BLOQUEO DE LAS FACETAS LUMBARES

El  BLOQUEO DE LAS FACETAS LUMBARES   es una  INFILTRACION ARTICULAR  introducida   recientemente dentro  del  arsenal  terapéutico  para el alivio  del dolor  En  este  apartado  se aporta  información  sobre  los hitos  históricos  más  relevantes  sobre  esta   INFILTRACION ARTICULAR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX  

Ver Anatomía de la faceta lumbar

A la hora de realizar un   BLOQUEO DE LAS FACETAS LUMBARES es útil  conocer  la  ANATOMÍA DE LA FACETA LUMBAR así  como métodos  de  aproximación   hacia esta articulación  Este apartado da información  sobre el uso  de la ecografía  en la identificación  de  estructuras anatómicas  relacionadas  con  el BLOQUEO DE LAS FACETAS LUMBARES  Es interesante reseñar  :  Para su realización  es  necesario  conocer aspectos generales de la ecografía de la columna vertebral lumbar El objetivo del  bloqueo de las facetas lumbares   es denervar las facetas lumbares  Para ello  se puede realizar : 1)  un  bloqueo  intraarticular - el  bloqueo intraarticular de la articulació cigoapofisaria lumbar - o   2) un  bloqueo periarticular - el bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares    :  en  este último caso de deben abordar  las  ramas mediales  a los niveles que se quieren  tratar junto a la rama medial a nivel superior.  No obstante sonográficamente no podemos distinguir los ramos mediales por lo que se establecen marcas óseas. El target más frecuente consiste en localizar el punto de intersección entre la base del proceso articular superior  de una vértebra lumbar y el borde superior de la apófisis transversa de dicha vértebra    .  Se  busca  actua  sobre  las  ramas posteriores  de los   nervios raquídeos Figura 1.  Visualización ecográfica de las   facetas lumbares  mediante un corte  transversal ecográfico  a nivel de las las apófisis espinosas de las  vértebras lumbares   con identificación  de músculos propios de la espalda  (  modificado  de 1 )  .  Cuando el transductor es firmemente posicionado en el nivel deseado, una sombra de tres pasos (“en forma de escalones”) de la vértebra lumbar se hace evidente: la estructura hiperecoica más superficial es el ligamento interespinoso o  la apófisis  espinosa,  con la  articulación  cigoapofisaria colocada justo inferior y lateral a la misma y la apófisis transversa situada más abajo  y lateralmente .

Cuando se  realiza  un   BLOQUEO DE LAS FACETAS LUMBARES     es importante  preparar de forma adecuada al paciente    así  como   adoptar una  posición óptima  en  función de  la    POSIBILIDADES DE BLOQUEO DE LAS FACETAS LUMBARES  elegida.    

La realización de un   BLOQUEO DE LAS FACETAS LUMBARES    implica disponer de  un  material  específico  para efectuar el procedimiento  

El   BLOQUEO DE LAS FACETAS LUMBARES  puede realizarse sobre  diferentes  facetas lumbares  mediante un   BLOQUEOS INTRAARTICULARES DE LA ARTICULACIÓN CIGOAPOFISARIA LUMBAR   o   un  BLOQUEOS DE LOS RAMOS MEDIALES  DE LAS  RAMAS POSTERIORES DE LOS NERVIOS  ESPINALES LUMBARES  Este  apartado describe las  diferentes  POSIBILIDADES DE BLOQUEO DE  LAS FACETAS LUMBARES teniendo  en cuenta la existencia de abordajes diferentes en  cada  zona  

A la  hora  de  realizar   un  BLOQUEO DE LAS FACETAS LUMBARES   es posible   administrar    diferentes  FÁRMACOS ANALGÉSICOS.  Más específicamente   ,  para   saber   qué opciones   tenemos  a nuestra disposición   es   útil  conocer  cuáles  son las    SUSTANCIAS ADMINISTRADAS EN LAS INFILTRACIONES ARTICULARES  .    Este  apartado  proporciona información  sobre  cuáles  son de entre las   SUSTANCIAS ADMINISTRADAS EN LAS INFILTRACIONES ARTICULARES    las  administradas  a la hora de realizar un BLOQUEO DE LAS FACETAS LUMBARES   Para  conocer las  dosis   y  pautas analgésicas  ver DOSIS Y PAUTAS ANALGÉSICAS DE LOS FÁRMACOS ADMINISTRADOS A TRAVÉS DE LAS INFILTRACIONES EN DOLOR CRÓNICO

El bloqueo de las facetas lumbares se considera como una técnica intervencionista para el tratamiento del dolor dentro de las estrategias analgésicas en el control del dolor crónico . En  este  sentido  el  bloqueo de las facetas lumbares   es una inffiltración articular     englobada dentro de los procedimientos farmacológicos realizados sobre articulaciones para el alivio del dolor en la zona lumbar, columna lumbar, sacro y cóccix .     En la  actualidad   la indicación prínceps para la  realización  de   estos procedimientos   es  el   dolor facetario lumbar.  El  síndrome  facetario  ocurre en un contexto de dolor lumbar crónico muy común, constituyendo un trastorno independiente, ya que raramente se asocia con dolor discogénico o de articulación sacroiliaca. Las facetas lumbares están implicadas en el 15-45% de las lumbalgias.   En  estos  casos  puede emplearse  como  : I.-Bloqueo diagnóstico  del dolor facetario lumbar ; II.-Bloqueo  pronóstico    del  resultado  que  se  va  a obtener  al  realizar   una  Radiofrecuencia de las facetas lumbares ; III.-Bloqueo terapéutico  del dolor facetario lumbar  I.-Bloqueo diagnóstico  del dolor facetario lumbar  Bibliografía  interesante : 1 Dado que la historia clínica y la exploración física no constituyen un elemento válido diagnóstico y las pruebas de imagen carecen de la sensibilidad y especificidad para predecir que la lumbalgia sea de origen facetario, el bloqueo anestésico de las facetas lumbares en sus diferentes versiones (bloqueo de ramos nerviosos implicados ó articulaciones) es el único método válido para diagnosticar el dolor lumbar de origen facetario. El fundamento racional se basa en que si la causa de la lumbalgia son las facetas lumbares el bloqueo con un anestésico local de las mismas o del nervio que las inerva aliviaría la lumbalgia del paciente2 Hay  2  enfoques :  1) BLOQUEOS INTRAARTICULARES DE LA ARTICULACIÓN CIGOAPOFISARIA LUMBAR  : Aunque  podría ser un método apropiado este procedimiento  no ha sido validado como método diagnóstico3 Inconveniente :  el bloqueo intra-facetario podría, al igual que la discografía  lumbar para el diagnóstico de dolor discogénico lumbar, acelerar el proceso degenerativo de una faceta lumbar sana4 2)  BLOQUEOS DE LOS RAMOS MEDIALES DE LAS RAMAS POSTERIORES DE LOS NERVIOS ESPINALES LUMBARES La validez de apariencia fisiológica fue demostrada por Kaplan al evidenciar en individuos sanos que anestesiándoles los ramos mediales del ramo primario posterior de los nervios raquídeos  prevenía el dolor lumbar inducido experimentalmente5.  Se  realiza  administrando   0-5- 1ml  se  un  anestéstico local . Después de completar la inyección, se le pide al paciente que califique su dolor mientras intenta provocar sus síntomas habituales.Se  considera  una respuesta positivas si experimenta un alivio significativo del dolor (75-100%) que dura igual o más que la duración esperada del anestésico.    Se considerará  que se  obtiene un  bloqueo diagnóstico  positivo si se aprecia  un alivio del dolor > 75 %  tras  administracion  de  anestésico local (< 1 ml) por ramo medial del ramo primario posterior de los nervios raquídeos       En la práctica clínica  es  muy  difñicil considerar la mejoría de al menos un 80 %. Muchos centros consideran aceptable  un alivio  mayor del 50 %  Se recomienda realizar al menos 2 bloqueos con el fin de evitar falsos positivos.  En estos  casos  hay múltiples tipos de bloqueos control, aunque el más empleado es el bloqueo control comparativo, que consiste en reaizar uno con anestésico local de corta duración como la lidocaína y un segundo bloqueo con anestésico local de más larga duración como la bupivacaína. El paciente ha de referir alivio en el tiempo acorde con la duración del anestésico empleado en cada caso,  es decir, si el bloqueo se hizo con lidocaína el alivio de la lumbalgia debería de ser de dos horas, mientras que el bloqueo con bupivacaína, el alivio debería de ser de entre seis y ocho horas.. La manera más rigurosa de realizar estos bloqueos sería con placebo, aunque en estos casos siempre surgen cuestiones éticas A la  hora  de realizar  un  doble bloqueo test, es decir, dos bloqueos separados al menos dos  semanas, uno con lidocaína y otro con bupivacaína,  el alivio ha de ser congruente con la medicación empleada, En la práctica clínica  suele  realizarse un  único  bloqueo   diagnóstico debido a la presión asistencial  .  Ello  se  debe  a  la presón  asistencial   y  al hecho que la realización de  más de un bloqueo diagnóstico para el diagnóstico de la lumbalgia de origen facetario continúa siendo un tema controvertido, ya que hay autores como Cohen que refieren que no son adecuados  desde el punto de vista coste-beneficio6 .    No obstante , cabe  recordar que se ha demostrado que los bloqueos únicos (es decir, realizar un único bloqueo como diagnóstico) carecen de validez, ya que poseen un índice de falsos positivos entre un 25% y un 45% Reseñar : -  A veces, anestésicos locales de corta duración, provocan un alivio duradero en el tiempo, más allá de su vida media. Ello se cree que se debe a un efecto neuromodulador o a que los anestésicos locales han sido estudiados en individuos sanos, cuyas vías nociceptivas no son las mismas que en pacientes con dolor - Si un bloqueo diagnóstico bien realizado es positivo no se puede saber con exactitud si este resultado es un verdadero positivo o un falso positivo. Para ser válido debe haber un control . El tipo de control a establecer es hoy por hoy controvertido Se puede emplear como control realizar 2 bloqueos diagnósticos: uno con un anestésico local de corta duración (lidocaína) y otro con anestésico local de larga duración (bupivacaína); este tipo de bloqueo se denomina bloqueo doble comparativo o bloque comparativo   El resultado positivo del bloqueo comparativo puede ser concordante, es decir, la duración del alivio del dolor correspondió con la duración del anestésico local empleado, o discordante, en la cual el alivio en ambos casos no correspondió con la duración estimada del anestésico local. La realización de bloqueos dobles comparativos ha sido validada en la región cervical teniendo una especificidad que varía entre un 65% y un 88%, dependiendo del valor de corte de alivio del dolor que se emplee 7 para valorar la positividad del mismo. Sin embargo, no han sido validados en la región lumbar. Ello se debe a que en la región cervical la cervicalgia crónica tiene una gran prevalencia de ser de origen facetario (mayor del 50%). A nivel lumbar la prevalencia de la lumbalgia de origen facetario no es tan elevada8, y esta depende en gran medida de la edad del individuo. Es por todo esto que surgen los bloqueos controlados con placebo, en los que se emplea anestésico local y suero salino para realizar el test diagnóstico. En  caso  de  ser la  respuesta positiva  se  ha  de plantear la  realización  de   la  radiofrecuencia  de las  facetas lumbare II.-Bloqueo  pronóstico    del  resultado  que  se  va  a obtener  al  realizar   una  Radiofrecuencia de las facetas lumbares En este sentido  hay un estudio  reciente  que  objetiva  que las tasas de respuesta más altas  al  realizar  un  bloqueo de las facetas lumbares  . Como consecuencia   podemos considerar   que  su  realización  puede proporcionar un valor pronóstico antes de la ablación por radiofrecuencia.9   III.-Bloqueo terapéutico  del dolor facetario lumbar  Hay bibliografía que considera que ni los  bloqueos intraarticulares de la articulación cigoapofisaria lumbar ni los bloqueos de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares  con   corticoides reduce  el dolor lumbar en mayor medida que la inyección de solución salina, incluso con el tratamiento a corto plazo de 4 semanas. . Tampoco  existen  diferencias en otros parámetors  como la función física, la satisfacción o la reducción de analgésicos10 . Ello  no  debe de sorprender  ya que el dolor facetario lumbar  no suele ser inflamatorio  ni  agudo y por lo tanto no es probable que responda a los esteroides. . Procedimiento  a  realizar en  caso  de  considerar   el    como  bloqueo  terapéutico : Si el procedimiento es terapéutico, se podría repetir en la misma región como muy pronto a los 2-3 meses, siempre que durante 2 meses obtenga un alivio > 50 %. Si se realiza otro procedimiento intervencionista en otra región debe realizarse tras un intervalo de 1-2 semanas. Si el efecto terapéutico dura al menos 2 meses, posteriormente se pueden realizar los procedimientos terapéuticos justificados en distintas regiones en el mismo acto. En la fase terapéutica, otros procedimientos terapéuticos podrían realizarse sólo cuando sea necesario clínicamente, y se limitará a un máximo de 4, con anestésico local y corticoides durante un periodo de un año, por región

A la hora de utilizar el  BLOQUEO DE LAS FACETAS LUMBARES en el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR  se han de conocer  cuáles son sus contraindicaciones.   En  este caso  hemos  de  considerar :     Contraindicaciones absolutas  Infección sistémica o local en el sitio de la punción Hemorragia aguda Embarazo Contraindicaciones relativas  Alergia a los fármacos usados; psicosis corticoidea Tratamiento con anticoagulantes y/o antiagregantes plaquetarios Hiperglucemia, insuficiencia suprarrenal, inmunosupresión, insuficiencia cardíaca

A la hora de utilizar el BLOQUEO DE LAS FACETAS LUMBARES en el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR  se han de saber  qué complicaciones pueden surgir