ANESTÉSICOS LOCALES INTRADURALES PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO
Los anestésicos locales son fármacos analgésicos de elección a la hora de realizar un bloqueo intradural por su capacidad antiálgica (y algunas veces por su efecto simpaticolítico). Gracias a su administración cerca del asta posterior de la médula espinal y de las raíces de los nervios espinales se obtiene una analgesia profunda debido al cese de llegada de estímulos nociceptivos espinales y supraespinales .
Cabe reseñar :
1.-Los anestésicos locales intradurales producen una analgesia selectiva, con afectación motora , vegetativa y sensorial. En el caso del tratamiento farmacológico del dolor agudo se busca un control efectivo del dolor con la mínima afectación simpática y motor
2.-La posibilidad de empleo de anestésicos locales intradurales para una analgesia continua y duradera (ejemplo: como medida terapéutica a adoptar tras la cirugía para el control eficaz del dolor postoperatorio) sólo es posible cateterizando el espacio subaracnoideo espinal ) .
3.-En el caso del tratamiento del dolor postoperatorio :
- A diferencia de la analgesia epidural en el dolor postoperatorio , la cirugía susceptible de empleo sólo es la abdominal , perineal, y la de extremidades inferiores. Ello se debe a que :
- En caso de realizar una cirugía : la punción se realiza a nivel lumbar
- En caso de colocar un catéter intradural : el catéter sólo se coloca a nivel lumbar.
- Como ventajas con respecto a la analgesia epidural en el dolor postoperatorio : 1) entraña una menor dificultad técnica; 2) el tiempo de latencia es más corto; 3) se precisan dosis de anestésicos locales mucho menores. Asimismo hay una menor absorción sistémica de los anestésicos locales con menor riesgo toxicidad sistémica.
- Como inconvenientes con respecto a la analgesia epidural en el dolor postoperatorio:1.-los cambios hemodinámicos son más bruscos; 2) peligro de cefalea postpunción dural ; 3) la anestesia raquídea puede ser perjudicial si el bloqueo motor disminuye la capacidad residual funcional y reduce la capacidad para toser y eliminar secreciones
4.-El aumento de la dosis de los anestésicos locales intradurales aumenta la duración de la anestesia y la recuperación.
5.-Si la comparamos con otras técnicas : La analgesia con anestésicos locales intradurales es superior a la obtenida con los opioides por vía intravenosa para cirugías torácicas y abdominales, independientemente de la elección del anestésico local o la adición de opioides ( tabla 1)
Tabla 1. Beneficios e inconveniente de la analgesia neuroaxial -epidural , intradural - en comparación a la analgesia con opioides intravenosos
Para el tratamiento del dolor postoperatorio lo más habitual es emplear anestésicos locales intradurales mediante la modalidad de analgesia en bolos. (para saber los fármacos que se utilizan y las dosis recomendadas ver pautas analgésicas de anestésicos locales a través de los bloqueos intradurales en dolor agudo) .
SUBCATEGORÍAS
Las características analgésicas de los anestésicos locales intradurales deriva de sus características físicoquímicas , las cuales a su vez viene determinadas por su estructura química. Los anestésicos locales que pueden emplearse para realizar una analgesia intradural en el dolor postoperatorio pueden sistematizarse según sean sus efectos clínicos . A.-LATENCIA CORTA, POTENCIA INTERMEDIA , DURACIÓN CORTA Clorprocaína B.-LATENCIA CORTA , POTENCIA INTERMEDIA, DURACIÓN MEDIA Lidocaína Articaína Prilocaína Mepivacaína C.-LATENCIA MÁS LARGA , POTENCIA MAYOR , DURACIÓN LARGA Bupivacaína Levobupivacaína Ropivacaína Tetracaína Para saber las pautas analgésicas a usar ir a : Pautas analgésicas de anestésicos locales a través de los bloqueos intradurales en dolor agudo Pautas analgésicas de los anestésicos locales más opioides a través de los bloqueos intradurales en el dolor agudo
Ver: Pautas analgésicas de anestésicos locales a través de los bloqueos intradurales en dolor agudo Pautas analgésicas de los anestésicos locales más opioides a través de los bloqueos intradurales en el dolor agudo
Cuando se opta por administrar anestésicos locales intradurales para el tratamiento del dolor postoperatorio hemos de tener en cuenta una serie de recomendaciones : 1.- Emplear esta opción sólo en cirugía susceptible de empleo como es la abdominal , perineal, y la de extremidades inferiores. Ello se debe a que : En caso de realizar una cirugía: la técnica del bloqueo intradural se realiza a nivel lumbar En caso de colocar un catéter intradural : el catéter sólo se coloca a nivel lumbar. 2.-Para la realización de un procedimiento quirúrgico con anestésicos locales intradural se debe de considerar: A.- La localización de la cirugía : Las mejores indicaciones quirúrgicas están representadas por aquellas intervenciones que requieran un bloqueo en silla de montar o una raquianestesia baja , cuyo nivel sensitivo no sobrepase T10 . Las repercusiones son en dichas situaciones imperceptibles , moderadas y fáciles de corregir. Ejm : cirugía proctológica ; cirugía vulvar , urológica baja , endoscopias urinarias bajas , extremidades inferiores Para cirugías inframesocólica y pelviana es necesario producir un bloqueo que ascienda hasta T6 y que permita movilizar el intestino ( cuyo peritoneo está inervado por las raíces ( T6-L1 ). La raquianestesia proporciona una analgesia y una protección de calidad , facilitada por una relajación muscular satisfactoria que permite exponer y manejar las vísceras sin tracciones excesivas.La repercusión cvasc impone la puesta en marcha de medidas específicas . La repercusión respiratoria es moderada si el funcionalismo diafragmático no está limitado por la posición del paciente o por la colocación de separadores o de campos abdominales. La utilidad de la raquianestesia en la cirugía abdominal alta es muy discutible . Las consecuencias cardiorrespiratorias de los bloqueos a nivel alto son importantes. Además , la raquianestesia alta no es suficiente per se : se le asocia gnalm un bloqueo del parasimpático para mejorar la tolerancia vegetativa , la IOT para proteger v aéreas, y anestesia gnal para garantizar la comodidad del pac. B.-La duración de la cirugía El anestésico intradural de elección para un procedimiento ambulatorio debe proporcionar un bloqueo sensitivo y motor rápido, una recuperación previsible y una baja incidencia de efectos secundario. En estos casos existen diferentes opciones como la clorprocaína , la mepivacaína y la prilocaína . La bupivacaína ( fármaco de acción prolongada ) se emplea en procedimientos perineales con BSA en “ silla de montar “ Dosis altas de anestésicos locales de acción prolongada, como la bupivacaína, se prefieren en cirugías de larga duración o que no sea necesaria una alta domiciliaria precoz La obtención de una analgesia intradural en el dolor postoperatorio continua y duradera con anestésicos locales intradurales sólo es posible cateterizando el espacio subaracnoideo espinal ( ver más adelante ) C.-El tipo de paciente Pac con Insuficiencia respiratoria : La interacción mínima raquianestesia - ventilación es el fundamento de la indicación de la intradural en este tipo de pacientes Pac obstétrica 3.-La obtención de una analgesia intradural en el dolor postoperatorio continua y duradera utilizando anestésicos locales intradurales sólo es posible cateterizando el espacio subaracnoideo espinal . La utilización de un catéter permite: a) Extender el bloqueo si es necesario e incrementar la duración de la analgesia; b ) Asociarse a menos efectos secundarios (menor riesgo de dosis tóxica, menor riesgo de infección, menor incidencia de taquifilaxia ); c) Acortar la estancia hospitalaria. En estos casos: 1) Se recomienda el uso de anestésicos locales intradurales de acción prolongada. 2) Se debe restringir el uso de preparados a altas concentraciones (en particular lidocaína 5%) para evitar el síndrome de cauda equina. La forma de administrar los anestésicos locales intradurales para el tratamiento del dolor postoperatorio puede ser: de diferentes maneras: A.- En Bolos La analgesia en bolos parece la más fácil, pero en realidad es la elección más compleja de tomar (¿quién hace las re-inyecciones?). Inconvenientes provocan analgesia de ondas, aumentando el riesgo de sobredosis con cada bolo. Forma de administrar : Dosis inicial : la necesaria para alcanzar un grado de analgesia eficaz con una extensión suficiente Reinyecciones por catéter más bien tempranas ( 1 /3- ½ de la dosis inicial , evitando taquifilaxia ) Ejm : Aproximadamente : la bupivacaína a los 120 ´ ; La mepivacaína a los 60 ´ . Una vez que se inyecta una cierta cantidad de anestésico local, la administración de dosis adicionales no aumenta de forma significativa la altura del bloqueo , sino que lo hace más denso B.- En Infusión En la analgesia mediante infusión la velocidad de instauración debe ser baja sea baja para ir valorando la respuesta obtenida . El bloqueo excesivo se puede evitar con una titulación cuidadosa de los fármacos administrados a través del catéter. Con un bloqueo más restringido, existe un riesgo menor de complicaciones cardiovasculares como hipotensión y bradicardia-. C.-Mediante PCA Existe poca bibliografía relacionada con la analgesia controlada por el paciente (PCA) y la administración de anestésicos locales intradurales para el tratamiento del dolor postoperatorio Para saber las pautas analgésicas a usar ir a : Pautas analgésicas de anestésicos locales a través de los bloqueos intradurales en dolor agudo Pautas analgésicas de los anestésicos locales más opioides a través de los bloqueos intradurales en el dolor agudo El bloqueo excesivo se puede evitar con una titulación cuidadosa de los fármacos administrados a través del catéter. Con un bloqueo más restringido, existe un riesgo menor de complicaciones cardiovasculares como hipotensión y bradicardi