ANESTÉSICOS LOCALES EPIDURALES

Los Anestésicos locales  constituyen uno  de los grupos farmacógicos más utilizados en el   TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR Su aplicación a  través  de la    VÍA EPIDURAL  implica  justificar  por qué usar  estos fármacos analgésicos  a  través  de esta  VÍA  DE  ADMINISTRACIÓN DE LOS  ANALGÉSICOS, conocer  las  ventajas asociadas  a su administración por la  VÍA EPIDURAL, enumerar los  inconvenientes asociados  al uso  de  este tipo de fármacos   y  comparar sus efectos analgésicos  con otras  SUSTANCIAS ADMINISTRADAS POR VÍA EPIDURAL

A la  hora  de  estudiar los  ANESTÉSICOS LOCALES EPIDURALES debemos de tener presente los  eventos más  signifcativos  relacionados con el  TRATAMIENTO DEL DOLOR  a lo largo de la historia  

VER  ORIGEN Y QUÍMICA DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES

A la hora de estudiar los ANESTÉSICOS LOCALES EPIDURALES debemos de conocer  los procesos a los que son sometidos  los Anestésicos locales desde el momento en el que son administrados en el  ESPACIO EPIDURAL  hasta su total eliminación.

A la hora de estudiar los anestésicos locales epidurales debemos de conocer los mecanismos de acción por los que estos fármacos analgésicos  son útiles para el tratamiento de dolor Cabe reseñar : El anestésico local administrado  a  traves  de una vía epidural  permanece, en parte, en el espacio epidural  dada su afinidad por el tejido graso, difunde al  líquido cefalorraquídeo ( LCR )   y es también absorbido por el sistema venoso epidural a la circulación general. La tasa de absorción sistémica del anestésico local, desde el  espacio epidural, determina, en gran parte, su duración de acción y margen de seguridad. La absorción vascular de anestésico locall parece similar en las distintas regiones del espacio epidural (cervical, dorsal o lumbar). Los   anestésicos locales epidurales  actúan sobre las raíces raquídeas de los nervios espinales  , los  ganglios de la raices dorsales (GRD)  y la médula espinal. 1, 2 Figura  1.  Lugar de acción de los anestésicos locales epidurales   La propagación del  anestésico local inyectado en el  espacio epidural espinal sigue la dirección de las flechas   

Ver lugar de acción de la anestesia epidural

A la  hora de estudiar los  anestésicos locales epidurales  debemos de conocer los efectos clínicos que ejercen en el organismo vivo  con el fin de  buscar  las  mejores indicaciones terapéuticas de los  anestésicos locales epidurales frente al dolor  Cabe  reseñar :  1.-Los anestésicos locales epidurales producen una analgesia selectiva temporal, con afectación motora , vegetativa y sensorial.  Por ello, y para obtener un control efectivo del dolor con la mínima afectación simpática y motora , se suele  dar  mucha importancia al nivel de punción epidural (técnica epidural cervical, técnica epidural torácica, técnica epidural lumbar, técnica epidural caudal ) ya que los efectos  pueden variar según el sitio de punción. Figura 1. Repercusiones de la analgesia epidural con  anestésicos locales epidurales  Figura  2. Patrón  del  bloqueo  epidural  según el lugar de punción (modificado de  1 ) . Después del bloqueo epidural  con   anestésicos locales  se produce una activación del sistema nervioso simpático mediada por reflejos en regiones no bloqueadas. Lado izquierdo, técnica epidural lumbar con anestésicos locales; lado derecho, técnica epidural torácica con   anestésicos locales    2-Los anestésicos locales epidurales producen efectos sobre otros sistemas como   Efectos hemodinámicos : Durante la anestesia neuroaxial se produce una vasodilatación venosa y arterial aosicada a una  disminución del gasto cardíaco y  las resistencias periféricas  .   Debido a la gran cantidad de sangre en el sistema venoso, predomina el efecto de la dilatación venosa.   Este efecto puede  ser beneficioso  : 1) A nivel del  corazón  :  a) por  bradicardia  que  se  asocia   a) mejora  el  balance   de  02 ; b)  evitar  una posible  taquicardia   que  pueda  originar  una  ruptura  de una placa  ateromatosa2; b) por  dilatación  vasos coronarios; c)  por reducción de la  respuesta  neuroendocrina y , en consecuencia  menor  consumo  de  023; d)  por disminución de la tensión arterial , el gasto cardíaco y   el  índice  de  trabajo  del  ventrículo  izquierdo   ( LVSWI ) 4;  2)  A nivel sistémico :a) por mejora  de  la pre (reduce  precarga)  y postcarga ( disminuye las resistencias vasculares sistémicas ) ; b) por mejora de  la  posible  hipertensión pulmonar5 ; c)  por  disminución del riesgo de hipercoagulabilidad ( en condiciones normales   aumenta en IQ Mayor , lo cual se  relaciona con aparición angina e IAM   6 .A nivel práctico  el  uso de anestésicos locales  epidurales   puede : 1)  mejorar el metabolismo  y  los parámetros  electrofisiológicos del miocárdio isquémico (independietemente de los efectos  hemodinámicos  sistémicos  ) 7, 8,9; 2) el  efecto  vasodilatador  puede ser una ventaja  en  la cirugías como la vascular al producir un aumento del flujo sanguíneo a través de los injertos , además de facilitar el control de la hipertensión arterial que con frecuencia presentan estos pacientes10  .  Efectos  sobre el  aparato  respiratorio : 1) La capacidad vital (CV) y la capacidad residual funcional (CRF) tienen tendencia a  recuperar los valores normales11,12 aunque la CV siempre persiste un déficit del 30-40 % y la CRF puede mejorar o permanecer invariable según el tipo de cirugía ; 2) Se acorta la duración de la hipoxemia postoperatoria comparándola con la analgesia sistémica con opiodes 13,Disminuye la incidencia  de atelectasias,  de infecciones respiratorias  y puede  mejorar la  PaO214 Efectos  sobre  el aparato digestivo :1)  Disminuye el riesgo de dehiscencia de las suturas intestinales debido a: a)  la menor incidencia de íleo paralítico postoperatorio15 (Esto puede ser debido a 2 factores : a ) la menor utilización  de opioides en analgesia ; b ) la absorción sistémica de los anestésicos locales y el bloqueo  de la inervación  simpática intestinal (esto último  ha sugerido la utilización de  lidocaína iv  como tto para íleo postIQ ) y ; b ) un aumento del flujo sanguíneo a nivel intestinal por bloqueo simpático16  . 2) Reduce la  duración  del íleo paralítico  postoperatorio  (al  contrario  que los opioides epidurales para el tratamiento del dolor postoperatorio que  no parece  modificar  el  retraso )17 , 18[, 19 Desde el punto de vista clínico : Al igual que en los bloqueos nerviosos periféricos es la dosis total y no la concentración/volumen el principal determinante de los efectos clínicos   Las características analgésicas de los anestésicos locales  epidurales  derivarán de sus  características  físicoquímicas , las  cuales a  su  vez viene  determinadas por su estructura  química El perfil de instauración es diferente para las regiones torácica, lumbar y caudal  ( ya sea  debido al calibre de las raíces nerviosas de los nervios espinales , ya sea a la influencia que ejerce en la difusión del anestésico la mayor o menor negatividad de la presión peridural). Particularidades :  A menudo existe una preservación anestésica de L5- S1 debido a su gran tamaño y, por consiguiente, a su resistencia relativa a la penetración del anestésico. Los reflejos espinales pueden ser útiles para comprobar el nivel del bloqueo  : epigástrico  (T7-T8) ; abdominal  ( T9, T 12 ) , cremastérico  ( L1 , L2 )  ; Plantar  ( S1 , S2  ) ; rotuliano  (L2 – L4 ) ; tobillo  ( S1 , S2 ) Carece de sentido comprobar el bloqueo de T1-T2  por encima de la línea de los pezones  porque esta zona tiene  una inervación doble por T1-T2 y C3-C4, y se conserva la sensibilidad normal , incluso cuando está bloqueado  T1-T2. Por tanto , la actividad residual de los importantes nervios simpáticos cardíacos T1 y T2 se comprueba al verificar la sensación cutánea en la parte interna del brazo  por encima del codo ( T2 )  y por debajo del codo ( T1 ) El inicio del bloqueo se produce primero y es más intenso en el nivel de la inyección tras un período de latencia de 2 a 6 minutos. La analgesia cutánea que aparece ocupa 2 ó 3 segmentos, en la proximidad de la inyección, y se extiende progresivamente hacia las metámeras adyacentes. La diseminación del bloqueo se produce más rápidamente en una dirección cefálica que caudal. La diseminación es máxima a los 20-30 minutos. El nivel de bloqueo sobre el sistema nervioso simpático es normalmente dos segmentos más alto que el nivel de bloqueo sensltivo, mientras que el bloqueo motor es hasta dos segmentos más bajo que el bloqueo sensitivo. A  diferencia  de los anestésicos locales intradurales, se puede  conseguir un   bloqueo   diferencial  (  sensitivo / motor ).  Ello  se  debe   a la  capacidad del  anestésico local  para  bloquear determinadas  fibras y respetar otras se puede realizar un bloqueo diferencial. Así, podemos bloquear la conducción de las fibras que transmiten el dolor (sin afectar otro tipo de fibras) ajustando la concentración del fármaco y el volumen inyectado. En este sentido, las fibras preganglionares simpáticas pequeñas y las fibras sensitivas se bloquean más fácilmente que las fibras motoras grandes, y la vasodilatación es un signo temprano del inicio del bloqueo, que suele manifestarse primero en las venas de los pies, con enrojecimiento y aumento del calor. El nivel de bloqueo simpático es normalmente dos segmentos más alto que el nivel de bloqueo sensorial, mientras que el bloqueo motor es hasta dos segmentos más bajo que el bloqueo sensorial. La utilización de anestésicos locales  epidurales  se asocia al alivio del dolor de reposo y movimiento una reducción de las complicaciones isquémicas, tromboembólicas y pérdidas hemáticas. También se relaciona con  una recuperación más precoz de la motilidad intestinal en comparación  a la analgesia sistémica y a una rehabilitación más eficaz.  Los mecanismos  involucrados  hacen referencia  al bloqueo del estrés quirúrgico. También es posible que la disminución del uso de opioides sistémicos preserve la inmunidad y disminuya las complicaciones asociadas a la analgesia opioide (depresión respiratoria, náuseas/vómitos, mareo y retraso en la recuperación de la función intestinal), en la línea de la "opioid-sparing analgesia".  No obstante, en la  actualidad ,  así  como  los  beneficios  de la analgesia  respecto  a la obtenida con opioides  intravenosos  es evidente , el efecto sobre otros resultados, como la morbilidad cardiovascular y respiratoria son objeto de escrutinio. En este sentido, los metaanálisis que concluyeron que los bloqueos neuroaxiales reducen significativamente las complicaciones graves y la mortalidad posoperatoria han sido puestos en duda por ser obsoletos y tener importantes defectos metodológicos. Hoy en día se considera que la adición de analgesia epidural a la anestesia general no reduce la morbimortalidad postoperatoria en la población quirúrgica general y que sus beneficios se limitan a una subpoblación de pacientes y procedimientos de alto riesgo, por lo que es poco probable que dicha evidencia aparezca en los próximos años porque la incidencia global de complicaciones disminuye con el tiempo. Además, los efectos beneficiosos de la analgesia epidural sobre la trombosis venosa profunda han disminuido con la tromboprofilaxis de rutina. Además, la tendencia actual de la cirugía moderna es hacia procedimientos menos invasivos, que se asocian con menos complicaciones, lo que disminuye aún más los beneficios potenciales de la analgesia epidural. La evidencia actual muestra que el papel de la analgesia epidural es menor de la consideraba y los riesgos mayores que los estimados en el pasado

A la  hora  de  estudiar los  ANESTÉSICOS LOCALES EPIDURALES debemos de tener presente sus efectos adversos  

A la  hora  de  estudiar los  ANESTÉSICOS LOCALES EPIDURALES debemos de tener presente cuáles son sus representantes  Cabe reseñar :   Las  características  del bloqueo  epidural  (  latencia  ,  duración  ,  calidad , nivel  superior  )  varían    en  función  del  anestésico local que  se  utilice  . La  elección  de  un  AL  debe  basarse  en  sus  características  farmacológicas  . Esquemáticamente  , los  AL    se pueden  clasificar  según  su  eficacia  ,  desde los productos  menos  potentes  y  de  duración  de  acción  breve  hasta  los  más potentes  y  de  acción  prolongada  .           *No se utilizan en anestesia epidural :  procaína , dibucaína, tetracaína  por ser sus propiedades analgésicas y motoras mediocres .    

En DOLOR AGUDO  :  Ver  DOSIS Y PAUTAS ANALGÉSICAS DE LOS FÁRMACOS ADMINISTRADOS A TRAVÉS DE LOS BLOQUEOS EPIDURALES EN DOLOR AGUDO   En DOLOR CRÓNICO  :  Ver  DOSIS Y PAUTAS ANALGÉSICAS DE LOS FÁRMACOS ADMINISTRADOS A TRAVÉS DE LOS BLOQUEOS EPIDURALES EN DOLOR CRÓNICO

El uso de los  ANESTÉSICOS LOCALES EPIDURALES para  el TRATAMIENTO DEL DOLOR se ha propuesto  en diferentes  situaciones

A la  hora  de  estudiar los Antinflamatorios no esteroideos ( AINEs ) debemos de tener presente sus contraindicaciones  en el caso  de  quererlos emplear en el TRATAMIENTO DEL DOLOR

A la  hora  de  estudiar los  ANESTÉSICOS LOCALES EPIDURALES debemos de tener presente su futuro  en  el  TRATAMIENTO DEL DOLOR.