Los anticoagulantes son medicamentos de diversa procedencia química que se utilizan en la prevención la formación de coágulos sanguíneos haciendo más difícil que se produzca una trombosis o una embolia.
Fig. 1. Mecanismo de acción de los anticoagulantes. Su principal efecto consiste en retardar el tiempo de coagulación de la sangre actuando a diferentes niveles de la escala de la coagulación
En general, podemos hablar de 5 tipos de anticoagulantes: 1) los anticoagulantes orales clásicos - son antagonistas de la vitamina K -, 2) la heparina no fraccionada , 3) las heparinas de bajo peso molecular y 4) los fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) , y 5 ) el Fondaparinux . En todos ellos la dosis y pautas de los anticoagulantes pueden variar en función de la patología subyacente y la valoración del riesgo tromboembólico del paciente .También puede variar entre individuos y en diferentes circunstancias que afectan al paciente
Es importante reseñar que a la hora de realizar una técnica intervencionista para el tratamiento del dolor o un procedimiento quirúrgico debe de hacerse una valoración de retirada de los anticoagulantes ante un procedimiento quirúrgico y/o intervencionismo
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Los ANTICOAGULANTES son fármacos que impiden la coagulación de la sangre, evitando por tanto la formación de coágulos o impidiendo su crecimiento y favoreciendo su disolución (desaparición) en caso de que ya se hayan formado. Su aplicación implica conocer los fenómenos de hemostasia de la sangre , las ventajas asociadas a su administración así como los inconvenientes asociados al uso de este fármaco.
A la hora de estudiar los ANTICOAGULANTES debemos de conocer su origen y química .
A la hora de estudiar los ANTICOAGULANTES debemos de tener presente su utilización a lo largo de la historia . Cabe reseñar : Su descubrimiento se remonta al año 1922, a raíz de la observación, en Canadá, de una nueva enfermedad que afectaba al ganado va- cuno y que causaba su muerte por hemorragias En 1941 se introdujeron en la práctica clínica como prevención del infarto agudo de miocardio1 Figura 1. Historia del tratamiento anticoagulante
A la hora de estudiar los ANTICOAGULANTES debemos de conocer los procesos a los que son sometidos a través de su paso por el organismo.
A la hora de estudiar los ANTICOAGULANTES debemos considerar que los anticoagulantes son fármacos con mecanismos de acción muy diferentes, pero que coinciden en un punto final común: la disminución en la formación de fibrina a partir de la inhibición previa en la generación de la trombina Figura 1 . Dianas terapéuticas de los anticoagulantes utilizados en la práctica clínica. Tabla 2. Anticoagulantes más utilizados en la práctica clínica Tipo fármacos antitrombóticos Fármaco Mecanismo de acción Fármacos antagonistas de la vitamina K Acenocumarol Inhibición del complejo enzimático de la vitamina K (epóxido reductasa, subunidad 1) Disminución de la síntesis de factores de coagulación: II (protrombina), VII, IX y X y de la proteína C o su cofactor la proteína S Warfarina Inhibición del complejo enzimático de la vitamina K (epóxido reductasa subunidad 1) Disminución de la síntesis de factores de coagulación: II (protrombina), VII, IX, X y de la proteína C o su cofactor la proteína S Fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) Dabigatrán Inhibidor directo de la trombina Rivaroxabán Anti-Xa Apixabán Anti-Xa Edoxabán Anti-Xa Heparina no fraccionada Se une a antitrombina III (ATIII), produciendo un cambio conformacional que aumenta la capacidad inhibitoria de esta enzima sobre los factores de coagulación: trombina, Xa y IXa. Para que la inactivación de trombina sea acelerada debe formarse un complejo terciario de ATIII + heparina + trombina. El factor Xa sólo requiere del cambio conformacional. La actividad antitrombótica y anticoagulante de la HNF está relacionada con la capacidad de inhibir el factor Xa y el factor IIa repectivamente Heparinas de bajo peso molecular Tienen menor actividad inhibitoria de la trombina o factor IIa pero mantienen igual potencia respecto al factor Xa por lo que es de esperar que presenten menor riesgo de hemorragia pero igual actividad antitrombótica. Fondaparinux Actúa inhibiendo selectivamente el factor Xa de la cascada de la coagulación . Su activación antitrombótica proviene de la activación selectiva de la antitrombina III ( ATIII ) , potenciando 300 veces el proceso de neutralización del factor Xa. La neutralización de este factor interumpe la cascada de la coagulación sanguínea e inhibe la formación de trombina y el desarrollo de trombos En la última década se ha trabajado en el desarrollo de nuevos fármacos anticoagulantes cuyas danas son el F-Xa y la trombina. Figura 2. Anticoagulantes Figura 3. Antiguos y nuevos anticoagulantes
A la hora de estudiar los ANTICOAGULANTES debemos de tener en cuenta su lugar de acción .
A la hora de estudiar los ANTICOAGULANTES debemos de conocer los efectos que ejercen en el organismo vivo
Los fármacos disponibles como anticoagulantes se pueden clasificar según varios criterios : modo de acción , modo de administración y estructura química . Habitualmente se suelen distinguir en función de su modo de administración para posteriormente subdividirlos en función del modo de acción Tabla 1. Clasificación de los anticoagulantes Los anticoagulantes pueden clasificarse en : 1) Inyectables ( se administran por vía intravenosa o por vía subcutánea) . 2) Orales (se administran por vía oral) . Los anticoagulantes inyectables se suelen utilizar en entornos hospitalarios y cuando es necesario retirar el tratamiento anticoagulante oral habitual, por ejemplo, frente a una intervención quirúrgica . Los subtipos son: a) la heparina sódica ,b) las heparinas de bajo peso molecular , c) el Fondaparinux. Los anticoagulantes orales son los más utilizados en la práctica asistencial. Los subtipos son: a) los Fármacos antagonistas de la vitamina K : Inhiben la vitmina K , una sustancia implicada en el proceso de la coagulación. Se usan más de 70 años , b) las Fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD).: son inhibidores directos de diferentes factores de la coagulación, dependiendo de cada fármaco Tabla 2. Anticoagulantes orales más utilizados en la práctica clínica Tipo fármacos antitrombóticos Fármaco Mecanismo de acción Farmacocinética/dinámica Metabolismo/Eliminación Fármacos antagonistas de la vitamina K Acenocumarol Inhibición del complejo enzimático de la vitamina K (epóxido reductasa, subunidad 1) Disminución de la síntesis de factores de coagulación: II (protrombina), VII, IX y X y de la proteína C o su cofactor la proteína S • Concentración plasmática máxima: 1–3h después de dosis única de 10mg • Semivida: 8–11h Metabolismo hepático por el complejo citocromo P450 (CYP2C9) Eliminación: metabolitos inactivos: 60% en una semana por la orina, 40% en heces Warfarina Inhibición del complejo enzimático de la vitamina K (epóxido reductasa subunidad 1) Disminución de la síntesis de factores de coagulación: II (protrombina), VII, IX, X y de la proteína C o su cofactor la proteína S • Concentración plasmática máxima: 1–9h • Semivida: 31–48h Metabolismo hepático por el complejo citocromo P450 Metabolitos inactivos Eliminación renal Fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) Dabigatrán Inhibidor directo de la trombina • Concentración plasmática máxima: 2h • Semivida 12–14h, depende de la dosis y la función renal Eliminación 85% urinaria Seguro en insuficiencia hepática Rivaroxabán Anti-Xa • Concentración plasmática máxima: 2–4h • Semivida: 5–9h en jóvenes; ancianos, 11–13h Depende de la función renal Metabolismo 2/3 hepático Citocromo principalmente (CYP3A4/5) Eliminación 50% renal y 50% fecal Apixabán Anti-Xa • Concentración plasmática máxima: 3–4h • Semivida: 12h Depende de la función renal Metabolismo hepático principalmente por CYP3A4/5 Eliminación: múltiples vías, principalmente fecal, un 27% renal Edoxabán Anti-Xa . Concentración plasmática máxima: 1-2 h . Semivida: tiene una semivida de 10-14 h, lo que permite su administración una vez al día. Depende de la fnción renal No se biotransforma a través del citocromo P3A4 Se elimina por vía biliar y renal ( 50 % renal ) Heparina no fraccionada Se une a antitrombina III (ATIII), produciendo un cambio conformacional que aumenta la capacidad inhibitoria de esta enzima sobre los factores de coagulación: trombina, Xa y IXa. Para que la inactivación de trombina sea acelerada debe formarse un complejo terciario de ATIII + heparina + trombina. El factor Xa sólo requiere del cambio conformacional. La actividad antitrombótica y anticoagulante de la HNF está relacionada con la capacidad de inhibir el factor Xa y el factor IIa repectivamente Heparinas de bajo peso molecular Tienen menor actividad inhibitoria de la trombina o factor IIa pero mantienen igual potencia respecto al factor Xa por lo que es de esperar que presenten menor riesgo de hemorragia pero igual actividad antitrombótica. Fondaparinux Actúa inhibiendo selectivamente el factor Xa de la cascada de la coagulación . Su activación antitrombótica proviene de la activación selectiva de la antitrombina III ( ATIII ) , potenciando 300 veces el proceso de neutralización del factor Xa. La neutralización de este factor interumpe la cascada de la coagulación sanguínea e inhibe la formación de trombina y el desarrollo de trombos
Los ANTICOAGULANTES pueden administrarse a través de diferentes VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Ver Dosis y pautas de los anticoagulantes empleados en la práctica clínica
A la hora de estudiar los ANTICOAGULANTES debemos de tener presente sus efectos adversos
A la hora de estudiar los anticoagulantes debemos de tener presente sus interacciones. Así , 1) En el caso de los Fármacos antagonistas de la vitamina K Existen casi 200 fármacos que pueden interaccionar con el acenocumarol (Sintrom ) o warfarina (Aldocumar®) y muchos más que pueden tener efectos menos previsibles o leves. Por ello, es recomendable que, ante la introducción o discontinuidad de una medicación que ofrezca dudas sobre una interacción, se aumente la frecuencia de los controles. Hay que valorar siempre riesgo/ beneficio ante la indicación de un nuevo medicamento ya que además existe gran variabilidad interindividual. Hay evidencia de que diferentes fármacos incrementan el riesgo de sangrado, incluyendo antiagregantes plaquetarios, antiinflamatorios no esteroideo (AINE) y antibióticos (especialmente trimetoprim/sulfametoxazol y quinolonas). En la tabla inferior se citan los fármacos de uso más frecuente que interaccionan con los antivitamina K Tabla 1 . Fármacos que inhiben o reducen el efecto de los Fármacos antagonistas de la vitamina K ( sacada de 1 ) Tabla 2 . Fármacos que potencian o aumentan el efecto de los Fármacos antagonistas de la vitamina K ( sacada de 2​ ) * Control de INR y ajustar dosis Por otra parte, puede haber interacciones con los alimentos por la presencia o no de vitamina K en los alimentos: Listado de alimentos en función de su contenido en vitamina K Contenido alto en vitamina K: - Col verde o rizada, espinaca, espárragos, perejil, guisantes, coles de Bruselas, brócoli, nabos, Garbanzos, lechuga rizada, aguacate, té verde, remolacha- Recomendaciones: restringir (no justificada prohibición absoluta) Contenido bajo/ moderado en vitamina K: - Zanahorias, apio, tomate, pepino, setas, cebolla, cacahuete, pimientos, ciruela, manzana, margarina, aceite de soja, mayonesa, patatas, lechuga iceberg, judías verdes- Recomendaciones: consumo moderado y regular Por último , tenemos que tener en cuenta que la vitamina K puede dar lugar a una resistencia prolongada a los Fármacos antagonistas de la vitamina K (sobre todo con dosis iguales o superiores a 5 mg) y, como consecuencia de ello, a un riesgo incrementado de tromboembolismo. Asimismo, los pacientes que reciben vitamina K son más difíciles de anticoagular posteriormente. Ello implica que ante un resultado de INR por encima del deseado se deben sopesar los beneficios de revertir la anticoagulación con vitamina K y reducir el riesgo de sangrado, frente a las consecuencias de incrementar el riesgo de trombosis Se desaconseja el uso de Vitamina K de forma rutinaria en pacientes con INR inferiores a 9 sin evidencia de sangrado (recomendación 2C).3 2) En el caso de los fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) Los fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) presentan un gran númeor de interacciones . Como ejempleo : La rifampicina, carbamacepina o fenitoína pueden disminuir la concentración plasmática de los Fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) y por tanto no se recomienda su asociación. Están contraindicados en caso de administración sistémica de antimicóticos azolicos (ketoconazol, itraconazol, posaconazol). Dabigatran también está contraindicado con ciclosporina, tacrolimus y dronedarona. La dronedarona aumenta hasta un 100% la actividad del dabigatran por lo que no se recomienda su uso concomitante, y esto también es válido para el rivaroxaban. Rivaroxaban y apixaban están contraindicados en caso de inhibidores de la proteasa del VIH. En el caso de dabigatran, hay que reducir la dosis si se administra de forma conjunta verapamilo y hay que tener precaución en el caso de la amiodarona. No se han detectado interacciones relevantes con los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol y similares) o de los receptores de histamina (ranitidina y similares). La administración conjunta con otros fármacos antitromboticos, incrementa el riesgo hemorrágico. Pueden administrarse con fármacos antiagregantes bajo vigilancia estrecha (y esto también es válido para los Aines). Se recomienda no asociarlos a doble antiagregación. No deben ser administrados con otros fármacos anticoagulantes. Más específicamente , la tabla de interacciones sería ( adaptada de 4 ) 3) En el caso de los Heparinas de bajo peso molecular Ácido acetilsalicílico y otros salicilatos AINE, incluido ketorolaco Anticoagulantes y trombolíticos Glucocorticoides (vía sistémica). Las HBPM aumentan el riesgo hemorrágico propio de la corticoterapia a altas dosis o en tratamientos prolongados Inhibidores de la agregación plaquetaria: ticlopidina, clopidogrel, dipiridamol, sulfinpirazona Dextrano 40 (vía parenteral)
El uso de los anticoagulantes se han propuesto en la prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica tras valoración del riesgo tromboembólico del paciente . Más específicamente se usan en : Prótesis valvulares mecánicas Fibrilación auricular: Se establece indicación en los pacientes con afectación valvular y en aquellos con un riesgo trombótico establecido según la clasificación CHA2 DS2 -VASc 1 (C-insuficiencia cardiaca congestiva o disfunción de ventrículo izquierdo), H- hipertensión, A- edad ≥ 75, D- diabetes, S- stroke o accidente trombótico previo (ACV, TIA, TEP), V- enfermedad vascular (infarto miocárdico previo, arteriopatía periférica o placas aórticas), A- edad entre 65 y 74 y S- sexo femenino. Se considera indicada la anticogulación cuando en una fibrilación auricular se cumple uno de los criterios establecidos en la tabla 1 Tabla 1 . Riesgo trombótico de la AC x FA según la escala CHA2DS2-VASc . Existe consenso en las guías internacionales sobre la preferencia de anticoagular, salvo contraindicación, a aquellos pacientes con una puntuación CHADS22, mientras que en pacientes con una puntuación CHADS2< 2, la decisión terapéutica debe individualizarse. La escala CHA2DS2-VASc, contempla criterios adicionales para discriminar mejor el riesgo tromboembólico de los pacientes con puntuación CHADS2< 2. Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar Infarto de miocardio Accidente cerebrovascular isquémico agudo (Riesgo de presentar tomboembolismo venoso en pacientes quirúrgicos ) Tabla 2. Indicaciones del tratamiento anticoagulante * Según escala HAS BLED de riesgo hemorrágico ---> En la toma de decisiones de indicar un ANTICOAGULANTE con los pacientes cardiópatas se utiliza el HAS-BLED score que evalúa el riesgo de sangrado: H- Hipertensión: 1 punto si no controlada, con TAs ≥ 160. A- Alteración de función real (1 punto) o hepática (1 punto) o ambas (2 puntos). S- Antecedentes de accidente cerebrovascular (1 punto) sobre todo lacunar B- Antecedentes de hemorragia, anemia o tener predisposición al sangrado (1 punto). L- INR lábil, inestable o alto, o con menos de 60% del tiempo en el rango terapéutico (1 punto). E- Edad ≥ 65 años (1 punto). D- Drogas y/o alcohol: antiplaquetarios (1 punto), consumo de 8 o más bebidas alcohólicas por semana (1 punto) o 2 puntos para ambos Puntuación máxima = 9 Una puntuación de 3 o más indica un mayor riesgo de sangrado en el año siguiente a la anticoagulación, por lo que podría estar indicado aumentar los controles o incluso disminuir las dosis de los anticoagulantes como el dabigatrán No obstante saber : La utilización de esta escala tiene diversas limitaciones. Por una parte, es difícil diferenciar el riesgo embólico del hemorrágico, ya que varios de los factores de riesgo hemorrágico lo son también de riesgo embólico. Por otra parte, de la evaluación del riesgo hemorrágico por la escala HAS-BLED no se derivan recomendaciones terapéuticas más allá de recomendar un seguimiento más estrecho en pacientes con alto riesgo hemorrágico. ** Evaluar anualmente Tabla 3. Situaciones especiales ligadas a posible indicación de los anticoagulantes
A la hora de estudiar los anticoagulantes debemos de tener presente sus contraindicaciones. Así, no se deben administrar en : Pacientes que no colaboran y no están bajo supervisión (deterioro de cognición significativo,alcohólicos o trastornos psiquiátricos). Pacientes con caídas frecuentes. Embarazo, lactancia y niños (no hay ensayos en estas poblaciones). Hemorragia aguda (al menos durante las 2 primeras semanas tras el episodio), incluyendo hemorragia gastrointestinal, intracraneal, urogenital o en el sistema respiratorio, pericarditis aguda, derrames pericardicos y endocarditis infecciosa. Intervenciones quirúrgicas recientes o previstas en el sistema nervioso central. Hipertensión grave y/o no controlada. Insuficiencia hepática, especialmente si lleva asociada una coagulopatía. Alteraciones de la hemostasia (coagulación o fibrinólisis, función plaquetaria) hereditarias o adquiridas con riesgo clínicamente relevante de hemorragia. El tratamiento antitrombótico suponen un riesgo incrementado de hemorragia para el paciente. La consideración del tratamiento se hace en base a que el beneficio superará el riesgo hemorrágico, evitando eventos potencialmente mortales o incapacitantes. Cuando esta previsión es dudosa o no ocurre, la administración de estos fármacos no está indicada. Existen además intolerancia o situaciones como la gestación que obligan a desestimar determinados fármacos Hay que tener en cuenta que existen contraindicaciones absolutas y relativas para la anticoagulación (tabla 1) atendiendo, en su mayoría, a un potencial riesgo hemorrágico, y que es preciso confirmar objetivamente el diagnóstico por el cual se inicia la anticoagulación Tabla 1. Contraindicaciones absolutas y relativas para la anticoagulación
A la hora de estudiar los ANTICOAGULANTES debemos de tener presente su futuro