El bloqueo de los nervios intercostales es un BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO EN EL TÓRAX englobado dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAMOS TERMINALES PARA ALIVIO DEL DOLOR EN EL TÓRAX Y LOS PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAMOS TERMINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN . Ello se debe a que son responsables de la sensibilidad cutánea de las glándulas mamarias, de la pared torácica y de la pared abdominal
Figura 1. Origen y trayecto de los nervios intercostales.Los nervios intercostales Una vez la rama anterior del nervio dorsal o torácicos (n. intercostal) cruza el espacio paravertebral torácico sigue un trayecto lateral por detrás de la pleura parietal y de la fascia endotorácica. Seguidamente se dirige hacia el borde inferior de la costilla, acompañado de los vasos homónimos, y alcanza el espacio intercostal - es el espacio comprendido entre los músculos intercostales íntimo e interno- .En ese punto, próximo al ángulo de la costilla, suele dividirse en una rama colateral que desciende para situarse en el borde superior de la costilla inferior. Posteriormente transcurre por el espacio intercostal hasta terminar en la rama perforante cutánea anterior la cual :
1.- En los 6 nervios intercostales superiores : termina en el esternón y sus ramificaciones inervan la piel de la pared anterior torácica (después de atravesar los músculos intercostales externo y los músculos pectorales ( músculo pectoral menor y músculo pectoral mayor )
2.-En los 6 nervios intercostales inferiores: discurren bajo el reborde costal e inervan los músculos de la pared abdominal anterolateral y la piel . En este caso : 1) los nervios intercostales T7-T11 se suelen denominar nervios toracoabdominales Estos nervios viajan anteriormente entre músculo oblicuo interno del abdomen y músculo transverso del abdomen , ramificándose en la línea media. Proporcionan tanto inervación motora como sensitiva. a los músculos de la pared abdominal anterolateral y la piel . Los nervios T7-T11 se dividen en dos ramas. Una de las ramas recorre a lo largo del margen costal cartilaginoso y termina en la pared del tórax inervando el espacio intercostal interno. Estas ramas intercostales están relativamente bien protegidas por debajo de los márgenes condrocostales. La otra rama abdominal atraviesa el margen costal cartilaginoso y penetra en el espacio entre el oblicuo menor y el transverso. Cuando los nervios se acercan a la línea semilunar, atraviesan la vaina posterior del músculo recto abdominal levemente medial a su margen lateral para inervar el músculo recto. 2) el nervio intercostal T12 recibe el nombre de nervio subcostal por estar situado inferior a la última costilla . Tiene un curso semejante a los nervios toracoabdominales Inerva el músculo piramidal (pared abdominal) . Este nervio mandan fibras nerviosas que , junto el primer nervio lumbar , formarán los nervios iliohipogástrico e inguinal .
Figura 2 . Distribución de la inervación de los nervios intercostales . Los nervios intercostales son responsables de la sensibilidad cutánea de las glándulas mamarias, de la pared torácica , de la pared abdominal Como los ramos anteriores de los nervios raquídeos torácicos T2-T12 no participan en la formación del plexos nerviosos, en esta región no hay diferencia entre los dermatomas y las zonas de distribución periférica de los nervios. El dermatoma T4 incluye el pezón; el dermatoma T10 incluye el ombligo.
En este procedimiento se consigue el BLOQUEO NERVIOSO tras administrar los FÁRMACOS ANALGÉSICOS en el espacio intercostal
Figura 1. Bloqueo de los nervios intercostales . Los nervios intercostales pueden bloquearse en cualquier punto de su trayecto por el espacio intercostal , siendo preferible a nivel del ángulo de la costilla ( = vía posterior). Con una sonda lineal colocada de forma perpendicular al eje longitudinal de un arco costal, en el sonograma se observan dos líneas muy hiperecogénicas que se corresponden con dos arcos costales adyacentes. Entre los dos arcos se encuentra una línea menos hiperecogénica que es la pleura y por debajo de ella se observa una imagen no homogénea que se corresponde con el parénquima pulmonar. Para realizar la punción, la aguja se introduce en “eje largo” y se hace avanzar la punta de la aguja hasta el borde inferior interno de la costilla. Tras un test de aspiración negativo para sangre se inyecta el agente analgésico escogido
La diferencia más importante con el BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO es su mecanismo de acción. Así, el bloqueo intercostal sólo afecta al ramo anterior de los 12 nervios dorsales o torácicos y a los ramos comunicantes grises y blancos. Sin embargo , el bloqueo paravertebral afecta tambien a la cadena simpática.
Como ventajas asociadas al uso de este bloqueo nervioso , además de las ventajas generales de los bloqueos regionales en el tratamiento del dolor cabe citar : 1) Sencillez ; 2) .Mejoría de la función respiratoria en el postoperatorio: aunque la práctica de un bloqueo intercostal bilateral y amplio ,en sujetos sanos , se asocia a una alteración de la mecánica respiratoria(una disminución del 7% en la capacidad vital ,del 8% en la capacidad residual funcional y del 20% en la presión máxima espiratoria en las vías aéreas ).Su realización en cirugías toraco-abdominales conlleva una mejoría en el "peak-flow" espiratorio y en la gasometría arterial debido a una analgesia óptima.; 3) No produce bloqueo en las extremidades inferiores , a diferencia de los bloqueos neuroaxiales , permitiendo una deambulación precoz.
Como inconvenientes al uso de este bloqueo reseñar : 1.La breve duración analgésica( salvo si se emplea catéter); 2.Eficacia parcial de la técnica : no controla el dolor generado por la irritación de los tubos de drenaje sobre las pleuras ni la sección de músculos de la cintura escapular. ; 3) Complicaciones: Neumotórax ; toxicidad sistémica
El bloqueo del BLOQUEO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES puede ser suplido con la realización de otros tipos de bloqueos nerviosos como son :
- El bloqueo parevertebral torácico
- Diferentes modalidades de infiltraciones de la pared torácica. Entre ellas cabe mencionar los bloqueos fasciales en la pared torácica ( ejm : el bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane - ESP - block ) ) , el bloqueo interpleural y la Iinfiltración de la herida quirúrgica en cirugía torácica
- Las TÉCNICAS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL TÓRA y las TÉCNICAS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN
- Las TÉCNICAS NEUROAXIALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL TÓRAX y las TÉCNICAS NEUROAXIALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN
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La realización del BLOQUEO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES es una práctica que apareció de forma temprana HISTORIA DE LOS BLOQUEOS NERVIOSOS
En la ANATOMÍA RELACIONADA CON LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS es importante conocer la ANATOMÍA DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES y la ANATOMÍA DEL ESPACIO INTERCOSTAL cuando nos planteamos realizar un BLOQUEO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES En este sentido es interesante reseñar que LOS NERVIOS INTERCOSTALES se originan en las ramas anteriores de los 12 nervios dorsales o torácicos y transcurren, tras salir por el agujero de conjunción que se encuentra por debajo de la vértebra torácica correspondiente a su nivel y pasar lateralmente desde el espacio paravertebral torácico al borde inferior de las costillas , por el ESPACIO INTERCOSTAL hasta terminar en la rama perforante cutánea anterior de las ramas anteriores de las raíces espinales, desde T1 a T12. Figura 1. Origen y trayecto de los nervios intercostales. Una vez la rama anterior del nervio dorsal o torácicos (n. intercostal) cruza el espacio paravertebral torácico sigue un trayecto lateral por detrás de la pleura parietal y de la fascia endotorácica. Seguidamente se dirige hacia el borde inferior de la costilla, acompañado de los vasos homónimos, y alcanza el espacio intercostal - es el espacio comprendido entre los músculos intercostales íntimo e interno- .En ese punto, próximo al ángulo de la costilla, suele dividirse en una rama colateral que desciende para situarse en el borde superior de la costilla inferior . Posteriormente transcurre por el espacio intercostal hasta terminar en la rama perforante cutánea anterior la cual : 1.- En los 6 nervios intercostales superiores : termina en el esternón y sus ramificaciones inervan la piel de la pared anterior torácica (después de atravesar los músculos intercostales externo y los músculos pectorales ( músculo pectoral menor y músculo pectoral mayor ) 2.-En los 6 nervios intercostales inferiores: discurren bajo el reborde costal e inervan los músculos de la pared abdominal anterolateral y la piel . En este caso : 1) los nervios intercostales T7-T11 se suelen denominar nervios toracoabdominales Estos nervios viajan anteriormente entre músculo oblicuo interno del abdomen y músculo transverso del abdomen , ramificándose en la línea media. Proporcionan tanto inervación motora como sensitiva. a los músculos de la pared abdominal anterolateral y la piel . Los nervios T7-T11 se dividen en dos ramas. Una de las ramas recorre a lo largo del margen costal cartilaginoso y termina en la pared del tórax inervando el espacio intercostal interno. Estas ramas intercostales están relativamente bien protegidas por debajo de los márgenes condrocostales. La otra rama abdominal atraviesa el margen costal cartilaginoso y penetra en el espacio entre el oblicuo menor y el transverso. Cuando los nervios se acercan a la línea semilunar, atraviesan la vaina posterior del músculo recto abdominal levemente medial a su margen lateral para inervar el músculo recto. 2) el nervio intercostal T12 recibe el nombre de nervio subcostal por estar situado inferior a la última costilla . Tiene un curso semejante a los nervios toracoabdominales Inerva el músculo piramidal (pared abdominal) . Este nervio mandan fibras nerviosas que , junto el primer nervio lumbar , formarán los nervios iliohipogástrico e inguinal . . Es importante reseñar que T1 contribuye a la formación del plexo braquial T2 manda ramas nerviosas para formar el nervio intercostobraquial El 12 º nervio intercostal debería de llamarse nervio subcostal ya que no discurre entre 2 costillas , sino a través de la pared abdominal . por debajo de la 12ª costilla , mandando fibras nerviosas que , junto el primer nervio lumbar , formarán los nervios iliohipogástrico e inguinal Los NERVIOS INTERCOSTALES son la diana terapéutica de una serie de TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR como son : El BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO El BLOQUEO INTERPLEURAL El BLOQUEO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES
A la hora de realizar un BLOQUEO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES es útil conocer la ANATOMÍA RELACIONADA CON EL BLOQUEO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES así como métodos de aproximación a las estructuras nerviosas que lo componen Este apartado da información sobre el uso de la ecografía en la identificación de estructuras nerviosas relacionadas con el BLOQUEO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES Figura 1. Imagen ecográfica para la realización del bloqueo de los nervios intercostales a nivel . Utilizando una sonda lineal de alta frecuencia y la profundidad del campo es de 2-4 cm se identifican las costillas como dos líneas curvas hiperecogénicas seguidas de una sombra acústica posterior. Entre ambas y desde el plano superficial al profundo visualizamos los músculos intercostales. Debajo observamos una línea hiperecogénica brillante que oscila con los movimientos respiratorios y que corresponde a la pleura parietal. No es posible la visión directa de los nervios intercostales debido a su pequeño tamaño. Con la ayuda del Doppler podemos localizar el flujo de los vasos intercostales y presuponer la existencia del nervio intercostal caudal a los mismos
Cuando se realiza un BLOQUEO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES es importante prepararar de forma adecuada al paciente así como adoptar una posición óptima en función de la POSIBILIDADES DE BLOQUEO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES elegida. Figura 1. Posición del paciente en función de la posibilidad de bloqueo de lo nervios intercostales elegida. La posición del paciente depende de si realizamos el abordaje a nivel de la línea axilar media (decúbito lateral o decúbito supino) o a nivel del ángulo costal posterior (posición sentado o decúbito prono con el brazo colgando sobre el lateral de la cama). Nuestra recomendación es colocar al paciente en decúbito lateral, con el brazo abducido a 90º o estirado hacia craneal dejando libre la pared costal lateral del lado a bloquear.
La realización de un BLOQUEO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES implica disponer de un material específico para efectuar el procedimiento
El BLOQUEO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES puede realizarse en cualquier punto de su trayecto por el espacio intercostal, siendo preferible a nivel del ángulo de la costilla ( = vía posterior ) . Por otro lado puede hacerse percutáneamente e intratorácicamente (en pacientes a los que se realiza una toracotomía , antes de su cierre ) . Figura 1. Bloqueo de los nervios intercostales . Los nervios intercostales pueden bloquearse en cualquier punto de su trayecto por el espacio intercostal , siendo preferible a nivel del ángulo de la costilla ( = vía posterior). Con una sonda lineal colocada de forma perpendicular al eje longitudinal de un arco costal, en el sonograma se observan dos líneas muy hiperecogénicas que se corresponden con dos arcos costales adyacentes. Entre los dos arcos se encuentra una línea menos hiperecogénica que es la pleura y por debajo de ella se observa una imagen no homogénea que se corresponde con el parénquima pulmonar. Para realizar la punción, la aguja se introduce en “eje largo” y se hace avanzar la punta de la aguja hasta el borde inferior interno de la costilla. Tras un test de aspiración negativo para sangre se inyecta el agente analgésico escogido Este apartado describe las diferentes POSIBILIDADES DE BLOQUEO de los nervios intercostales teniendo en cuenta la existencia de abordajes diferentes en cada zona Estas técnicas pueden ser suplidas con la realización de otros tipos de bloqueos nerviosos como son : El BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO Diferentes modalidades de INFILTRACIONES DE LA PARED TORÁCICA. Entre ellas cabe mencionar los BLOQUEOS FASCIALES EN LA PARED TORÁCICA , el BLOQUEO INTERPLEURAL y la INFILTRACIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA EN CIRUGÍA TORÁCICA Las TÉCNICAS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL TÓRA y las TÉCNICAS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN Las TÉCNICAS NEUROAXIALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL TÓRAX y las TÉCNICAS NEUROAXIALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN
A la hora de realizar un BLOQUEO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES es posible administrar diferentes FÁRMACOS ANALGÉSICOS. Más específicamente , para saber qué opciones tenemos a nuestra disposición es útil conocer cuáles son las SUSTANCIAS ADMINISTRADAS EN LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS . Este apartado proporciona información sobre cuáles son de entre las SUSTANCIAS ADMINISTRADAS EN LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS las administradas a la hora de realizar un BLOQUEO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES Para conocer las dosis y pautas analgésicas es útil considerar si la indicación del BLOQUEO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES es para aliviar un DOLOR AGUDO o un DOLOR CRÓNICO EN CASO DE UN DOLOR AGUDO : VER DOSIS Y PAUTAS ANALGÉSICAS DE LOS FÁRMACOS ADMINISTRADOS A TRAVÉS DE LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN DOLOR AGUDO EN CASO DE UN DOLOR CRÓNICO : VER DOSIS Y PAUTAS ANALGÉSICAS DE LOS FÁRMACOS ADMINISTRADOS A TRAVÉS DE LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN DOLOR CRÓNICO
El BLOQUEO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES se suele considerar como una de las ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO del DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DE TÓRAX . También es susceptible de emplearse como una TÉCNICA INTERVENCIONISTA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR dentro de las ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO . En este sentido el BLOQUEO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES es un BLOQUEO NERVIOSO englobado dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAMOS TERMINALES PARA ALIVIO DEL DOLOR EN EL TÓRAX.
A la hora de utilizar el BLOQUEO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES en el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR se han de conocer cuáles son sus contraindicaciones.
A la hora de utilizar el BLOQUEO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES en el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR se han de saber qué complicaciones pueden surgir