El bloqueo del NERVIO CIÁTICO es un BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO englobado dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAMOS TERMINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES . Más específicamente, es uno de los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EXTREMIDADES INFERIORES que suele indicarse para el tratamiento del DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DE EXTREMIDADES INFERIORES y como ESTRATEGIA ANALGÉSICA EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO dentro de las TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES . Ello se debe a que el bloqueo nervioso de este nervio provee aprovee anestesia y analgesia de la cara posterior del muslo y de toda la pierna y el pie excepto el margen interno de la pierna hasta el maléolo tibial.
Figura 1. Origen y trayecto del nervio ciático (imagen modificada de 1) El nervio ciático es un nervio terminal del PLEXO SACRO . Más específicamente es un nervio mixto que nace de los ramas anteriores de los nervios raquídeos lumbares L4, L5 y de los Nervios sacros o nervios raquídeos sacros .Recorrido : tras formarse emerge de la pelvis a través de la escotadura ciática mayor, inferiormente al músculo piriforme. En la región glútea, este nervio discurre al principio algo lateralmente para después curvarse y tomar la dirección longitudinal del muslo inervando los músculos semitendinoso (L4-S2), semimembranoso (L4-S2) y bíceps femoral (L4-S2), (es decir los músculos isquiotibiales, que son flexores de la articulación de la rodilla) y el músculo aductor mayor del muslo (L2-L4), también inervado por el nervio obturador. Cruza el tendón del músculo obturador interno y el músculo cuadrado femoral a nivel de la transición de la región glútea hasta el muslo. En este lugar, el nervio está situado frecuentemente hacia la mitad; a veces sin embargo, se sitúa en el tercio interno de la línea de unión entre el isquion y el trocánter mayor. Durante todo el recorrido, el nervio ciático se ve cubierto por el músculo glúteo mayor. El tronco común pasa entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática hasta alcanzar la fosa poplítea superior, donde da lugar : 1) el NERVIO TIBIAL O NERVIO POPLÍTEO INTERNO, continuación de las fibras mediales.; y 2) el NERVIO PERONEO COMÚN O NERVIO POPLÍTEO EXTERNO, prolongación de las fibras laterales .
Figura 2. Distribución de la inervación del nervio ciático . El nervio ciático es un nervio esencialmente motor, que asegura la flexión de la pierna sobre el muslo. En este sentido el nervio ciático no inerva ninguna estructura de la región glútea sino los músculos posteriores del muslo, todos los músculos de la pierna y el pie, y la piel de la mayor parte de la pierna y el pie. También proporciona ramos articulares para todas las articulaciones del miembro inferior .Asimismo recoge la sensibilidad de la cara posterior del muslo y de toda la pierna, a excepción de una estrecha franja interna inervada por el nervio safeno . Recordar : El nervio ciático es, en realidad, la unión de dos nervios, el nervio tibial, que deriva de divisiones anteriores (preaxiales) de los ramos anteriores, y el nervio peroneo común, derivado de divisiones posteriores (postaxiales) de los ramos anteriores, en la misma vaina de tejido conectivo
Este bloqueo nervioso ha sido clásicamente considerado desde el punto de vista técnico como difícil o demandante, molesto o doloroso para los pacientes, y poco consistente en sus resultados debido principalmente a: a) Profundidad del nervio, especialmente en la región glútea donde la aguja debe atravesar una capa de tejido adiposo y muscular considerable con las molestias asociadas, b) Dificultad en identificar las referencias anatómicas (óseas), por ejemplo, en pacientes obesos y, c) Necesidad de identificar tanto el componente tibial como el peroneo común para obtener anestesia quirúrgica (técnica de doble inyección). No obstante , en los últimos años se ha visto un interés renovado por este bloqueo debido a avances en descripciones anatómicas y progresos técnicos de la anestesia regional, específicamente la neuroestimulación y la ecografía . Además, los BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO permiten optimizar el manejo del dolor - como por ejemplo el dolor postoperatorio - con menor incidencia de efectos adversos, permitir la anticoagulación precoz, y la realización de procedimientos más complejos en un contexto ambulatorio.
El bloqueo del NERVIO CIÁTICO puede ser suplido con la realización de otros tipos de bloqueos nerviosos como son :
- Los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIMEDULARES. No obstante, valorar su realización porqie esta opción produce un cierto grado de bloqueo simpático y tiene el peligro de ocasionar un hematoma perimedular , por lo que se debe realizar un balance beneficio / riesgo .
- El BLOQUEO DEL PLEXO SACRO
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La realización del BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO es una práctica relativamente reciente en el TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DEL DOLOR
El nervio ciático es un nervio mixto que surge del plexo sacro Este apartado proporciona información específica sobre la anatomía del nervio ciático, es decir,del nervio mixto que nace de los ramas anteriores de los nervios raquídeos lumbares L4, L5 y de los nervios sacros o nervios raquídeos sacros S1, S2 y S3 , y es responsable de la inervación de músculos en la zona posterior del muslo , de la pierna y el pie así como de recoger sensibilidad de la cara posterior del muslo y de toda la pierna, a excepción de una estrecha franja interna inervada por el nervio safeno Figura 1. Nervio ciático (imagen modificada de 1) El nervio ciático es el nervio más voluminoso del cuerpo. Más específicamente es una rama terminal del PLEXO SACRO que nace de las ramas anteriores de los nervios raquídeos lumbares L4, L5 y de los nervios raquídeos sacros S1, S2 y S3 al converger en la cara anterior del músculo piriforme .Recorrido : tras formarse emerge de la pelvis a través de la escotadura ciática mayor, inferiormente al músculo piriforme. para entrar en la región glútea . En la región glútea, este nervio discurre al principio algo lateralmente para después curvarse y tomar la dirección longitudinal del muslo inervando los músculos semitendinoso (L4-S2), semimembranoso (L4-S2) y bíceps femoral (L4-S2), (es decir los músculos isquiotibiales, que son flexores de la articulación de la rodilla) y el músculo aductor mayor del muslo (L2-L4), también inervado por el nervio obturador. Cruza el tendón del músculo obturador interno y el músculo cuadrado femoral a nivel de la transición de la región glútea hasta el muslo. En este lugar, el nervio está situado frecuentemente hacia la mitad; a veces sin embargo, se sitúa en el tercio interno de la línea de unión entre la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor. Durante el recorrido por la zona glútea, el nervio ciático se ve cubierto por el músculo glúteo mayor. Posteriormente, tras abandonar el canal isquiotrocantéreo, penetra por debajo de la porción larga del bíceps femoral y desciende por la cara posterior del muslo ( siguiendo la posteriomedial del fémur ) hasta la fosa poplítea donde se divide en sus dos ramas terminales: 1) el NERVIO TIBIAL O NERVIO POPLÍTEO INTERNO, continuación de las fibras mediales.; y 2) el NERVIO PERONEO COMÚN O NERVIO POPLÍTEO EXTERNO, prolongación de las fibras laterales . Figura 2. Distribución de la inervación del nervio ciático . El nervio ciático es un nervio esencialmente motor, que asegura la flexión de la pierna sobre el muslo. En este sentido el nervio ciático no inerva ninguna estructura de la región glútea sino los músculos posteriores del muslo, todos los músculos de la pierna y el pie, y la piel de la mayor parte de la pierna y el pie. También proporciona ramos articulares para todas las articulaciones del miembro inferior .Asimismo recoge la sensibilidad de la cara posterior del muslo y de toda la pierna, a excepción de una estrecha franja interna inervada por el nervio safeno . Recordar : El nervio ciático es, en realidad, la unión de dos nervios, el NERVIO TIBIAL O NERVIO POPLÍTEO INTERNO, que deriva de divisiones anteriores (preaxiales) de los ramos anteriores, y el NERVIO PERONEO COMÚN O NERVIO POPLÍTEO EXTERNO, derivado de divisiones posteriores (postaxiales) de los ramos anteriores, en la misma vaina de tejido conectivo Desde el punto de vista patológico es interesante saber : Las lesiones proximales del nervio ciático se producen con frecuencia por traumatismos o fracturas de cadera, aunque existen otras causas traumáticas y compresivas. Estas lesiones proximales dan lugar a los siguientes signos: - Atrofia: hay atrofia de los músculos isquiotibiales y de todos los músculos por debajo de la rodilla. - Signos motores: hay debilidad de los músculos flexores de la rodilla (isquiotibiales), eversión del pie (peroneos), inversión del pie (tibial anterior), flexión plantar del pie (gemelo y sóleo), flexión dorsal del pie (tibial anterior) así como de los músculos extensores y flexores plantares de los dedos del pie. - Signos sensitivos: pérdida de sensibilidad en la cara externa de la pierna y en todo el pie, salvo una pequeña región inervada por el nervio safeno, a la altura del maléolo medio. - Abolición o disminución del reflejo aquíleo. Si la lesión es más distal, por encima del hueco poplíteo, se preservan los músculos isquiotibiales. Este nervio puede verse atrapado a nivel del espacio subglúteo . Como consecuencia se produce el denominado SÍNDROME SUBGLÚTEO PROFUNDO O SÍNDROME SUBGLUTEO Este nervio es la diana sobre la que se realiza el BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO
A la hora de realizar un BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO es útil conocer la ANATOMÍA DEL NERVIO CIÁTICO así como métodos de aproximación a las estructuras nerviosas que lo componen Este apartado da información sobre el uso de la ecografía en la identificación de estructuras nerviosas relacionadas con el BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO
Cuando se realiza un BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR es importante prepararar de forma adecuada al paciente así como adoptar una posición óptima en función de la POSIBILIDAD DE BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR elegida.
La realización de un BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO implica disponer de un material específico para efectuar el procedimiento
El BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO puede realizarse en diferentes zonas a lo largo de su trayecto en la extremidad inferior: a nivel de la cadera ( ya sea mediante un abordaje posterior -glúteo- o anterior ) , a nivel subglúteo , en el muslo , en la rodilla ( en el hueco poplíteo ) , e incluso realizar un bloqueo de los ramos terminales en el tobillo y pie . Este apartado describe las diferentes POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO teniendo en cuenta la existencia de abordajes diferentes en cada zona y que la ventaja que poseen los abordajes glúteos del nervio ciático sobre los más distales consiste en la posibilidad de bloquear las tres ramas ciáticas funcionalmente independientes en una sola punción: nervio ciático menor (NCM), nervio ciático-poplíteo interno (CPI) y nervio ciático-poplíteo externo (CPE), consiguiendo así un bloqueo más completo Estas técnicas pueden ser suplidas con la realización de: un BLOQUEO NERVIOSO PERIMEDULAR. No obstante, esta última opción produce un cierto grado de bloqueo simpático y tiene el peligro de ocasionar un hematoma perimedular , por lo que se debe realizar un balance beneficio / riesgo . un BLOQUEO DEL PLEXO SACRO
A la hora de realizar un BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO es posible administrar diferentes FÁRMACOS ANALGÉSICOS. Más específicamente , para saber qué opciones tenemos a nuestra disposición es útil conocer cuáles son las SUSTANCIAS ADMINISTRADAS EN LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS . Este apartado proporciona información sobre cuáles son de entre las SUSTANCIAS ADMINISTRADAS EN LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS las administradas a la hora de realizar un BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO Para conocer las dosis y pautas analgésicas es útil considerar si la indicación del BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO es para aliviar un DOLOR AGUDO o un DOLOR CRÓNICO EN CASO DE UN DOLOR AGUDO : VER DOSIS Y PAUTAS ANALGÉSICAS DE LOS FÁRMACOS ADMINISTRADOS A TRAVÉS DE LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN DOLOR AGUDO EN CASO DE UN DOLOR CRÓNICO : VER DOSIS Y PAUTAS ANALGÉSICAS DE LOS FÁRMACOS ADMINISTRADOS A TRAVÉS DE LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN DOLOR CRÓNICO
El BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO se suele considerar como una de las ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO del DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DE EXTREMIDADES INFERIORES . También es susceptible de emplearse como una TÉCNICA INTERVENCIONISTA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR dentro de las ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO . En este sentido el BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO es un BLOQUEO NERVIOSO englobado dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAMOS TERMINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES. Ello se debe a que el NERVIO CIÁTICO inerva las extremidades inferiores .
A la hora de utilizar el BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO en el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR se han de conocer cuáles son sus contraindicaciones.
A la hora de utilizar el BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO en el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR se han de saber qué complicaciones pueden surgir