BLOQUEO DE RAMOS DEL PLEXO SACRO PARA EL ALIVIO DE DOLORES EN EXTREMIDADES INFERIORES
- Los bloqueos de ramos terminales del PLEXO SACRO son BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS que pueden englobarse dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE PLEXOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES ,PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE PLEXOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN PÉLVICA y PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE PLEXOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN GENITAL, ANAL Y PERINEAL. Ello se debe a que el plexo sacro , por medio de sus ramos colaterales y terminales , contribuye a la inervación sensitiva, motora, vasomotora y propioceptiva de la región glútea, miembro inferior y pelvis.
Figura 1 . Plexo sacro . El plexo sacro es un plexo formado por la anastomosis entre los ramos anteriores del nervio raquídeo lumbar L5 y los nervios raquídeos sacros S1-S4 y el tronco lumbosacro (L4-L5) . Se divide en ramos anteriores, que originan la porción medial del nervio ciático (L4-S3), que finaliza en el nervio tibial (L4-S2), y ramos posteriores que forman la porción lateral del ciático cuya rama final es el nervio peroneo (L4-S2). Otros nervios dependientes de este plexo son el glúteo superior (L4-S1) e inferior (L5-S2), cutáneo posterior del muslo y pudendo.
- En este apartado se describen diferentes BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS cuya diana son ramos terminales del PLEXO SACRO para el alivio del DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES
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El bloqueo del NERVIO CIÁTICO es un BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO englobado dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAMOS TERMINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES . Más específicamente, es uno de los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EXTREMIDADES INFERIORES que suele indicarse para el tratamiento del DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DE EXTREMIDADES INFERIORES y como ESTRATEGIA ANALGÉSICA EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO dentro de las TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES . Ello se debe a que el bloqueo nervioso de este nervio provee aprovee anestesia y analgesia de la cara posterior del muslo y de toda la pierna y el pie excepto el margen interno de la pierna hasta el maléolo tibial. Figura 1. Origen y trayecto del nervio ciático (imagen modificada de 1) El nervio ciático es un nervio terminal del PLEXO SACRO . Más específicamente es un nervio mixto que nace de los ramas anteriores de los nervios raquídeos lumbares L4, L5 y de los Nervios sacros o nervios raquídeos sacros .Recorrido : tras formarse emerge de la pelvis a través de la escotadura ciática mayor, inferiormente al músculo piriforme. En la región glútea, este nervio discurre al principio algo lateralmente para después curvarse y tomar la dirección longitudinal del muslo inervando los músculos semitendinoso (L4-S2), semimembranoso (L4-S2) y bíceps femoral (L4-S2), (es decir los músculos isquiotibiales, que son flexores de la articulación de la rodilla) y el músculo aductor mayor del muslo (L2-L4), también inervado por el nervio obturador. Cruza el tendón del músculo obturador interno y el músculo cuadrado femoral a nivel de la transición de la región glútea hasta el muslo. En este lugar, el nervio está situado frecuentemente hacia la mitad; a veces sin embargo, se sitúa en el tercio interno de la línea de unión entre el isquion y el trocánter mayor. Durante todo el recorrido, el nervio ciático se ve cubierto por el músculo glúteo mayor. El tronco común pasa entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática hasta alcanzar la fosa poplítea superior, donde da lugar : 1) el NERVIO TIBIAL O NERVIO POPLÍTEO INTERNO, continuación de las fibras mediales.; y 2) el NERVIO PERONEO COMÚN O NERVIO POPLÍTEO EXTERNO, prolongación de las fibras laterales . Figura 2. Distribución de la inervación del nervio ciático . El nervio ciático es un nervio esencialmente motor, que asegura la flexión de la pierna sobre el muslo. En este sentido el nervio ciático no inerva ninguna estructura de la región glútea sino los músculos posteriores del muslo, todos los músculos de la pierna y el pie, y la piel de la mayor parte de la pierna y el pie. También proporciona ramos articulares para todas las articulaciones del miembro inferior .Asimismo recoge la sensibilidad de la cara posterior del muslo y de toda la pierna, a excepción de una estrecha franja interna inervada por el nervio safeno . Recordar : El nervio ciático es, en realidad, la unión de dos nervios, el nervio tibial, que deriva de divisiones anteriores (preaxiales) de los ramos anteriores, y el nervio peroneo común, derivado de divisiones posteriores (postaxiales) de los ramos anteriores, en la misma vaina de tejido conectivo Este bloqueo nervioso ha sido clásicamente considerado desde el punto de vista técnico como difícil o demandante, molesto o doloroso para los pacientes, y poco consistente en sus resultados debido principalmente a: a) Profundidad del nervio, especialmente en la región glútea donde la aguja debe atravesar una capa de tejido adiposo y muscular considerable con las molestias asociadas, b) Dificultad en identificar las referencias anatómicas (óseas), por ejemplo, en pacientes obesos y, c) Necesidad de identificar tanto el componente tibial como el peroneo común para obtener anestesia quirúrgica (técnica de doble inyección). No obstante , en los últimos años se ha visto un interés renovado por este bloqueo debido a avances en descripciones anatómicas y progresos técnicos de la anestesia regional, específicamente la neuroestimulación y la ecografía . Además, los BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO permiten optimizar el manejo del dolor - como por ejemplo el dolor postoperatorio - con menor incidencia de efectos adversos, permitir la anticoagulación precoz, y la realización de procedimientos más complejos en un contexto ambulatorio. El bloqueo del NERVIO CIÁTICO puede ser suplido con la realización de otros tipos de bloqueos nerviosos como son : Los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIMEDULARES. No obstante, valorar su realización porqie esta opción produce un cierto grado de bloqueo simpático y tiene el peligro de ocasionar un hematoma perimedular , por lo que se debe realizar un balance beneficio / riesgo . El BLOQUEO DEL PLEXO SACRO
El NERVIO CIÁTICO - rama terminal del PLEXO SACRO - es una diana terapéiuica fundamental a la hora de realizar BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EXTREMIDADES INFERIORES por proveer anestesia y analgesia de la cara posterior del muslo y de toda la pierna y el pie excepto el margen interno de la pierna hasta el maleolo tibial. No obstante, la realización de un BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO mediante ABORDAJES POR VÍA POSTERIOR DEL NERVIO CIÁTICO EN LA CADERA O ABORDAJES GLÚTEOS DEL NERVIO CIÁTICO - no garantiza el bloqueo de nervios dependientes del PLEXO SACRO como el Nervio glúteo superior y el nervio cuadrado femoral Figura 1. Distribución de la inervación del nervio ciático Este apartado aporta información relativa a otros BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS que pueden realizarse para el alivio de DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES como son : 1) el bloqueo de los Nervio glúteo superior y el nervio cuadrado femoral por ser ramas que aportan inervación a la zona glútea y que no son cubiertas por los ABORDAJES POR VÍA POSTERIOR DEL NERVIO CIÁTICO EN LA CADERA O ABORDAJES GLÚTEOS DEL NERVIO CIÁTICO ; 2) el bloqueo del nervio cutáneo femoral posterior por ser considerada una RAMAS COLATERAL DEL PLEXO SACRO e: esta rama - aparte de aportar ramos glúteos, que se disponen alrededor del borde inferior del glúteo mayor para inervar la piel del pliegue glúteo. y emitir un ramo perineal que aporta inervación al perineo y a la piel del escroto o labios mayores- es responsable de la inervación de la piel del muslo y la pierna. Figura 2 . Ramos directos del plexo sacro que inervan zona glútea y piel del muslo de la pierna no dependientes del nervio ciático La realización de estos BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS pueden ser suplidos con la realización de otros tipos de bloqueos nerviosos como son : Los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIMEDULARES. No obstante, valorar su realización porqie esta opción produce un cierto grado de bloqueo simpático y tiene el peligro de ocasionar un hematoma perimedular , por lo que se debe realizar un balance beneficio / riesgo . El BLOQUEO DEL PLEXO SACRO