ANTAGONISTAS NMDA TÓPICOS A TRAVÉS DE LA PIEL

Los antagonistas NMDA son fármacos analgésicos potencialmente útiles en la ANESTESIA TÓPICA debido la presencia  de receptores MDA  periféricos en las  fibras aferentes primarias  y a la evidencia experimental de antinocicepción cuando se aplican periféricamente, sobre todo en dolores crónicos de origen inflamatorio y  dolor neuropático 1, 2.  

Este  apartado se centra en el  uso de los antagonistas NMDA en la anestesia tópica a través de la piel  

Cabe reseñar que en este caso : 

• La  ketamina es el  antagonistas NMDA más empleado en la  anestesia tópica 3  , 4 . En  relación  a ello  reseñar : 
  • La ketamina tópica se ha utilizado  sola en concentraciones de 0,5%- 5 - 20% o en combinación con otras  sustancias administradas por vía tópica  (ejm: antidepresivos tópicos a través de la piel  5, lidocaína 6, baclofeno 7) .  Se puede emplear  en  crema  o  en forma de gel8   (aplicaciones  1-2 ml,  2-4 veces cada día )
  • La ketamina aplicada tópicamente puede producir su efecto antinociceptivo periférico mediante la activación de la óxido nítrico sintasa neuronal9
  • Los niveles plasmáticos medidos de ketamina y norketamina en varios estudios estuvieron en su mayoría por debajo del umbral de detección10. No obstante  , reseñar  que  no  hay  datos  de niveles plasmáticos tras dosis repetidas de  altas concentraciones de ketamina .
  •  A pesar de usarse altas concentraciones de ketamina tópica, los efectos secundarios clínicamente significativos son raros.
  • Su eficacia puede depender de la elección del vehículo, la concentración y el estado de dolor. La concentración subóptima de ketamina y las propiedades farmacéuticas subóptimas de la base de la crema pueden haber contribuido a los resultados negativos de algunos estudios. 
• A nivel clínico existe bibliografía  de su uso   : 

1) En  el  tratamiento del  dolor agudo 

• No hay bibliografía  relacionada  con el su uso en el ANTAGONISTAS NMDA TÓPICOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO  a través de la piel  
   

2) En  el tratamiento del dolor crónico 

• Desde 1998, con la publicación de varios casos en los que se consideraba la existencia de un efecto analgésico de la ketamina tópica para el dolor neuropático, se han publicado informes de casos y series de casos.11
• Se ha utilizado en diversas situaciones  como  de   dolor neuropático   periférico  con resultados contradictorios

- A nivel  experimental  : La administración de ketamina tópica  en forma de gel en voluntarios sanos  (1 mL de 50 mg / mL, 5%) no  tiene efecto sobre la respuesta de quemazón inmediata a la capsaicina 250 μg pero reduce la hiperalgesia mecánica en 1 hora.12  La misma respuesta se observó con la aplicación tópica de ketamina.  al otro lado del cuerpo por lo que  el efecto se atribuyó  a una acción sistémica.13 

-  A nivel clínico :

1.- En neuralgia  postherpética14 , 15 , 16,  Puede ser útil   

2.- En CPRS: La  administración tópica de  ketamina (0,5 ml al 10%, 50 mg) en pacientes con CRPS17   se asocia  a una  reducción en la alodinia y respuestas puntiformes en el lado sintomático 30 minutos después de la aplicación de la ketamina  tópica . Este efecto no  se observó  en  pacientes  sanos  en los que  se aplicó en la extremidad sana . En otro  estudio  relacionado  con este tema  se concluye  que  la  ketamina tópica puede  ser beneficiosa en los pacientes con estadio distrófico temprano agudo de CRPS I pero que los  pacientes con estadio atrófico crónico con CRPS I y CRPS II no parecen responder a este tratamiento.18

3.- En neuropatía diabética:La ketamina tópica  al  5 %  no  es  eficaz para  aliviar el dolor de  la  neuropatía  diabética  a las  4 semanas  19

4.- En  dolor neuropático inducido por quimioterapia  : parece mejorar algo los síntomas20, 21  pero otros no 22

4.- En Eritromelalgia  23 , 24, 25:  un porcentaje  significatico de pacientes refiere una mejoría del dolor con la aplicación tópica de una formulación compuesta de amitriptilina-ketamina. La medicación fue bien tolerada.

*  Otros datos  a considerar :

- Hay  estudios doble ciego, aleatorizados, controlados con placebo que han evaluado la eficacia de la ketamina tópica  a concentraciones de 0,5% a 1% en las que no se evidencia mejoría a los 2 días 26 , a las 2  semanas 27 o a las  3 semanas 28 

- En un  estudio   de  seguimiento durante durante 12 meses, el dolor se redujo un 34% a  47%  cuando se  combina  la  ketamina  al  0,5 %  con la  amitriptilina al 1 %  29En una comparación de rango de dosis de ketamina + amitriptilina (1% / 2%, 2% / 4%), solo  la combinación más alta produjo una reducción significativa  dolor comparado con placebo30, 31

Bibliografía

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