BLOQUEO DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS EN EXTREMIDADES SUPERIORES

El  bloqueo del nervio mediano  es un BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO  englobado dentro  de los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EXTREMIDADES SUPERIORES que suele indicarse  en el   DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DE EXTREMIDADES SUPERIORES  y como   ESTRATEGIA ANALGÉSICA EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO   dentro  de las TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Figura 1. Distribución  de la inervación   del  nervio mediano    El  bloqueo del  NERVIO MEDIANO puede ser suplido con la realización de otros  tipos  de  bloqueos nerviosos como son :  El BLOQUEO EPIDURAL CERVICAL. No obstante, esta  opción no   es una alternativa en la práctica  clínica    los  riesgos que  conllevan  y  ser  el balance  benefico / riesgo   no  asumible BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL

El  bloqueo del nervio radial  es un BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO  englobado dentro  de los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EXTREMIDADES SUPERIORES que suele indicarse  en el   DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DE EXTREMIDADES SUPERIORES  y como   ESTRATEGIA ANALGÉSICA EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO   dentro  de las TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Figura 1. Distribución  de la inervación   del  nervio radial   El  bloqueo del  NERVIO RADIAL puede ser suplido con la realización de otros  tipos  de  bloqueos nerviosos como son :  El BLOQUEO EPIDURAL CERVICAL. No obstante, esta  opción no   es una alternativa en la práctica  clínica    los  riesgos que  conllevan  y  ser  el balance  benefico / riesgo   no  asumible BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL

El  bloqueo del nervio cubital  es un BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO  englobado dentro  de los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EXTREMIDADES SUPERIORES que suele indicarse  en el   DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DE EXTREMIDADES SUPERIORES  y como   ESTRATEGIA ANALGÉSICA EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO   dentro  de las TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Figura 1. Distribución  de la inervación   del  nervio cubital   El  bloqueo del  NERVIO CUBITAL puede ser suplido con la realización de otros  tipos  de  bloqueos nerviosos como son :  El BLOQUEO EPIDURAL CERVICAL. No obstante, esta  opción no   es una alternativa en la práctica  clínica    los  riesgos que  conllevan  y  ser  el balance  benefico / riesgo   no  asumible BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL

El bloqueo del nervio supraescapular es un bloqueo nervioso periférico englobado dentro de los bloqueos nerviosos periféricos en extremidades superiores que suele indicarse en el alivio del dolor postoperatorio de extremidades superiores -en especial para la analgesia después de la cirugía de hombro- y como estrategia analgéisia en el control del dolor crónico  como técnica intervencionista en las extremidades superiores   en el  contexto  del  bloqueo del hombro En esta técnica la diana terapéutica es el nervio supraescapular Figura 1. Nervio supraescapular. El nervio supraescapular es un  nervio mixto que surge del tronco superior del plexo braquial   -  Más específicamente  se  forma principalmente por las ramas primarias anteriores  de los  nervios raquídeos cervicales C5-C6 . Este nervo transcurre con una dirección lateral y dorsal por la porción lateral del cuello , profundo a los músculo trapecio y al músculo omohioideo , para posteriormente introducirse en la fosa supraespinosa a través de la escotadura supraescapular, cruzando por debajo del ligamento transverso superior de la escápula  -  en  esta  fosa  da dos ramas motoras para el  músculo supraespinoso y varias ramas sensitivas para las estructuras capsulares y ligamentosas del hombro  y la articulación acromioclavicular-. Después sigue profundo al músculo supraespinoso y rodea el borde lateral de la espina de la escápula para entrar en la fosa infraespinosa por la escotadura escapular mayor (escotadura espinoglenoidea) por debajo del ligamento transverso inferior,donde emite dos ramas motoras para el músculo infraespinoso y algunas ramas sensitivas para la articulación glenohumeral y la escápula.   Figura 2 . Distribución anatómica del dolor en la lesión del nervio supraescapular.  El nervio suprascapular proporciona inervación sensorial al 70% de la articulación del hombro, especialmente la porción posterior y superior de la articulación y la cápsula. En caso de lesión  aparece dolor agudo y profundo, difusamente localizado en la parte postero-superior del hombro y de la escápula  que puede exacerbarse con el movimiento de la cintura escapular, particularmente con la adducción cruzando la línea media con el brazo extendido.  Es  interesante  reseñar  que la inervación cutánea  por el nervio supraescapular no es común. Tan  sólo existe  en aproximadamente el 15%  de los  sujetos1, 2 Cuando está presente, la distribución cutánea es similar a la distribución habitual  que proporciona el nervio axilar El síndrome de hombro doloroso cursa con la triada de dolor , contractura muscular e impotencia funcional . En algunos casos el dolor se irradia más allá de la región del hombro , implicando al cuello  y (o al miembro superior . Es muy característico  de este cuadro la presencia de dolor nocturno y la aducción del miembro superior como postura antiálgica El sitio ideal para la realización del bloqueo del nervio supraescapular es el suelo de la espina de la escápula ( fosa supraescapular) entre la escotadura supraescapular y la escotadura espinoglenoidea Figura 3. Abordaje del nervio supraescapular en la fosa supraespinosa. El nervio supraescapular se introduce en la fosa supraespinosa a través de la escotadura supraescapular acompañado por la arteria y la vena supraescapular. En la fosa supraespinosa  el nervio se divide en ramas motoras (para el músculo supraespinoso o) y sensitivas (para la articulación del hombro).  Para localizar el lugar de punción colocamos la sonda paralela a la espina de la escápula  y la desplazamos lateral y ligeramente cefálica. La imagen de referencia es una línea hiperecoica con sombra acústica que se corresponde con el suelo de la fosa supraespinosa . El  nervio  supraescapular junto con la arteria supraescapular pasa profundamente a lo largo del suelo de la fosa por debajo del músculo supraespinoso y está cubierto por la fascia inferior de este músculo, en un compartimento natural.  

El  bloqueo del nervio axilar o circunflejo es un BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO   englobado dentro  de los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EXTREMIDADES SUPERIORES  que suele indicarse  en el   DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DE EXTREMIDADES SUPERIORES y como  ESTRATEGIA ANALGÉSICA EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO como TÉCNICA INTERVENCIONISTA EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES  en el  contexto  del  BLOQUEO DEL HOMBRO Figura 1. Inervación  del nervio axilar o circunflejo .  El nervio circunflejo o axilar (C5-C6) inerva los músculo deltoides y músculo redondo menor, y recoge la sensibilidad de la cara lateral superior del brazo. Su lesión  provoca debilidad en la abdución del brazo, siendo menos evidente el déficit motor para la rotación externa del brazo. El trastorno de la sensibilidad es máximo en el borde superior del  músculo deltoides Este nervio mixto  , que  surge del cordón posterior del plexo braquial  - al igual que  el nervio radial-  y  contiene fibras del ramo ventral de las    raíces  espinales C5 y C6.-, es un nervio que  discurre lateral  al nervio radial y  pasa por debajo de la articulación  escapulohumeral a través del espacio cuadrilátero delimitado por la cabeza larga del tríceps, el músculo redondo mayor, el cuello humeral y los músculo redondo menor y subescapular por arriba  ( =  es el  cuadrilátero humerotricipital o de Velpeau )  para situarse posterior. Le acompañan la arteria y vena circunflejas humerales posteriores que se sitúan por debajo del nervio, y rodean el cuello quirúrgico del húmero por debajo de la cápsula glenohumeral. A la altura del cuadrilátero humerotricipital o un poco más distal el nervio forma dos ramas, una anterior y otra posterior. Figura 2. Origen del nervio axilar o circunflejo  Habitualmente  su  abordaje  se  realiza  mediante ecografía  poniendo la  sonda recta paralela al eje longitudinal del húmero , aproximadamente 2 cm por debajo de la porción postero-lateral del acromion de la  escápula (omóplato) en  la cara posterior del brazo. Figura  3 .  Abordaje del  nervio  axilar  o  circunflejo  .  Para su  abordaje  se  suele poner la sonda recta paralela al eje longitudinal del húmero . El nervio axilar se localiza cranealmente a la arteria en el espacio neurovascular entre el músculo redondo menor  cranealmente , músculo deltoides  posteriormente y el tríceps inferiormente.  Se identifica el cuello quirúrgico y el eje del húmero y la arteria humeral circunfleja posterior ( doppler). Se introduce la guja en plano desde craneal y se coloca la punta de la aguja justo encima de la arteria humeral circunfleja posterior por debajo de la fascia del músculo teres minor

El  bloqueo del nervio MUSCULOCUTÁNEO  es un BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO   englobado dentro  de los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EXTREMIDADES SUPERIORES    que puede ser útil  para  el  alivio  del   DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DE EXTREMIDADES SUPERIORES y como  ESTRATEGIA ANALGÉSICA EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICOcomo TÉCNICA INTERVENCIONISTA EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES   Figura 1. Distribución de la inervación del nervio musculocutáneo .  El nervio musculocutáneo (C5-C7) da inervación motora a  los músculos coracobraquial, a la porción larga y corta del músculo bíceps braquial, y al músculo  braquial anterior (flexores del codo fundamentalmente), y da inervación  sensitiva  a  la piel del borde radial y mitad externa de la cara anterior del antebrazo. Su lesión aislada es rara, y provoca debilidad para la flexión del codo y alteración sensitiva en el territorio correspondiente. Este nervio mixto  , que  surge de la división externa  del plexo braquial    y  contiene fibras del ramo ventral de las    raíces  espinalesC5 ,C6 y C7-, es un nervio que  inerva y perfora el músculo coracobraquial en la axila, y de aquí pasa al plano entre bíceps y braquial anterior a los que inerva. Los tres músculos son flexores del codo, además el bíceps tiene una acción supinadora, que es máxima con el codo flexionado. Posteriormente el nervio sale de la fascia del braquial anterior y en el antebrazo se hace subcutáneo formando el nervio cutáneo antebraquial lateral, que inerva el borde radial de la cara anterior del antebrazo. El nervio musculocutáneo generalmente se anastomosa con el ramo superficial del NERVIO RADIAL, lo que hace que cuando se lesiona la extensión de la alteración sensitiva cutánea sea inferior a la esperada.  Figura 2. Origen del nervio musulocutáneo Suele  realizarse  como   complemento  del  BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL  VÍA AXILAR  para garantizar  una anestesia adecuada   a la colocación  de un torniquete . A este nivel  el  nervio se encuentra a menudo paralelo al mediano, en la depresión debajo del bíceps (surco bicipital).   No obstante  ,  también   se ha  descrito  su  bloqueo  a nivel  del  codo  .   En  este  caso  sólo se consigue el bloqueo del componente sensitivo cutáneo  Figura 3. Abordaje del nervio musculocutáneo   .  La  sonda se coloca transversa al eje longitudinal del brazo y tan próxima a la axila como sea posible .  El nervio musculocutáneo, por lo general, se observa separado lateralmente de la arteria, entre la cabeza corta del bíceps y el músculo coracobraquial   (en seciones ecográficas más próximas al codo en el tercio medio del brazo puede encontrarse atravesando el músculo coracobraquial ) . Su  imagen  ecográfica  será distinta  según el  nivel  de punción  :  se observan  formas nodulares hiperecogénicas cuanto mas separado esté de la arteria , cambiando a formas ovaladas anecoicas al aproximarse a ella  .   La  aguja  es introducida en plano.  En  caso  de  usar  neuroestimulador  se observa como respuesta motora la flexión del brazo . 

El  bloqueo del nervio intercostobraquial  y del cutáneo medial del brazo  son  BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS   englobados dentro  de los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EXTREMIDADES SUPERIORES   que  suelen indicarse  en el   DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DE EXTREMIDADES SUPERIORES y como ESTRATEGIA ANALGÉSICA EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICOcomo TÉCNICA INTERVENCIONISTA EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES   Figura 1.  Inervación del nervio intercostobraquial  y del nervio cutáneo medial del brazo . El nervio cutáneo medial del brazo o accesorio del braquial cutáneo interno (C8 y T1) y el nervio intercostobraquial o nervio de Hyrtl   - rama cutánea lateral del  2º  nervio intercostal (  T2  )-  son nervios que brindan la inervación sensitiva a la piel de la cara medial del brazo, así como el piso del axila.  Su  lesión  - como  puede ser la sección  durante la disección  axilar  en el curso de una linfadenectomía  tras   una mastectomía -  se  asocia a alteraciones sensitivas en dicha zona así  como alteraciones de la sudoración axilar .   Los nervio cutáneo medial del brazo o accesorio del braquial cutáneo interno -nervio del brazo que proviene del fascículo medial del plexo braquial   y contiene fibras del ramo ventral de las   raíces  espinales C8 y T1-  y el  nervio intercostobraquial  -rama cutánea lateral del  2º  nervio intercostal  (  T2  ) -    , atraviesan la axila transversalmente    . Estos  nervios  suelen  estar anastomosados .  Desciende luego por el lado interno de la arteria braquial hasta la mitad del brazo, donde penetra la aponeurosis profunda que recubre el músculo deltoides y el músculo pectoral mayor. Se extiende luego hasta la articulación del codo, donde algunas fibras se pierden en la piel, justo a nivel del epicóndilo medial, mientras que otras fibras cubren por encima del olécranon.Tiene comunicación con la rama cubital del nervio antebraquial cutáneo medial Figura  2.Origen del nervio intercostobraquial  El BLOQUEO  DEL  NERVIO INTERCOSTOBRAQUIAL  Y DEL CUTÁNEO MEDIAL DEL BRAZO   suele  realizarse  como   complemento  del  BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL POR VÍA AXILAR para garantizar  una anestesia adecuada  a la colocación  de un torniquete . Figura 3. Abordaje  del nervio intercostobraquial  . El nervio intercostobraquial  siempre está localizado paralelo a la vaina axilar pero por fuera de ella. El nervio cutáneo medial del brazo puede estar dentro de la vaina axilar.  Su bloqueo suele  realizarse  simultáneamente  con  un  anillo  subcutáneo  de  4  cm partiendo  del borde  inferior  de la  arteria  en dirección  al  borde  interno del  brazo   con  4 ml  de AL   El bloqueo del nervio intercostobraquial  y del cutáneo medial del brazo  se puede  conseguir también  mediante : 1)  los BLOQUEOS FASCIALES REALIZADOS EN LA PARED TORÁCICA ANTEROLATERAL  como   el bloqueo del plano del serrato y el  bloqueo de las ramas de los intercostales en la línea medio axilar o bloqueo serrato-intercostal o bloqueo BRILMA ;   2)  el BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO T1- T2