El bloqueo del nervio obturador es un bloqueo nervioso periférico englobado dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAMOS TERMINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES. Más específicamente es uno de los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EXTREMIDADES INFERIORES que suele indicarse para el tratamiento del DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DE EXTREMIDADES INFERIORES y como ESTRATEGIA ANALGÉSICA EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO como TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES . Ello se debe a que el bloqueo nervioso de este nervio provee anestesia y analgesia de la cara interna del muslo
En este procedimiento la diana es el nervio obturador
Figura 1. Origen y trayecto del nervio obturador (imagen modificada de 1). El nervio obturador es uno de los nervios terminales del plexo lumbar . Más específicamente es un nervio mixto que nace de los ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares L2, L3 y L4 tras unirse en el espesor del músculo psoas mayor a la altura de la apófisis costal de la vertébra lumbar LV. Recorrrido : 1º Desciende posterior y sale por el borde medial al músculo psoas mayor. 2º Cruza la articulación sacroilíaca y pasa a la cavidad pélvica. 3º En la pelvis el nervio se dirige inferior y medialmente, paralelo a la abertura superior de la pelvis y aplicado a la fascia del músculo obturador interno superiormente a los vasos obturadores. 4º Penetra en el conducto obturador acompañado de los vasos sanguíneos que se sitúan medialmente a él. En este conducto el nervio se divide en dos ramos terminales . 5º.- Tras pasar el conducto obturador entra en el muslo para inervar los músculos y la piel de la parte interna del muslo . Ramos del nervio obturador : I) Colaterales : 1) Ramos articulares: nacen a nivel del conducto obturador, son generalmente dos para la articulación coxofemoral. 2) Ramo del músculo obturador externo: nace en el conducto obturador para el músculo externo , pueden ser dos filetes.II.-Terminales : Pasado el agujero obturador el nervio obturador se divide en 2 ramas terminales: 1) una rama anterior o superficial : Desciende entre los músculos aductor largo y aductor corto hacia la arteria femoral, desprendiendo ramas al músculo aductor largo, aductor corto y grácil. En casos raros, también desprende una rama al músculo pectíneo. Luego perfora la fascia lata para convertirse en la rama cutánea del nervio obturador. Inerva los músculos aproximadores anteriores y la cadera antes de acabar en la cara medial de la piel de la parte alta del muslo ; 2) una rama profunda o posterior: Desciende a través del músculo obturador externo antes de pasar anterior al aductor mayor y de dar ramas para abastecerlo. Inerva los aproximadores profundos y emite una rama articular para la rodilla .
*En 30% de los casos hay un nervio obturador accesorio2 . Este nervio deriva de los nervios raquídeos lumbares L3 y L4 Sigue el mismo trayecto que el nervio obturador corriendo a lo largo de la parte posterior de la arteria ilíaca externa , pero cruza el ramo superior del pubis, dando ramas a la articulación de la cadera y al músculo pectíneo.3
Figura 2. Distribución de la inervación del nervio obturador . I.-Funciones motora : inerva todos los músculos en el compartimiento intermedio del muslo excepto la parte del tendón del aductor mayor, que es inervado por el nervio tibial. Se conocen colectivamente como aductores de la cadera: : 1) Aductor largo: aduce el muslo ; 2) Aductor corto: aduce el muslo ; 3) Aductor mayor: : Parte aductora: aduce y flexiona el muslo . Parte de los isquiotibiales: extiende el muslo ; 4) Grácil: aduce el muslo ; 5) Obturador externo: rota lateralmente el muslo . II.-Funciones sensitiva : proporciona inervación sensorial a la mayor parte de la porción medial del muslo. Algunas de sus ramas inervan al músculo obturador externo, al músculo grácil y a los aductores. La rama posterior del nervio suministra una rama articular a la articulación de la rodilla.
El bloqueo del nervio obturador es un tema controvertido dentro del conjunto de los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EXTREMIDADES INFERIORES ya que muchos autores lo consideran innecesario. A pesar de ello , si se pretende una anestesia completa del miembro inferior y específicamente de la rodilla, el bloqueo selectivo del nervio obturador se convierte en una técnica obligada a realizar dentro de los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EXTREMIDADES INFERIORES
El bloqueo del nervio obturador puede ser suplido con la realización de otros tipos de bloqueos nerviosos como son :
- Los bloqueos perimedulares. No obstante, valorar su realización porque esta opción produce un cierto grado de bloqueo simpático y tiene el peligro de ocasionar un hematoma perimedular , por lo que se debe realizar un balance beneficio / riesgo .
- El bloqueo del plexo lumbar
Palabras clave :
- Obturator nerve block (ONB)
Anexos
Actitud frente antiagregación - anticoagulación
​Consentimiento informado
Bibliografía
- PROMETHEUS. ATLAS DE ANATOMIA (2ª ED) , por Anne M. Gilroy / Brian R. MacPherson / Lawrence M. Ross / Michael Schünke / Erik Schulte / Udo Schumacher / Markus Voll / Karl Wesker en Editorial PANAMERICANA Vol. 2ª edición , año 2013
- Detailed anatomy of accessory obturator nerve blockade , por Akkaya T, Comert A, Kendir S, Acar HI, Gumus H, Tekdemir I, Elhan A. en . Minerva Anestesiol. Vol. Apr;74(4) , en las páginas 119-22 , año 2008
- Diagnostic obturator nerve block for inguinal and back pain: a recovered opinion. , por Hong Y, O'Grady T, Lopresti D, Carlsson C. en Pain. Vol. Oct;67(2-3) , en las páginas 507-9. , año 1996
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La realización del BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR es una práctica relativamente reciente en el TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DEL DOLOR
El nervio obturador es uno de los nervios terminales del plexo lumbar Este apartado proporciona información específica sobre la anatomía del nervio obturador, es decir, del nervio mixto que nace de las ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares L2, L3 y L4 , y es responsable de la sensibilidad de la piel de la cara medial del muslo y de la cara anterior de la articulación de la cadera. Además asegura la aducción del muslo al inervar a los músculos del compartimento medial del muslo . Figura 1. Origen y trayecto del nervio obturador (imagen modificada de 1). El nervio obturador es uno de los nervios terminales del plexo lumbar . Más específicamente es un nervio mixto que nace de los ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares L2, L3 y L4 tras unirse en el espesor del músculo psoas mayor a la altura de la apófisis costal de la vertébra lumbar LV. Recorrrido : 1º Desciende posterior y sale por el borde medial al músculo psoas mayor. 2º Cruza la articulación sacroilíaca y pasa a la cavidad pélvica. 3º En la pelvis el nervio se dirige inferior y medialmente, paralelo a la abertura superior de la pelvis y aplicado a la fascia del músculo obturador interno superiormente a los vasos obturadores. 4º Penetra en el conducto obturador acompañado de los vasos sanguíneos que se sitúan medialmente a él. En este conducto el nervio se divide en dos ramos terminales . 5º.- Tras pasar el conducto obturador entra en el muslo para inervar los músculos y la piel de la parte interna del muslo . Ramos del nervio obturador : I) Colaterales : 1) Ramos articulares: nacen a nivel del conducto obturador, son generalmente dos para la articulación coxofemoral. 2) Ramo del músculo obturador externo: nace en el conducto obturador para el músculo externo , pueden ser dos filetes.II.-Terminales : Pasado el agujero obturador el nervio obturador se divide en 2 ramas terminales: 1) una rama anterior o superficial : Desciende entre los músculos aductor largo y aductor corto hacia la arteria femoral, desprendiendo ramas al músculo aductor largo, aductor corto y grácil. En casos raros, también desprende una rama al músculo pectíneo. Luego perfora la fascia lata para convertirse en la rama cutánea del nervio obturador. Inerva los músculos aproximadores anteriores y la cadera antes de acabar en la cara medial de la piel de la parte alta del muslo ; 2) una rama profunda o posterior: Desciende a través del músculo obturador externo antes de pasar anterior al aductor mayor y de dar ramas para abastecerlo. Inerva los aproximadores profundos y emite una rama articular para la rodilla . *En 30% de los casos hay un nervio obturador accesorio2 . Este nervio deriva de los nervios raquídeos lumbares L3 y L4 Sigue el mismo trayecto que el nervio obturador corriendo a lo largo de la parte posterior de la arteria ilíaca externa , pero cruza el ramo superior del pubis, dando ramas a la articulación de la cadera y al músculo pectíneo.3 Figura 2. Distribución de la inervación del nervio obturador . I.-Funciones motora : inerva todos los músculos en el compartimiento intermedio del muslo excepto la parte del tendón del aductor mayor, que es inervado por el nervio tibial. Se conocen colectivamente como aductores de la cadera: : 1) Aductor largo: aduce el muslo ; 2) Aductor corto: aduce el muslo ; 3) Aductor mayor: : Parte aductora: aduce y flexiona el muslo . Parte de los isquiotibiales: extiende el muslo ; 4) Grácil: aduce el muslo ; 5) Obturador externo: rota lateralmente el muslo . II.-Funciones sensitiva : proporciona inervación sensorial a la mayor parte de la porción medial del muslo. Algunas de sus ramas inervan al músculo obturador externo, al músculo grácil y a los aductores. La rama posterior del nervio suministra una rama articular a la articulación de la rodilla. Es responsable de la inervación de los músculos que ayudan a la adducción del muslo ,y en menor grado en su rotación externa , y, recoge la sensibilidad de la cara interna del muslo La lesión de este nervio es aislada es infrecuente, y suele ser compresiva o traumática, debiéndose tener en cuenta la posibilidad de una hernia obturatriz. Más específicmente, el nervio obturador puede lesionarse en el plexo lumbar , en la pared lateral de la pelvis, en el conducto obturador o próximo a la articulación sacroilíaca . Suele ocurrir como complicación de traumatismos o fracturas pélvicas, hemorragia del músculo psoas-ilíaco, una hernia obturatriz, procedimientos de la arteria femoral o en cirugía de tumores pélvicos o de cadera . Desde el punto de vista ginecológico el nervio obturador se lesiona con más frecuencia en cirugías retroperitoneales de tumores ginecológicos o de endometriosis . Excepcionalmente se lesiona en partos complicados y prolongados, por compresión del nervio entre la cabeza fetal y la pelvis ósea . Las lesiones bilaterales del nervio obturador pueden ocurrir debido a una flexión prolongada de la cadera, por ejemplo en cirugías urológicas .Otras causas de esta neuropatía son: tumores de la vaina del nervio, miositis osificante, hernias en el agujero obturador, metástasis en el conducto obturador y atrapamiento del nervio por una fascia hipertrófica del músculo aductor corto, descrita en atletas Este nervio es la diana sobre la que se realiza el bloqueo del nervio obturador
A la hora de realizar un BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR es útil conocer la ANATOMÍA DEL NERVIO OBTURADOR así como métodos de aproximación a las estructuras nerviosas que lo componen Este apartado da información sobre el uso de la ecografía en la identificación de estructuras nerviosas relacionadas con el BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR

Cuando se realiza un BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR es importante prepararar de forma adecuada al paciente así como adoptar una posición óptima en función de la POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR elegida.

La realización de un BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR implica disponer de un material específico para efectuar el procedimiento

El BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR puede realizarse mediante diferentes abordajes . Así, desde que Labat y cols 1 describieron el abordaje clásico del NERVIO OBTURADOR, - es un bloqueo proximal del NERVIO OBTURADOR en el mediante la realización de 3 movimientos consecutivos de la aguja se situa la punta sobre el borde superior del agujero obturador por donde discurre el nervio antes de dividirse en sus 2 ramas terminales -, se han descrito varias técnicas que persiguen abordarlo más superficialmente - más distalmente - con el fin que la punción sea menos m olesta para el enfermo y más sencilla para el anestesiólogo. En estos últimos casos serían menos frecuentes las complicaciones, pero al ser el abordaje en un punto en el que el nervio se ha dividido en sus dos ramos terminales, el bloqueo puede resultar incompleto dejando alguna de ellas sin bloquear (más frecuentemente la posterior). Figura 1.- Abordajes para el bloqueo del NERVIO OBTURADOR Estas técnicas pueden ser suplidas con la realización de : un BLOQUEO NERVIOSO PERIMEDULARES. No obstante, esta última opción produce un cierto grado de bloqueo simpático y tiene el peligro de ocasionar un hematoma perimedular , por lo que se debe realizar un balance beneficio / riesgo . un BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR

A la hora de realizar un BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR es posible administrar diferentes FÁRMACOS ANALGÉSICOS. Más específicamente , para saber qué opciones tenemos a nuestra disposición es útil conocer cuáles son las SUSTANCIAS ADMINISTRADAS EN LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS . Este apartado proporciona información sobre cuáles son de entre las SUSTANCIAS ADMINISTRADAS EN LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS las administradas a la hora de realizar un BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR Para conocer las dosis y pautas analgésicas es útil considerar si la indicación del BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR es para aliviar un DOLOR AGUDO o un DOLOR CRÓNICO EN CASO DE UN DOLOR AGUDO : VER DOSIS Y PAUTAS ANALGÉSICAS DE LOS FÁRMACOS ADMINISTRADOS A TRAVÉS DE LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN DOLOR AGUDO EN CASO DE UN DOLOR CRÓNICO : VER DOSIS Y PAUTAS ANALGÉSICAS DE LOS FÁRMACOS ADMINISTRADOS A TRAVÉS DE LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN DOLOR CRÓNICO

El BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR se suele considerar como una de las ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO del DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DE EXTREMIDADES INFERIORES . También es susceptible de emplearse como una TÉCNICA INTERVENCIONISTA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR dentro de las ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO . En este sentido el BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR es un BLOQUEO NERVIOSO englobado dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAMOS TERMINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES. Ello se debe a que el NERVIO FEMORAL inerva las extremidades inferiores .

A la hora de utilizar el BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR en el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR se han de conocer cuáles son sus contraindicaciones.

A la hora de utilizar el BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR en el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR se han de saber qué complicaciones pueden surgir