BLOQUEO DE RAMOS DEL PLEXO SACRO PARA EL ALIVIO DE DOLORES EN EXTREMIDADES INFERIORES

El  bloqueo del NERVIO CIÁTICO  es un BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO  englobado dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAMOS TERMINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES . Más específicamente, es uno de los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EXTREMIDADES INFERIORES  que suele indicarse para el tratamiento del DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DE EXTREMIDADES INFERIORES y como   ESTRATEGIA ANALGÉSICA EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO   dentro de las TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES  . Ello se  debe  a que  el  bloqueo nervioso de  este nervio  provee aprovee anestesia y analgesia de la cara posterior del muslo y de toda la pierna y el pie excepto el margen interno de la pierna hasta el maléolo tibial. Figura  1. Origen y trayecto  del nervio ciático (imagen modificada de 1) El nervio ciático es un  nervio terminal  del PLEXO SACRO  . Más específicamente  es un  nervio mixto que nace de los  ramas anteriores de los nervios raquídeos lumbares   L4, L5   y de los Nervios sacros o nervios raquídeos sacros  .Recorrido : tras formarse emerge de la pelvis a través de la escotadura ciática mayor, inferiormente al músculo piriforme. En la región glútea, este nervio discurre al principio algo lateralmente para después curvarse y tomar la dirección longitudinal del muslo inervando los músculos semitendinoso (L4-S2), semimembranoso (L4-S2) y bíceps femoral (L4-S2), (es decir los músculos isquiotibiales, que son flexores de la articulación de la rodilla) y el músculo aductor mayor del muslo (L2-L4), también inervado por el  nervio obturador. Cruza el tendón del músculo obturador interno y el músculo cuadrado femoral a nivel de la transición de la región glútea hasta el muslo. En este lugar, el nervio está situado frecuentemente hacia la mitad; a veces sin embargo, se sitúa en el tercio interno de la línea de unión entre el isquion y el trocánter mayor. Durante todo el recorrido, el nervio ciático se ve cubierto por el músculo glúteo mayor. El tronco común pasa entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática hasta alcanzar la fosa poplítea superior, donde da lugar   : 1) el NERVIO TIBIAL O NERVIO POPLÍTEO INTERNO, continuación de las fibras mediales.; y 2) el NERVIO PERONEO COMÚN O NERVIO POPLÍTEO EXTERNO, prolongación de las fibras laterales . Figura 2. Distribución de la inervación del  nervio ciático . El  nervio ciático es un nervio  esencialmente  motor, que asegura la flexión de la pierna sobre el muslo. En  este  sentido  el nervio ciático  no inerva ninguna estructura de la región glútea sino los músculos posteriores del muslo, todos los músculos de la pierna y el pie, y la piel de la mayor parte de la pierna y el pie. También proporciona ramos articulares para todas las articulaciones del miembro inferior .Asimismo recoge la sensibilidad  de la cara posterior del muslo y de toda la pierna, a excepción de una estrecha franja interna inervada por el  nervio safeno   . Recordar  :  El nervio ciático  es, en realidad, la unión de dos nervios, el nervio tibial, que deriva de divisiones anteriores (preaxiales) de los ramos anteriores, y el nervio peroneo común, derivado de divisiones posteriores (postaxiales) de los ramos anteriores, en la misma vaina de tejido conectivo   Este bloqueo nervioso ha sido clásicamente considerado desde el punto de vista técnico como difícil o demandante, molesto o doloroso para los pacientes, y poco consistente en sus resultados debido principalmente a: a) Profundidad del nervio, especialmente en la región glútea donde la aguja debe atravesar una capa de tejido adiposo y muscular considerable con las molestias asociadas, b) Dificultad en identificar las referencias anatómicas (óseas), por ejemplo, en pacientes obesos y, c) Necesidad de identificar tanto el componente tibial como el peroneo común para obtener anestesia quirúrgica (técnica de doble inyección). No obstante   , en los últimos años se ha visto un interés renovado por este bloqueo debido a avances en descripciones anatómicas y progresos técnicos de la anestesia regional, específicamente la neuroestimulación y la ecografía . Además, los BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO permiten optimizar el manejo del dolor - como por  ejemplo  el dolor postoperatorio  -  con menor incidencia de efectos adversos, permitir la anticoagulación precoz, y la realización de procedimientos más complejos en un contexto ambulatorio. El  bloqueo del  NERVIO CIÁTICO  puede ser suplido con la realización de otros  tipos  de  bloqueos nerviosos como son :   Los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIMEDULARES. No obstante,  valorar su realización porqie esta opción produce un cierto grado de bloqueo simpático y tiene el peligro de ocasionar un hematoma perimedular , por lo que se debe realizar  un  balance beneficio / riesgo . El BLOQUEO DEL PLEXO SACRO

El   NERVIO CIÁTICO  -  rama   terminal  del PLEXO SACRO   -  es   una  diana  terapéiuica  fundamental  a la  hora  de   realizar  BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EXTREMIDADES INFERIORES  por  proveer anestesia y analgesia de la cara posterior del muslo y de toda la pierna y el pie excepto el margen interno de la pierna hasta el maleolo tibial.  No obstante,   la  realización  de un   BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO  mediante   ABORDAJES POR VÍA POSTERIOR DEL NERVIO CIÁTICO EN LA CADERA O ABORDAJES GLÚTEOS DEL NERVIO CIÁTICO -  no  garantiza  el   bloqueo   de    nervios  dependientes  del   PLEXO SACRO como   el   Nervio glúteo superior   y el  nervio cuadrado femoral    Figura 1. Distribución  de la inervación   del  nervio ciático Este  apartado   aporta información  relativa  a otros  BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS     que    pueden  realizarse  para el alivio  de DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES  como  son   :  1)     el  bloqueo  de  los   Nervio glúteo superior   y el  nervio cuadrado femoral    por  ser  ramas    que  aportan inervación  a la  zona  glútea   y que  no son  cubiertas por  los  ABORDAJES POR VÍA POSTERIOR DEL NERVIO CIÁTICO EN LA CADERA O ABORDAJES GLÚTEOS DEL NERVIO CIÁTICO ;  2)   el  bloqueo  del  nervio  cutáneo femoral posterior  por  ser considerada  una  RAMAS COLATERAL  DEL PLEXO SACRO e: esta  rama  -  aparte  de   aportar   ramos glúteos, que se disponen alrededor del borde inferior del glúteo mayor para inervar la piel del pliegue glúteo. y emitir un ramo perineal que aporta inervación al perineo y a la piel del escroto o labios mayores-   es responsable  de la inervación de la  piel del muslo y la pierna. Figura 2 .  Ramos  directos del plexo sacro  que inervan   zona glútea  y  piel  del muslo  de la pierna  no  dependientes  del  nervio ciático La  realización  de  estos  BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS pueden ser suplidos con la realización de otros  tipos  de  bloqueos nerviosos como son :   Los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIMEDULARES. No obstante,  valorar su realización porqie esta opción produce un cierto grado de bloqueo simpático y tiene el peligro de ocasionar un hematoma perimedular , por lo que se debe realizar  un  balance beneficio / riesgo . El BLOQUEO DEL PLEXO SACRO