nervio obturador  sigue a la arteria femoral en la fosa poplítea para formar parte del plexo poplíteo, y contribuye así a la inervación de la cápsula y los meniscos. por su parte medial    Las ramas sensoriales que proceden de estos nervios  y suministran inervacion sensitiva a la cápsula y los ligamentos de la rodilla  se  denominan nervios  geniculados  o nervios geniculares .Aunque existe un acuerdo general en la literatura que los nervios involucrados son ramas del femoral, ciático y obturador nervios, no hay consenso sobre el número y el origen de la ramas nerviosas que irrigan la cápsula de la rodilla. No obstante  se considera  que  estas ramas son  4 Figura  1. Nervios geniculados  1.-El nervio geniculado superolateral tiene dos patrones de origen diferentes. Se origina, bien directamente del  nervio ciático, antes de su división o más distalmente desde una de las ramas articulares del  nervio peroneo común o nervio poplíteo externo  . Si se origina del nervio ciático, discurre profundamente al músculo vasto intermedio y en dirección a la articulación a lo largo de la superficie posterolateral del fémur y uniéndose a los vasos geniculados superolaterales distalmente. El nervio se encuentra separado del hueso por tejido graso. De manera alternativa, si el nervio se origina de ramas articulares del   nervio peroneo común o nervio poplíteo externo , se origina justo por encima del cóndilo del fémur, uniéndose a los vasos geniculados superiores y penetrando en la cápsula. 2.- El nervio geniculado superomedial es una rama terminal del nervio femoral que se origina en proximidad del nervio del vasto medial. Transcurre en profundidad al músculo sartorio y distalmente sigue el tendón del adductor mayor, junto con la arteria genicular superomedial. 3.-La rama media del vasto intermedio 4.-El nervio geniculado inferolateral  (recurrente)es una continuación del nervio lateral articular del nervio peroneo común o nervio poplíteo externo . Discurre inferiormente en profundidad al ligamento colateral lateral y gira anterior justo por debajo del cóndilo femoral lateral. En su transcurso en profundidad al ligamento colateral lateral se une a los vasos geniculados inferolaterales. * .Esta rama nerviosa está demasiado cerca del nervio peroneo común o nervio poplíteo externo ,  haciéndolo inapropiado para neurotomía en la  Radiofrecuencia de los nervios geniculados radiofrecuencia 5.-El nervio geniculado inferomedial, rama del nervio tibial o nervio poplíteo interno , se une a los vasos geniculados inferomediales para formar un paquete vasculonervioso que discurre inferior al cóndilo tibial medial y posteriormente en profundidad al ligamento colateral medial. 6.-Una rama del nervio articular lateral del nervio peroneo común o nervio poplíteo externo         Estas   ramas nerviosas muestran trayectorias proximales variables pero constantes en los  puntos distales de contacto con fémur y tibia por lo que  son las  dianas  a la hora  de reralización  del  bloqueo de los nervios geniculados  o la   radiofrecuencia de los nervios geniculados