El BLOQUEO FACETARIO LUMBAR es una TÉCNICA DE INFILTRACIÓN EXTRAVASCULAR englobada dentro de las INFILTRACIONES ARTICULARES EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX considerada como uno los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE ARTICULACIONES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX y PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE ARTICULACIONES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES . Más específicamente es una de las TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX que suele indicarse en el dolor facetario lumbar como ESTRATEGIA ANALGÉSICA EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO
Con este término se incluyen las BLOQUEOS INTRAARTICULARES DE LA ARTICULACIÓN CIGOAPOFISARIA LUMBAR y los BLOQUEOS DE LOS RAMOS MEDIALES DE LAS RAMAS POSTERIORES DE LOS NERVIOS ESPINALES LUMBARES
En este técnica la diana terapéutica es la faceta lumbar - también llamada articulación cigoapofisaria o interapofisaria posterior lumbar
Figura 1. Articulación facetaria lumbar . La faceta lumbar - también llamada articulación cigoapofisaria o interapofisaria posterior lumbar - es la articulación de los arcos vertebrales (cigoapofisarias) de las vértebras lumbares . Esta articulación de tipo artrodia está formada por el proceso articular superior de la vértebra lumbar inferior - este proceso se encuentra en una posición posterior y lateral - y el proceso articular inferior de la vértebra lumbarsuperior - se encuentra en una posición anterior y medial- que se encuentra entre los arcos vertebrales. Son articulaciones sinoviales que poseen cartílago hialino, membrana sinovial, cápsula articular fibrosa y espacio articular con una capacidad de volumen de 1–3ml.. Su inervación depende de la rama medial del ramo primario posterior de los nervios raquídeos , teniendo cada articulación al menos dos niveles sensoriales : la rama medial del nivel correspondiente y del nivel inmediatamente superior. Dicha rama medial discurre por un canal entre el proceso superior articular de la faceta y la apófisis transversa y está fijado por un pequeño ligamento (MAL). En el caso de L5 esta rama está constantemente localizada entre el pilar articular superior de S1 y el ala del sacro.
Figura 2 . Visualización de las zonas de dolor facetario lumbar (modificado de 1 ) El dolor facetario lumbar se caracteriza por ser un dolor lumbar fijo y/o en glúteo a veces con irradiación no metamérica . Más específicamente , los parámetros clínicos clásicos son: 1) dolor lumbaruni o bilateral con dolor referido tipo pseudociatalgia ( no llega hasta los pies ) , empeoramiento con los movimientos de extensión, rotación y al estar de pie , movimientos bruscos y reposo prolongado; 2) Mejora al caminar, acostarse con rodillas flexionadas y no se asocia a signos y síntomas neurológicos en principio. 3) Dolor brusco a la palpación de la articulación cigoapofisaria lumbar ; 4) Disminución de la movilidad lumbar en todos los planos, especialmente la extensión y la extensión más rotación lumbar.; 5) Exploración neurológica y maniobra de Valsalva negativos.; 6) Signo facetario lumbar de Acevedo2
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
- Es un procedimiento considerado de riesgo intermedio
Consentimiento informado
Bibliografía
- Pain originating from the lumbar facet joints , por van Kleef M, Vanelderen P, Cohen SP, Lataster A, Van Zundert J, Mekhail N. en Pain Pract. Vol. Sep-Oct;10(5) , en las páginas 459-69. , año 2010
- Síndrome facetario lumbar. Nuevo signo de diagnóstico clínico. , por Acevedo JC en Rehabilitación Vol. 38 , en las páginas 168-74. , año 2004;
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El BLOQUEO DE LAS FACETAS LUMBARES es una INFILTRACION ARTICULAR introducida recientemente dentro del arsenal terapéutico para el alivio del dolor En este apartado se aporta información sobre los hitos históricos más relevantes sobre esta INFILTRACION ARTICULAR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX
Ver Anatomía de la faceta lumbar
A la hora de realizar un BLOQUEO DE LAS FACETAS LUMBARES es útil conocer la ANATOMÍA DE LA FACETA LUMBAR así como métodos de aproximación hacia esta articulación Este apartado da información sobre el uso de la ecografía en la identificación de estructuras anatómicas relacionadas con el BLOQUEO DE LAS FACETAS LUMBARES Es interesante reseñar : Para su realización es necesario conocer aspectos generales de la ecografía de la columna vertebral lumbar El objetivo del bloqueo de las facetas lumbares es denervar las facetas lumbares Para ello se puede realizar : 1) un bloqueo intraarticular - el bloqueo intraarticular de la articulació cigoapofisaria lumbar - o 2) un bloqueo periarticular - el bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares : en este último caso de deben abordar las ramas mediales a los niveles que se quieren tratar junto a la rama medial a nivel superior. No obstante sonográficamente no podemos distinguir los ramos mediales por lo que se establecen marcas óseas. El target más frecuente consiste en localizar el punto de intersección entre la base del proceso articular superior de una vértebra lumbar y el borde superior de la apófisis transversa de dicha vértebra . Se busca actua sobre las ramas posteriores de los nervios raquídeos Figura 1. Visualización ecográfica de las facetas lumbares mediante un corte transversal ecográfico a nivel de las las apófisis espinosas de las vértebras lumbares con identificación de músculos propios de la espalda ( modificado de 1 ) . Cuando el transductor es firmemente posicionado en el nivel deseado, una sombra de tres pasos (“en forma de escalones”) de la vértebra lumbar se hace evidente: la estructura hiperecoica más superficial es el ligamento interespinoso o la apófisis espinosa, con la articulación cigoapofisaria colocada justo inferior y lateral a la misma y la apófisis transversa situada más abajo y lateralmente .
Cuando se realiza un BLOQUEO DE LAS FACETAS LUMBARES es importante preparar de forma adecuada al paciente así como adoptar una posición óptima en función de la POSIBILIDADES DE BLOQUEO DE LAS FACETAS LUMBARES elegida.

La realización de un BLOQUEO DE LAS FACETAS LUMBARES implica disponer de un material específico para efectuar el procedimiento

El BLOQUEO DE LAS FACETAS LUMBARES puede realizarse sobre diferentes facetas lumbares mediante un BLOQUEOS INTRAARTICULARES DE LA ARTICULACIÓN CIGOAPOFISARIA LUMBAR o un BLOQUEOS DE LOS RAMOS MEDIALES DE LAS RAMAS POSTERIORES DE LOS NERVIOS ESPINALES LUMBARES Este apartado describe las diferentes POSIBILIDADES DE BLOQUEO DE LAS FACETAS LUMBARES teniendo en cuenta la existencia de abordajes diferentes en cada zona

A la hora de realizar un BLOQUEO DE LAS FACETAS LUMBARES es posible administrar diferentes FÁRMACOS ANALGÉSICOS. Más específicamente , para saber qué opciones tenemos a nuestra disposición es útil conocer cuáles son las SUSTANCIAS ADMINISTRADAS EN LAS INFILTRACIONES ARTICULARES . Este apartado proporciona información sobre cuáles son de entre las SUSTANCIAS ADMINISTRADAS EN LAS INFILTRACIONES ARTICULARES las administradas a la hora de realizar un BLOQUEO DE LAS FACETAS LUMBARES Para conocer las dosis y pautas analgésicas ver DOSIS Y PAUTAS ANALGÉSICAS DE LOS FÁRMACOS ADMINISTRADOS A TRAVÉS DE LAS INFILTRACIONES EN DOLOR CRÓNICO

El bloqueo de las facetas lumbares se considera como una técnica intervencionista para el tratamiento del dolor dentro de las estrategias analgésicas en el control del dolor crónico . En este sentido el bloqueo de las facetas lumbares es una inffiltración articular englobada dentro de los procedimientos farmacológicos realizados sobre articulaciones para el alivio del dolor en la zona lumbar, columna lumbar, sacro y cóccix . En la actualidad la indicación prínceps para la realización de estos procedimientos es el dolor facetario lumbar. El síndrome facetario ocurre en un contexto de dolor lumbar crónico muy común, constituyendo un trastorno independiente, ya que raramente se asocia con dolor discogénico o de articulación sacroiliaca. Las facetas lumbares están implicadas en el 15-45% de las lumbalgias. En estos casos puede emplearse como : I.-Bloqueo diagnóstico del dolor facetario lumbar ; II.-Bloqueo pronóstico del resultado que se va a obtener al realizar una Radiofrecuencia de las facetas lumbares ; III.-Bloqueo terapéutico del dolor facetario lumbar I.-Bloqueo diagnóstico del dolor facetario lumbar Bibliografía interesante : 1 Dado que la historia clínica y la exploración física no constituyen un elemento válido diagnóstico y las pruebas de imagen carecen de la sensibilidad y especificidad para predecir que la lumbalgia sea de origen facetario, el bloqueo anestésico de las facetas lumbares en sus diferentes versiones (bloqueo de ramos nerviosos implicados ó articulaciones) es el único método válido para diagnosticar el dolor lumbar de origen facetario. El fundamento racional se basa en que si la causa de la lumbalgia son las facetas lumbares el bloqueo con un anestésico local de las mismas o del nervio que las inerva aliviaría la lumbalgia del paciente2 Hay 2 enfoques : 1) BLOQUEOS INTRAARTICULARES DE LA ARTICULACIÓN CIGOAPOFISARIA LUMBAR : Aunque podría ser un método apropiado este procedimiento no ha sido validado como método diagnóstico3 Inconveniente : el bloqueo intra-facetario podría, al igual que la discografía lumbar para el diagnóstico de dolor discogénico lumbar, acelerar el proceso degenerativo de una faceta lumbar sana4 2) BLOQUEOS DE LOS RAMOS MEDIALES DE LAS RAMAS POSTERIORES DE LOS NERVIOS ESPINALES LUMBARES La validez de apariencia fisiológica fue demostrada por Kaplan al evidenciar en individuos sanos que anestesiándoles los ramos mediales del ramo primario posterior de los nervios raquídeos prevenía el dolor lumbar inducido experimentalmente5. Se realiza administrando 0-5- 1ml se un anestéstico local . Después de completar la inyección, se le pide al paciente que califique su dolor mientras intenta provocar sus síntomas habituales.Se considera una respuesta positivas si experimenta un alivio significativo del dolor (75-100%) que dura igual o más que la duración esperada del anestésico. Se considerará que se obtiene un bloqueo diagnóstico positivo si se aprecia un alivio del dolor > 75 % tras administracion de anestésico local (< 1 ml) por ramo medial del ramo primario posterior de los nervios raquídeos En la práctica clínica es muy difñicil considerar la mejoría de al menos un 80 %. Muchos centros consideran aceptable un alivio mayor del 50 % Se recomienda realizar al menos 2 bloqueos con el fin de evitar falsos positivos. En estos casos hay múltiples tipos de bloqueos control, aunque el más empleado es el bloqueo control comparativo, que consiste en reaizar uno con anestésico local de corta duración como la lidocaína y un segundo bloqueo con anestésico local de más larga duración como la bupivacaína. El paciente ha de referir alivio en el tiempo acorde con la duración del anestésico empleado en cada caso, es decir, si el bloqueo se hizo con lidocaína el alivio de la lumbalgia debería de ser de dos horas, mientras que el bloqueo con bupivacaína, el alivio debería de ser de entre seis y ocho horas.. La manera más rigurosa de realizar estos bloqueos sería con placebo, aunque en estos casos siempre surgen cuestiones éticas A la hora de realizar un doble bloqueo test, es decir, dos bloqueos separados al menos dos semanas, uno con lidocaína y otro con bupivacaína, el alivio ha de ser congruente con la medicación empleada, En la práctica clínica suele realizarse un único bloqueo diagnóstico debido a la presión asistencial . Ello se debe a la presón asistencial y al hecho que la realización de más de un bloqueo diagnóstico para el diagnóstico de la lumbalgia de origen facetario continúa siendo un tema controvertido, ya que hay autores como Cohen que refieren que no son adecuados desde el punto de vista coste-beneficio6 . No obstante , cabe recordar que se ha demostrado que los bloqueos únicos (es decir, realizar un único bloqueo como diagnóstico) carecen de validez, ya que poseen un índice de falsos positivos entre un 25% y un 45% Reseñar : - A veces, anestésicos locales de corta duración, provocan un alivio duradero en el tiempo, más allá de su vida media. Ello se cree que se debe a un efecto neuromodulador o a que los anestésicos locales han sido estudiados en individuos sanos, cuyas vías nociceptivas no son las mismas que en pacientes con dolor - Si un bloqueo diagnóstico bien realizado es positivo no se puede saber con exactitud si este resultado es un verdadero positivo o un falso positivo. Para ser válido debe haber un control . El tipo de control a establecer es hoy por hoy controvertido Se puede emplear como control realizar 2 bloqueos diagnósticos: uno con un anestésico local de corta duración (lidocaína) y otro con anestésico local de larga duración (bupivacaína); este tipo de bloqueo se denomina bloqueo doble comparativo o bloque comparativo El resultado positivo del bloqueo comparativo puede ser concordante, es decir, la duración del alivio del dolor correspondió con la duración del anestésico local empleado, o discordante, en la cual el alivio en ambos casos no correspondió con la duración estimada del anestésico local. La realización de bloqueos dobles comparativos ha sido validada en la región cervical teniendo una especificidad que varía entre un 65% y un 88%, dependiendo del valor de corte de alivio del dolor que se emplee 7 para valorar la positividad del mismo. Sin embargo, no han sido validados en la región lumbar. Ello se debe a que en la región cervical la cervicalgia crónica tiene una gran prevalencia de ser de origen facetario (mayor del 50%). A nivel lumbar la prevalencia de la lumbalgia de origen facetario no es tan elevada8, y esta depende en gran medida de la edad del individuo. Es por todo esto que surgen los bloqueos controlados con placebo, en los que se emplea anestésico local y suero salino para realizar el test diagnóstico. En caso de ser la respuesta positiva se ha de plantear la realización de la radiofrecuencia de las facetas lumbare II.-Bloqueo pronóstico del resultado que se va a obtener al realizar una Radiofrecuencia de las facetas lumbares En este sentido hay un estudio reciente que objetiva que las tasas de respuesta más altas al realizar un bloqueo de las facetas lumbares . Como consecuencia podemos considerar que su realización puede proporcionar un valor pronóstico antes de la ablación por radiofrecuencia.9 III.-Bloqueo terapéutico del dolor facetario lumbar Hay bibliografía que considera que ni los bloqueos intraarticulares de la articulación cigoapofisaria lumbar ni los bloqueos de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares con corticoides reduce el dolor lumbar en mayor medida que la inyección de solución salina, incluso con el tratamiento a corto plazo de 4 semanas. . Tampoco existen diferencias en otros parámetors como la función física, la satisfacción o la reducción de analgésicos10 . Ello no debe de sorprender ya que el dolor facetario lumbar no suele ser inflamatorio ni agudo y por lo tanto no es probable que responda a los esteroides. . Procedimiento a realizar en caso de considerar el como bloqueo terapéutico : Si el procedimiento es terapéutico, se podría repetir en la misma región como muy pronto a los 2-3 meses, siempre que durante 2 meses obtenga un alivio > 50 %. Si se realiza otro procedimiento intervencionista en otra región debe realizarse tras un intervalo de 1-2 semanas. Si el efecto terapéutico dura al menos 2 meses, posteriormente se pueden realizar los procedimientos terapéuticos justificados en distintas regiones en el mismo acto. En la fase terapéutica, otros procedimientos terapéuticos podrían realizarse sólo cuando sea necesario clínicamente, y se limitará a un máximo de 4, con anestésico local y corticoides durante un periodo de un año, por región

A la hora de utilizar el BLOQUEO DE LAS FACETAS LUMBARES en el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR se han de conocer cuáles son sus contraindicaciones. En este caso hemos de considerar : Contraindicaciones absolutas Infección sistémica o local en el sitio de la punción Hemorragia aguda Embarazo Contraindicaciones relativas Alergia a los fármacos usados; psicosis corticoidea Tratamiento con anticoagulantes y/o antiagregantes plaquetarios Hiperglucemia, insuficiencia suprarrenal, inmunosupresión, insuficiencia cardíaca

A la hora de utilizar el BLOQUEO DE LAS FACETAS LUMBARES en el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR se han de saber qué complicaciones pueden surgir