Los anestésicos locales son fármacos analgésicos muy utilizados en el bloqueo epidural por su capacidad antiálgica (y algunas veces por su efecto simpaticolítico). Gracias a su administración en el espacio epidural cerca del asta posterior de la médula espinal y de las raíces de los nervios espinales se obtiene una analgesia profunda debido al cese de llegada de estímulos nociceptivos espinales y supraespinales .
Cabe reseñar :
- Los anestésicos locales epidurales producen una analgesia selectiva temporal , con afectación motora, vegetativa y sensorial. Por ello, y para obtener un control efectivo del dolor con la mínima afectación simpática y motora se suele da mucha importancia al nivel de punción epidural (técnica epidural cervical, técnica epidural torácica, técnica epidural lumbar, técnica epidural caudal ) ya que los efectos clínicos de los anestésicos locales epidurales pueden variar según el sitio de punción.
Figura 1. Repercusiones de la analgesia epidural con anestésicos locales epidurales
Figura 2. Patrón del bloqueo epidural según el lugar de punción (modificado de 1 ) . Después del bloqueo epidural con anestésicos locales se produce una activación del sistema nervioso simpático mediada por reflejos en regiones no bloqueadas. Lado izquierdo, técnica epidural lumbar con anestésicos locales; lado derecho, técnica epidural torácica con anestésicos locales
Tabla 1. Nivel de implantación del catéter según la localización del dolor Se busca la analgesia con la mínima afectación simpática y motora . Por tanto, se ha de insertar el catéter en el espacio intervertebral que corresponda al centro de los dermatomas a bloquear para así proporcionar la mejor analgesia con la dosis más pequeña de anestésico local
Localización del dolor |
Dermatomas implicados |
Nivel sugerido de punción |
Hombro |
C4-T2 |
T1-T2 |
Brazo |
C5-T2 |
T1-T2 |
Cirugía cardíaca |
T1-T8 |
T3-T4 |
Cirugía torácica |
T2-T10 |
T6-T7 |
Abdomen supraumbilical |
T6-T10 |
T8-T9 |
Abdomen infraumbilical |
T9-L1 |
T11-T2 |
Cirugía pélvica y perineal |
L1-S5 |
L2-L3 |
Extremidades inferiores |
T12-L5 |
L2-L3 |
- Desde el punto de vista clínico :
- Al igual que en los bloqueos nerviosos periféricos es la dosis total y no la concentración/volumen el principal determinante de los efectos clínicos de los anestésicos locales epidurales
- Las características analgésicas de los anestésicos locales epidurales derivarán de sus características físicoquímicas , las cuales a su vez viene determinadas por su estructura química
- El perfil de instauración es diferente para las regiones torácica, lumbar y caudal ( ya sea debido al calibre de las raíces nerviosas de los nervios espinales , ya sea a la influencia que ejerce en la difusión del anestésico la mayor o menor negatividad de la presión peridural ).
- El inicio del bloqueo se produce primero y es más intenso en el nivel de la inyección tras un período de latencia de 2 a 6 minutos. La analgesia cutánea que aparece ocupa 2 ó 3 segmentos, en la proximidad de la inyección, y se extiende progresivamente hacia las metámeras adyacentes. La diseminación del bloqueo se produce más rápidamente en una dirección cefálica que caudal. La diseminación es máxima a los 20-30 minutos.
- A diferencia de los anestésicos locales intradurales , se puede conseguir un bloqueo diferencial (sensitivo / motor). Ello se debe a la capacidad del anestésico local para bloquear determinadas fibras aferentes primarias y respetar otras se puede realizar un bloqueo diferencial. Así, podemos bloquear la conducción de las fibras que transmiten el dolor (sin afectar otro tipo de fibras) ajustando la concentración del fármaco y el volumen inyectado. En este sentido, las fibras preganglionares simpáticas pequeñas y las fibras sensitivas se bloquean más fácilmente que las fibras motoras grandes, y la vasodilatación es un signo temprano del inicio del bloqueo, que suele manifestarse primero en las venas de los pies, con enrojecimiento y aumento del calor. El nivel de bloqueo simpático es normalmente dos segmentos más alto que el nivel de bloqueo sensorial, mientras que el bloqueo motor es hasta dos segmentos más bajo que el bloqueo sensorial.
- La analgesia obtenida es superior a la obtenida con los opioides por vías sistémicas ( tabla 2)
Tabla 2. Beneficios e inconvenientes de la analgesia neuroaxial -epidural , intradural - en comparación a la analgesia con opioides intravenosos
Los anestésicos locales epidurales son una de las sustancias administradas por vía epidural con mayores indicaciones terapéuticas frente al dolor
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Los Anestésicos locales constituyen uno de los grupos farmacógicos más utilizados en el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR Su aplicación a través de la VÍA EPIDURAL implica justificar por qué usar estos fármacos analgésicos a través de esta VÍA DE ADMINISTRACIÓN DE LOS ANALGÉSICOS, conocer las ventajas asociadas a su administración por la VÍA EPIDURAL, enumerar los inconvenientes asociados al uso de este tipo de fármacos y comparar sus efectos analgésicos con otras SUSTANCIAS ADMINISTRADAS POR VÍA EPIDURAL

A la hora de estudiar los ANESTÉSICOS LOCALES EPIDURALES debemos de tener presente los eventos más signifcativos relacionados con el TRATAMIENTO DEL DOLOR a lo largo de la historia

VER ORIGEN Y QUÍMICA DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES
A la hora de estudiar los ANESTÉSICOS LOCALES EPIDURALES debemos de conocer los procesos a los que son sometidos los Anestésicos locales desde el momento en el que son administrados en el ESPACIO EPIDURAL hasta su total eliminación.

A la hora de estudiar los anestésicos locales epidurales debemos de conocer los mecanismos de acción por los que estos fármacos analgésicos son útiles para el tratamiento de dolor Cabe reseñar : El anestésico local administrado a traves de una vía epidural permanece, en parte, en el espacio epidural dada su afinidad por el tejido graso, difunde al líquido cefalorraquídeo ( LCR ) y es también absorbido por el sistema venoso epidural a la circulación general. La tasa de absorción sistémica del anestésico local, desde el espacio epidural, determina, en gran parte, su duración de acción y margen de seguridad. La absorción vascular de anestésico locall parece similar en las distintas regiones del espacio epidural (cervical, dorsal o lumbar). Los anestésicos locales epidurales actúan sobre las raíces raquídeas de los nervios espinales , los ganglios de la raices dorsales (GRD) y la médula espinal. 1, 2 Figura 1. Lugar de acción de los anestésicos locales epidurales La propagación del anestésico local inyectado en el espacio epidural espinal sigue la dirección de las flechas

Ver lugar de acción de la anestesia epidural

A la hora de estudiar los anestésicos locales epidurales debemos de conocer los efectos clínicos que ejercen en el organismo vivo con el fin de buscar las mejores indicaciones terapéuticas de los anestésicos locales epidurales frente al dolor Cabe reseñar : 1.-Los anestésicos locales epidurales producen una analgesia selectiva temporal, con afectación motora , vegetativa y sensorial. Por ello, y para obtener un control efectivo del dolor con la mínima afectación simpática y motora , se suele dar mucha importancia al nivel de punción epidural (técnica epidural cervical, técnica epidural torácica, técnica epidural lumbar, técnica epidural caudal ) ya que los efectos pueden variar según el sitio de punción. Figura 1. Repercusiones de la analgesia epidural con anestésicos locales epidurales Figura 2. Patrón del bloqueo epidural según el lugar de punción (modificado de 1 ) . Después del bloqueo epidural con anestésicos locales se produce una activación del sistema nervioso simpático mediada por reflejos en regiones no bloqueadas. Lado izquierdo, técnica epidural lumbar con anestésicos locales; lado derecho, técnica epidural torácica con anestésicos locales 2-Los anestésicos locales epidurales producen efectos sobre otros sistemas como Efectos hemodinámicos : Durante la anestesia neuroaxial se produce una vasodilatación venosa y arterial aosicada a una disminución del gasto cardíaco y las resistencias periféricas . Debido a la gran cantidad de sangre en el sistema venoso, predomina el efecto de la dilatación venosa. Este efecto puede ser beneficioso : 1) A nivel del corazón : a) por bradicardia que se asocia a) mejora el balance de 02 ; b) evitar una posible taquicardia que pueda originar una ruptura de una placa ateromatosa2; b) por dilatación vasos coronarios; c) por reducción de la respuesta neuroendocrina y , en consecuencia menor consumo de 023; d) por disminución de la tensión arterial , el gasto cardíaco y el índice de trabajo del ventrículo izquierdo ( LVSWI ) 4; 2) A nivel sistémico :a) por mejora de la pre (reduce precarga) y postcarga ( disminuye las resistencias vasculares sistémicas ) ; b) por mejora de la posible hipertensión pulmonar5 ; c) por disminución del riesgo de hipercoagulabilidad ( en condiciones normales aumenta en IQ Mayor , lo cual se relaciona con aparición angina e IAM 6 .A nivel práctico el uso de anestésicos locales epidurales puede : 1) mejorar el metabolismo y los parámetros electrofisiológicos del miocárdio isquémico (independietemente de los efectos hemodinámicos sistémicos ) 7, 8,9; 2) el efecto vasodilatador puede ser una ventaja en la cirugías como la vascular al producir un aumento del flujo sanguíneo a través de los injertos , además de facilitar el control de la hipertensión arterial que con frecuencia presentan estos pacientes10 . Efectos sobre el aparato respiratorio : 1) La capacidad vital (CV) y la capacidad residual funcional (CRF) tienen tendencia a recuperar los valores normales11,12 aunque la CV siempre persiste un déficit del 30-40 % y la CRF puede mejorar o permanecer invariable según el tipo de cirugía ; 2) Se acorta la duración de la hipoxemia postoperatoria comparándola con la analgesia sistémica con opiodes 13,Disminuye la incidencia de atelectasias, de infecciones respiratorias y puede mejorar la PaO214 Efectos sobre el aparato digestivo :1) Disminuye el riesgo de dehiscencia de las suturas intestinales debido a: a) la menor incidencia de íleo paralítico postoperatorio15 (Esto puede ser debido a 2 factores : a ) la menor utilización de opioides en analgesia ; b ) la absorción sistémica de los anestésicos locales y el bloqueo de la inervación simpática intestinal (esto último ha sugerido la utilización de lidocaína iv como tto para íleo postIQ ) y ; b ) un aumento del flujo sanguíneo a nivel intestinal por bloqueo simpático16 . 2) Reduce la duración del íleo paralítico postoperatorio (al contrario que los opioides epidurales para el tratamiento del dolor postoperatorio que no parece modificar el retraso )17 , 18[, 19 Desde el punto de vista clínico : Al igual que en los bloqueos nerviosos periféricos es la dosis total y no la concentración/volumen el principal determinante de los efectos clínicos Las características analgésicas de los anestésicos locales epidurales derivarán de sus características físicoquímicas , las cuales a su vez viene determinadas por su estructura química El perfil de instauración es diferente para las regiones torácica, lumbar y caudal ( ya sea debido al calibre de las raíces nerviosas de los nervios espinales , ya sea a la influencia que ejerce en la difusión del anestésico la mayor o menor negatividad de la presión peridural). Particularidades : A menudo existe una preservación anestésica de L5- S1 debido a su gran tamaño y, por consiguiente, a su resistencia relativa a la penetración del anestésico. Los reflejos espinales pueden ser útiles para comprobar el nivel del bloqueo : epigástrico (T7-T8) ; abdominal ( T9, T 12 ) , cremastérico ( L1 , L2 ) ; Plantar ( S1 , S2 ) ; rotuliano (L2 – L4 ) ; tobillo ( S1 , S2 ) Carece de sentido comprobar el bloqueo de T1-T2 por encima de la línea de los pezones porque esta zona tiene una inervación doble por T1-T2 y C3-C4, y se conserva la sensibilidad normal , incluso cuando está bloqueado T1-T2. Por tanto , la actividad residual de los importantes nervios simpáticos cardíacos T1 y T2 se comprueba al verificar la sensación cutánea en la parte interna del brazo por encima del codo ( T2 ) y por debajo del codo ( T1 ) El inicio del bloqueo se produce primero y es más intenso en el nivel de la inyección tras un período de latencia de 2 a 6 minutos. La analgesia cutánea que aparece ocupa 2 ó 3 segmentos, en la proximidad de la inyección, y se extiende progresivamente hacia las metámeras adyacentes. La diseminación del bloqueo se produce más rápidamente en una dirección cefálica que caudal. La diseminación es máxima a los 20-30 minutos. El nivel de bloqueo sobre el sistema nervioso simpático es normalmente dos segmentos más alto que el nivel de bloqueo sensltivo, mientras que el bloqueo motor es hasta dos segmentos más bajo que el bloqueo sensitivo. A diferencia de los anestésicos locales intradurales, se puede conseguir un bloqueo diferencial ( sensitivo / motor ). Ello se debe a la capacidad del anestésico local para bloquear determinadas fibras y respetar otras se puede realizar un bloqueo diferencial. Así, podemos bloquear la conducción de las fibras que transmiten el dolor (sin afectar otro tipo de fibras) ajustando la concentración del fármaco y el volumen inyectado. En este sentido, las fibras preganglionares simpáticas pequeñas y las fibras sensitivas se bloquean más fácilmente que las fibras motoras grandes, y la vasodilatación es un signo temprano del inicio del bloqueo, que suele manifestarse primero en las venas de los pies, con enrojecimiento y aumento del calor. El nivel de bloqueo simpático es normalmente dos segmentos más alto que el nivel de bloqueo sensorial, mientras que el bloqueo motor es hasta dos segmentos más bajo que el bloqueo sensorial. La utilización de anestésicos locales epidurales se asocia al alivio del dolor de reposo y movimiento una reducción de las complicaciones isquémicas, tromboembólicas y pérdidas hemáticas. También se relaciona con una recuperación más precoz de la motilidad intestinal en comparación a la analgesia sistémica y a una rehabilitación más eficaz. Los mecanismos involucrados hacen referencia al bloqueo del estrés quirúrgico. También es posible que la disminución del uso de opioides sistémicos preserve la inmunidad y disminuya las complicaciones asociadas a la analgesia opioide (depresión respiratoria, náuseas/vómitos, mareo y retraso en la recuperación de la función intestinal), en la línea de la "opioid-sparing analgesia". No obstante, en la actualidad , así como los beneficios de la analgesia respecto a la obtenida con opioides intravenosos es evidente , el efecto sobre otros resultados, como la morbilidad cardiovascular y respiratoria son objeto de escrutinio. En este sentido, los metaanálisis que concluyeron que los bloqueos neuroaxiales reducen significativamente las complicaciones graves y la mortalidad posoperatoria han sido puestos en duda por ser obsoletos y tener importantes defectos metodológicos. Hoy en día se considera que la adición de analgesia epidural a la anestesia general no reduce la morbimortalidad postoperatoria en la población quirúrgica general y que sus beneficios se limitan a una subpoblación de pacientes y procedimientos de alto riesgo, por lo que es poco probable que dicha evidencia aparezca en los próximos años porque la incidencia global de complicaciones disminuye con el tiempo. Además, los efectos beneficiosos de la analgesia epidural sobre la trombosis venosa profunda han disminuido con la tromboprofilaxis de rutina. Además, la tendencia actual de la cirugía moderna es hacia procedimientos menos invasivos, que se asocian con menos complicaciones, lo que disminuye aún más los beneficios potenciales de la analgesia epidural. La evidencia actual muestra que el papel de la analgesia epidural es menor de la consideraba y los riesgos mayores que los estimados en el pasado

A la hora de estudiar los ANESTÉSICOS LOCALES EPIDURALES debemos de tener presente sus efectos adversos

A la hora de estudiar los ANESTÉSICOS LOCALES EPIDURALES debemos de tener presente cuáles son sus representantes Cabe reseñar : Las características del bloqueo epidural ( latencia , duración , calidad , nivel superior ) varían en función del anestésico local que se utilice . La elección de un AL debe basarse en sus características farmacológicas . Esquemáticamente , los AL se pueden clasificar según su eficacia , desde los productos menos potentes y de duración de acción breve hasta los más potentes y de acción prolongada . *No se utilizan en anestesia epidural : procaína , dibucaína, tetracaína por ser sus propiedades analgésicas y motoras mediocres .
En DOLOR AGUDO : Ver DOSIS Y PAUTAS ANALGÉSICAS DE LOS FÁRMACOS ADMINISTRADOS A TRAVÉS DE LOS BLOQUEOS EPIDURALES EN DOLOR AGUDO En DOLOR CRÓNICO : Ver DOSIS Y PAUTAS ANALGÉSICAS DE LOS FÁRMACOS ADMINISTRADOS A TRAVÉS DE LOS BLOQUEOS EPIDURALES EN DOLOR CRÓNICO

El uso de los ANESTÉSICOS LOCALES EPIDURALES para el TRATAMIENTO DEL DOLOR se ha propuesto en diferentes situaciones

A la hora de estudiar los Antinflamatorios no esteroideos ( AINEs ) debemos de tener presente sus contraindicaciones en el caso de quererlos emplear en el TRATAMIENTO DEL DOLOR

A la hora de estudiar los ANESTÉSICOS LOCALES EPIDURALES debemos de tener presente su futuro en el TRATAMIENTO DEL DOLOR.