Cuando se pretende realizar un BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO como VÍA DE ADMINISTRACIÓN DE LOS ANALGÉSICOS de un TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR para aliviar un DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES existen diferentes posibilidades en el contexto de un TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR AGUDO o TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR CRÓNICO como TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES. En este contexto , suele distinguirse entre las técnicas realizadas sobre el PLEXO LUMBOSACRO - BLOQUEO DEL PLEXO LUMBOSACRO - y las técnicas realizadas sobre ramos terminales para el alivio del dolor en las extremidades inferiores.
En este apartado se describen los diferentes BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS SUSCEPTIBLES DE EMPLEARSE EN EXTREMIDADES INFERIORES SOBRE RAMOS TERMINALES EN ESTA LOCALIZACIÓN . En este sentido , es interesante reseñar que la inervación de las extremidades inferiores depende de : 1) RAMAS COLATERALES Y TERMINALES DEL PLEXO LUMBAR : de entre ellas destacar el NERVIO FEMORAL , el NERVIO CUTÁNEO FEMORAL LATERAL y el NERVIO OBTURADOR; 2) RAMAS COLATERALES Y TERMINALES DEL PLEXO SACRO : la principal rama es el NERVIO CIÁTICO; 3) RAMOS TERMINALES DE LAS RAMAS POSTERIORES DE LOS NERVIOS RAQUÍDEOS LUMBARES ( los nervios cluneales superiores ) Y DE LOS NERVIOS RAQUÍDEOS SACROS ( es decir , los nervios cluneales superiores y medios)
Figura 1. Esquema de la inervación del miembro inferior
Para poder ubicar el territorio inervado por estas ramas y saber el tipo de BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO EN EXTREMIDADES INFERIORES a realizar para aliviar el DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES es útil conocer conocer la anatomía de superficie y motora de la extremidad inferior.
Figura 2 . Inervación cutánea del miembro inferior. Los nervios cutáneos localizados en el tejido subcutáneo inervan la piel del miembro inferior . Estos nervios, excepto algunos no segmentarios de la parte proximal que se originan a partir de los nervios raquídeos T12 o L1, son ramas colaterales y terminales del plexo lumbar y ramas colaterales y terminales del plexo sacro . Las áreas de piel inervadas por los nervios espinales individuales, incluidos los que contribuyen a los plexos, se denominan dermatomas. El patrón de inervación cutánea por dermatomas (segmentario) se mantiene toda la vida, aunque se deforma por el crecimiento longitudinal y la torsión del miembro que se produce durante el desarrollo .
Figura 3. Inervación motora de las extremidades inferiores. las fibras motoras somáticas (eferentes somáticas generales) que viajan en los mismos nervios periféricos mixtos que conducen fibras sensitivas a los nervios cutáneos transmiten impulsos a los músculos del miembro inferior. La masa muscular embrionaria unilateral inervada por un solo segmento de médula espinal o nervio espinal constituye un miotoma. Los músculos del miembro inferior suelen recibir fibras motoras de varios segmentos o nervios espinales. Así pues, la mayoría de los músculos están compuestos por más de un miotoma, y con mayor frecuencia intervienen múltiples segmentos de la médula espinal en la producción del movimiento del miembro inferior
Estas técnicas pueden ser suplidos con la realización de:
- los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIMEDULARES No obstante, esta última opción produce un cierto grado de bloqueo simpático y tiene el peligro de ocasionar un hematoma perimedular , por lo que se tienden a evitar.
- el BLOQUEO DEL PLEXO LUMBOSACRO
- INFILTRACIONES ARTICULARES EN EXTREMIDADES INFERIORES
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Los bloqueos de ramos terminales del PLEXO LUMBAR son BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS que pueden englobarse dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAMOS TERMINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES , PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAMOS TERMINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN y PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAMOS TERMINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBA, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX. Ello se debe a que el plexo lumbar inerva las extremidades inferiores , la pared anterolateral del abdomen y los genitales externos. Figura 1 . Plexo lumbar y ramas principales que inervan la extremidad inferior . El plexo lumbar es un plexo formado por la unión que se establece entre los ramos anteriores de los cuatro primeros nervios raquídeos lumbares (con ramos del nervio raquídeo torácico T12 y nervio raquídeo lumbar L5 ocasionalmente) Las ramas principales de este plexo que inervan la extremidad inferior son el nervio femoral (con origen en las ramas anteriores de los nervios raquídeos lumbares L2-L3-L4), el nervio obturador (con origen en ramas anteriores de los nervios raquídeos lumbares L2-L3-L4) y el nervio cutáneo femoral lateral ( con origen en ramas anteriores de los nervios raquídeos lumbares L2-L3). Este plexo está en íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor. En este apartado se describen diferentes BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS cuya diana son ramos terminales del PLEXO LUMBAR para el alivio del DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES Figura 2. Distribución de la inervación del plexo lumbar en la extremidad inferior. Este plexo provee sensibilidad y fuerza motora en la distribución de sus ramas terminales. Cuando se combina el bloqueo del plexo lumbar con el bloqueo del nervio ciático provee anestesia de toda la extremidad inferior. Estas técnicas pueden ser suplidos con la realización de: BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR TÉCNICA EPIDURAL LUMBAR.
Los bloqueos de ramos terminales del PLEXO SACRO son BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS que pueden englobarse dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE PLEXOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES ,PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE PLEXOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN PÉLVICA y PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE PLEXOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN GENITAL, ANAL Y PERINEAL. Ello se debe a que el plexo sacro , por medio de sus ramos colaterales y terminales , contribuye a la inervación sensitiva, motora, vasomotora y propioceptiva de la región glútea, miembro inferior y pelvis. Figura 1 . Plexo sacro . El plexo sacro es un plexo formado por la anastomosis entre los ramos anteriores del nervio raquídeo lumbar L5 y los nervios raquídeos sacros S1-S4 y el tronco lumbosacro (L4-L5) . Se divide en ramos anteriores, que originan la porción medial del nervio ciático (L4-S3), que finaliza en el nervio tibial (L4-S2), y ramos posteriores que forman la porción lateral del ciático cuya rama final es el nervio peroneo (L4-S2). Otros nervios dependientes de este plexo son el glúteo superior (L4-S1) e inferior (L5-S2), cutáneo posterior del muslo y pudendo. En este apartado se describen diferentes BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS cuya diana son ramos terminales del PLEXO SACRO para el alivio del DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES
El BLOQUEO DE RAMOS TERMINALES DE RAMAS POSTERIORES DE LOS NERVIOS RAQUÍDEOS LUMBARES Y DE LOS NERVIOS RAQUÍDEOS SACROS ( es decir , los nervios cluneales superiores y medios) son BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS que pueden englobarse dentro de los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EL ABDOMEN (la lesión de nervios cluneales superiores puede asociarse a dolor inguinal e incluso dolor pseudovisceral ) , los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX ( la lesión de nervios cluneales superiores se asocia a un dolor en la zona lumbosacra que, a diferencia del de origen lumbosacro, no cursa con bloqueo antálgico, sino que el dolor aparece relacionado con los movimientos de rotación y lateroflexión del tronco.) y los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EXTREMIDADES INFERIORES (la lesión de nervios cluneales superiores y mediios se asociarse a dolor en la zona glútea; Asimismo , la afectación del nervio cluneal superior puede generar dolor referido que se irradia hacia el muslo posterior, la pantorrilla y ocasionalmente el pie, produciendo un dolor “pseudociático”. )