- Cuando se pretende realizar un BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO como VÍA DE ADMINISTRACIÓN DE LOS ANALGÉSICOS de un TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR para aliviar un DOLOR QUE SE MANIFIESTA EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES existen diferentes posibilidades en el contexto de un TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR AGUDO o TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR CRÓNICO como TÉCNICA INTERVENCIONISTA EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES. En este contexto , suele distinguirse entre las técnicas realizadas sobre el plexo braquial - BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL - y las técnicas realizadas sobre ramos terminales para el alivio del dolor en las extremidades superiores
- En este apartado se describen los diferentes BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS SUSCEPTIBLES DE EMPLEARSE EN EXTREMIDADES SUPERIORES SOBRE RAMOS TERMINALES EN ESTA LOCALIZACIÓN .
Figura 1. Dermatomas de la parte anterior del miembro superior.
- Estas técnicas pueden ser suplidos con la realización de:
- un BLOQUEO EPIDURAL No obstante, esta última opción produce un cierto grado de bloqueo simpático y tiene el peligro de ocasionar un hematoma perimedular , por lo que se tienden a evitar
- un BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL -
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El bloqueo del nervio mediano es un BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO englobado dentro de los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EXTREMIDADES SUPERIORES que suele indicarse en el DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DE EXTREMIDADES SUPERIORES y como ESTRATEGIA ANALGÉSICA EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO dentro de las TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Figura 1. Distribución de la inervación del nervio mediano El bloqueo del NERVIO MEDIANO puede ser suplido con la realización de otros tipos de bloqueos nerviosos como son : El BLOQUEO EPIDURAL CERVICAL. No obstante, esta opción no es una alternativa en la práctica clínica los riesgos que conllevan y ser el balance benefico / riesgo no asumible BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL
El bloqueo del nervio radial es un BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO englobado dentro de los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EXTREMIDADES SUPERIORES que suele indicarse en el DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DE EXTREMIDADES SUPERIORES y como ESTRATEGIA ANALGÉSICA EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO dentro de las TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Figura 1. Distribución de la inervación del nervio radial El bloqueo del NERVIO RADIAL puede ser suplido con la realización de otros tipos de bloqueos nerviosos como son : El BLOQUEO EPIDURAL CERVICAL. No obstante, esta opción no es una alternativa en la práctica clínica los riesgos que conllevan y ser el balance benefico / riesgo no asumible BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL
El bloqueo del nervio cubital es un BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO englobado dentro de los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EXTREMIDADES SUPERIORES que suele indicarse en el DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DE EXTREMIDADES SUPERIORES y como ESTRATEGIA ANALGÉSICA EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO dentro de las TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Figura 1. Distribución de la inervación del nervio cubital El bloqueo del NERVIO CUBITAL puede ser suplido con la realización de otros tipos de bloqueos nerviosos como son : El BLOQUEO EPIDURAL CERVICAL. No obstante, esta opción no es una alternativa en la práctica clínica los riesgos que conllevan y ser el balance benefico / riesgo no asumible BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL
El bloqueo del nervio supraescapular es un bloqueo nervioso periférico englobado dentro de los bloqueos nerviosos periféricos en extremidades superiores que suele indicarse en el alivio del dolor postoperatorio de extremidades superiores -en especial para la analgesia después de la cirugía de hombro- y como estrategia analgéisia en el control del dolor crónico como técnica intervencionista en las extremidades superiores en el contexto del bloqueo del hombro En esta técnica la diana terapéutica es el nervio supraescapular Figura 1. Nervio supraescapular. El nervio supraescapular es un nervio mixto que surge del tronco superior del plexo braquial - Más específicamente se forma principalmente por las ramas primarias anteriores de los nervios raquídeos cervicales C5-C6 . Este nervo transcurre con una dirección lateral y dorsal por la porción lateral del cuello , profundo a los músculo trapecio y al músculo omohioideo , para posteriormente introducirse en la fosa supraespinosa a través de la escotadura supraescapular, cruzando por debajo del ligamento transverso superior de la escápula - en esta fosa da dos ramas motoras para el músculo supraespinoso y varias ramas sensitivas para las estructuras capsulares y ligamentosas del hombro y la articulación acromioclavicular-. Después sigue profundo al músculo supraespinoso y rodea el borde lateral de la espina de la escápula para entrar en la fosa infraespinosa por la escotadura escapular mayor (escotadura espinoglenoidea) por debajo del ligamento transverso inferior,donde emite dos ramas motoras para el músculo infraespinoso y algunas ramas sensitivas para la articulación glenohumeral y la escápula. Figura 2 . Distribución anatómica del dolor en la lesión del nervio supraescapular. El nervio suprascapular proporciona inervación sensorial al 70% de la articulación del hombro, especialmente la porción posterior y superior de la articulación y la cápsula. En caso de lesión aparece dolor agudo y profundo, difusamente localizado en la parte postero-superior del hombro y de la escápula que puede exacerbarse con el movimiento de la cintura escapular, particularmente con la adducción cruzando la línea media con el brazo extendido. Es interesante reseñar que la inervación cutánea por el nervio supraescapular no es común. Tan sólo existe en aproximadamente el 15% de los sujetos1, 2 Cuando está presente, la distribución cutánea es similar a la distribución habitual que proporciona el nervio axilar El síndrome de hombro doloroso cursa con la triada de dolor , contractura muscular e impotencia funcional . En algunos casos el dolor se irradia más allá de la región del hombro , implicando al cuello y (o al miembro superior . Es muy característico de este cuadro la presencia de dolor nocturno y la aducción del miembro superior como postura antiálgica El sitio ideal para la realización del bloqueo del nervio supraescapular es el suelo de la espina de la escápula ( fosa supraescapular) entre la escotadura supraescapular y la escotadura espinoglenoidea Figura 3. Abordaje del nervio supraescapular en la fosa supraespinosa. El nervio supraescapular se introduce en la fosa supraespinosa a través de la escotadura supraescapular acompañado por la arteria y la vena supraescapular. En la fosa supraespinosa el nervio se divide en ramas motoras (para el músculo supraespinoso o) y sensitivas (para la articulación del hombro). Para localizar el lugar de punción colocamos la sonda paralela a la espina de la escápula y la desplazamos lateral y ligeramente cefálica. La imagen de referencia es una línea hiperecoica con sombra acústica que se corresponde con el suelo de la fosa supraespinosa . El nervio supraescapular junto con la arteria supraescapular pasa profundamente a lo largo del suelo de la fosa por debajo del músculo supraespinoso y está cubierto por la fascia inferior de este músculo, en un compartimento natural.
El bloqueo del nervio axilar o circunflejo es un BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO englobado dentro de los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EXTREMIDADES SUPERIORES que suele indicarse en el DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DE EXTREMIDADES SUPERIORES y como ESTRATEGIA ANALGÉSICA EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO como TÉCNICA INTERVENCIONISTA EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES en el contexto del BLOQUEO DEL HOMBRO Figura 1. Inervación del nervio axilar o circunflejo . El nervio circunflejo o axilar (C5-C6) inerva los músculo deltoides y músculo redondo menor, y recoge la sensibilidad de la cara lateral superior del brazo. Su lesión provoca debilidad en la abdución del brazo, siendo menos evidente el déficit motor para la rotación externa del brazo. El trastorno de la sensibilidad es máximo en el borde superior del músculo deltoides Este nervio mixto , que surge del cordón posterior del plexo braquial - al igual que el nervio radial- y contiene fibras del ramo ventral de las raíces espinales C5 y C6.-, es un nervio que discurre lateral al nervio radial y pasa por debajo de la articulación escapulohumeral a través del espacio cuadrilátero delimitado por la cabeza larga del tríceps, el músculo redondo mayor, el cuello humeral y los músculo redondo menor y subescapular por arriba ( = es el cuadrilátero humerotricipital o de Velpeau ) para situarse posterior. Le acompañan la arteria y vena circunflejas humerales posteriores que se sitúan por debajo del nervio, y rodean el cuello quirúrgico del húmero por debajo de la cápsula glenohumeral. A la altura del cuadrilátero humerotricipital o un poco más distal el nervio forma dos ramas, una anterior y otra posterior. Figura 2. Origen del nervio axilar o circunflejo Habitualmente su abordaje se realiza mediante ecografía poniendo la sonda recta paralela al eje longitudinal del húmero , aproximadamente 2 cm por debajo de la porción postero-lateral del acromion de la escápula (omóplato) en la cara posterior del brazo. Figura 3 . Abordaje del nervio axilar o circunflejo . Para su abordaje se suele poner la sonda recta paralela al eje longitudinal del húmero . El nervio axilar se localiza cranealmente a la arteria en el espacio neurovascular entre el músculo redondo menor cranealmente , músculo deltoides posteriormente y el tríceps inferiormente. Se identifica el cuello quirúrgico y el eje del húmero y la arteria humeral circunfleja posterior ( doppler). Se introduce la guja en plano desde craneal y se coloca la punta de la aguja justo encima de la arteria humeral circunfleja posterior por debajo de la fascia del músculo teres minor
El bloqueo del nervio MUSCULOCUTÁNEO es un BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO englobado dentro de los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EXTREMIDADES SUPERIORES que puede ser útil para el alivio del DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DE EXTREMIDADES SUPERIORES y como ESTRATEGIA ANALGÉSICA EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICOcomo TÉCNICA INTERVENCIONISTA EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Figura 1. Distribución de la inervación del nervio musculocutáneo . El nervio musculocutáneo (C5-C7) da inervación motora a los músculos coracobraquial, a la porción larga y corta del músculo bíceps braquial, y al músculo braquial anterior (flexores del codo fundamentalmente), y da inervación sensitiva a la piel del borde radial y mitad externa de la cara anterior del antebrazo. Su lesión aislada es rara, y provoca debilidad para la flexión del codo y alteración sensitiva en el territorio correspondiente. Este nervio mixto , que surge de la división externa del plexo braquial y contiene fibras del ramo ventral de las raíces espinalesC5 ,C6 y C7-, es un nervio que inerva y perfora el músculo coracobraquial en la axila, y de aquí pasa al plano entre bíceps y braquial anterior a los que inerva. Los tres músculos son flexores del codo, además el bíceps tiene una acción supinadora, que es máxima con el codo flexionado. Posteriormente el nervio sale de la fascia del braquial anterior y en el antebrazo se hace subcutáneo formando el nervio cutáneo antebraquial lateral, que inerva el borde radial de la cara anterior del antebrazo. El nervio musculocutáneo generalmente se anastomosa con el ramo superficial del NERVIO RADIAL, lo que hace que cuando se lesiona la extensión de la alteración sensitiva cutánea sea inferior a la esperada. Figura 2. Origen del nervio musulocutáneo Suele realizarse como complemento del BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL VÍA AXILAR para garantizar una anestesia adecuada a la colocación de un torniquete . A este nivel el nervio se encuentra a menudo paralelo al mediano, en la depresión debajo del bíceps (surco bicipital). No obstante , también se ha descrito su bloqueo a nivel del codo . En este caso sólo se consigue el bloqueo del componente sensitivo cutáneo Figura 3. Abordaje del nervio musculocutáneo . La sonda se coloca transversa al eje longitudinal del brazo y tan próxima a la axila como sea posible . El nervio musculocutáneo, por lo general, se observa separado lateralmente de la arteria, entre la cabeza corta del bíceps y el músculo coracobraquial (en seciones ecográficas más próximas al codo en el tercio medio del brazo puede encontrarse atravesando el músculo coracobraquial ) . Su imagen ecográfica será distinta según el nivel de punción : se observan formas nodulares hiperecogénicas cuanto mas separado esté de la arteria , cambiando a formas ovaladas anecoicas al aproximarse a ella . La aguja es introducida en plano. En caso de usar neuroestimulador se observa como respuesta motora la flexión del brazo .
El bloqueo del nervio intercostobraquial y del cutáneo medial del brazo son BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS englobados dentro de los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EXTREMIDADES SUPERIORES que suelen indicarse en el DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DE EXTREMIDADES SUPERIORES y como ESTRATEGIA ANALGÉSICA EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICOcomo TÉCNICA INTERVENCIONISTA EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Figura 1. Inervación del nervio intercostobraquial y del nervio cutáneo medial del brazo . El nervio cutáneo medial del brazo o accesorio del braquial cutáneo interno (C8 y T1) y el nervio intercostobraquial o nervio de Hyrtl - rama cutánea lateral del 2º nervio intercostal ( T2 )- son nervios que brindan la inervación sensitiva a la piel de la cara medial del brazo, así como el piso del axila. Su lesión - como puede ser la sección durante la disección axilar en el curso de una linfadenectomía tras una mastectomía - se asocia a alteraciones sensitivas en dicha zona así como alteraciones de la sudoración axilar . Los nervio cutáneo medial del brazo o accesorio del braquial cutáneo interno -nervio del brazo que proviene del fascículo medial del plexo braquial y contiene fibras del ramo ventral de las raíces espinales C8 y T1- y el nervio intercostobraquial -rama cutánea lateral del 2º nervio intercostal ( T2 ) - , atraviesan la axila transversalmente . Estos nervios suelen estar anastomosados . Desciende luego por el lado interno de la arteria braquial hasta la mitad del brazo, donde penetra la aponeurosis profunda que recubre el músculo deltoides y el músculo pectoral mayor. Se extiende luego hasta la articulación del codo, donde algunas fibras se pierden en la piel, justo a nivel del epicóndilo medial, mientras que otras fibras cubren por encima del olécranon.Tiene comunicación con la rama cubital del nervio antebraquial cutáneo medial Figura 2.Origen del nervio intercostobraquial El BLOQUEO DEL NERVIO INTERCOSTOBRAQUIAL Y DEL CUTÁNEO MEDIAL DEL BRAZO suele realizarse como complemento del BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL POR VÍA AXILAR para garantizar una anestesia adecuada a la colocación de un torniquete . Figura 3. Abordaje del nervio intercostobraquial . El nervio intercostobraquial siempre está localizado paralelo a la vaina axilar pero por fuera de ella. El nervio cutáneo medial del brazo puede estar dentro de la vaina axilar. Su bloqueo suele realizarse simultáneamente con un anillo subcutáneo de 4 cm partiendo del borde inferior de la arteria en dirección al borde interno del brazo con 4 ml de AL El bloqueo del nervio intercostobraquial y del cutáneo medial del brazo se puede conseguir también mediante : 1) los BLOQUEOS FASCIALES REALIZADOS EN LA PARED TORÁCICA ANTEROLATERAL como el bloqueo del plano del serrato y el bloqueo de las ramas de los intercostales en la línea medio axilar o bloqueo serrato-intercostal o bloqueo BRILMA ; 2) el BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO T1- T2