BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR

La  realización del BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR  es una práctica relativamente  reciente  en el TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DEL DOLOR  

El  nervio  obturador es uno de los nervios terminales del plexo lumbar  Este  apartado proporciona información específica sobre la anatomía del  nervio obturador, es decir, del nervio mixto que nace de las ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares  L2, L3 y L4  ,  y es responsable de la sensibilidad de la piel de la cara medial del muslo   y de la cara anterior de la articulación de la cadera. Además asegura la aducción del muslo  al inervar a los músculos del compartimento medial del muslo . Figura 1. Origen y trayecto del  nervio obturador (imagen modificada de 1). El nervio obturador es uno de los nervios terminales  del plexo lumbar  . Más específicamente  es un nervio mixto que nace de los  ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares  L2, L3 y L4  tras unirse en el espesor del músculo psoas mayor  a la altura de la  apófisis costal de la vertébra lumbar LV. Recorrrido : 1º Desciende posterior y sale por el borde medial al músculo psoas mayor. 2º Cruza la articulación sacroilíaca   y pasa a la cavidad pélvica. 3º En la pelvis el nervio se dirige inferior y medialmente, paralelo a la abertura superior de la pelvis y aplicado a la fascia del músculo obturador interno superiormente a los vasos obturadores. 4º Penetra en el conducto obturador  acompañado de los  vasos sanguíneos que se sitúan medialmente a él. En este conducto el nervio se divide en dos ramos terminales   . 5º.- Tras  pasar  el conducto obturador entra en el muslo   para  inervar  los músculos y la piel de la parte interna del muslo .  Ramos del nervio obturador : I) Colaterales :  1) Ramos articulares: nacen a nivel del conducto obturador, son generalmente dos para la articulación coxofemoral. 2) Ramo del músculo obturador externo: nace en el conducto obturador para el músculo externo , pueden ser dos filetes.II.-Terminales  : Pasado el agujero obturador  el nervio obturador se  divide en 2 ramas terminales: 1) una rama anterior o superficial : Desciende entre los músculos aductor largo y aductor corto hacia la arteria femoral, desprendiendo ramas al músculo aductor largo, aductor corto y grácil. En casos raros, también desprende una rama al músculo pectíneo. Luego perfora la fascia lata para convertirse en la rama cutánea del nervio obturador. Inerva los músculos aproximadores anteriores y la cadera antes de acabar en la cara medial de la piel  de la parte alta del muslo  ;  2) una  rama  profunda o posterior: Desciende a través del músculo obturador externo antes de pasar anterior al aductor mayor y de dar ramas para abastecerlo. Inerva los aproximadores profundos y emite una rama articular para la rodilla . *En 30% de los casos hay un nervio obturador accesorio2 .  Este nervio  deriva de los nervios raquídeos lumbares L3 y L4 Sigue el mismo trayecto que el  nervio obturador corriendo  a lo largo de la parte posterior de la arteria ilíaca externa , pero cruza el ramo superior del pubis, dando ramas a la articulación de la cadera y al músculo pectíneo.3   Figura 2. Distribución de la inervación del  nervio obturador .   I.-Funciones motora  :  inerva todos los músculos en el compartimiento intermedio del muslo  excepto la parte del tendón del aductor mayor, que es inervado por el nervio tibial. Se conocen colectivamente como aductores de la cadera: : 1) Aductor largo: aduce el muslo ; 2) Aductor corto: aduce el muslo  ; 3) Aductor mayor: : Parte aductora: aduce y flexiona el muslo . Parte de los isquiotibiales: extiende el muslo ;  4) Grácil: aduce el muslo ;  5) Obturador externo: rota lateralmente el muslo  . II.-Funciones sensitiva  :  proporciona inervación sensorial a la mayor parte de la  porción medial del muslo. Algunas de sus ramas inervan  al músculo obturador externo, al músculo grácil y a los aductores. La rama posterior del nervio suministra una rama articular a la articulación de la rodilla.    Es responsable de la inervación de los músculos que ayudan a la adducción del muslo  ,y en menor grado en su rotación externa ,  y,  recoge la sensibilidad de la cara interna del muslo  La lesión  de este nervio es aislada es infrecuente, y suele ser compresiva o traumática, debiéndose tener en cuenta la posibilidad de una hernia obturatriz. Más específicmente, el nervio obturador puede lesionarse en el plexo lumbar , en la pared lateral de la pelvis, en el conducto obturador o próximo a la articulación sacroilíaca . Suele ocurrir como complicación de traumatismos o fracturas pélvicas, hemorragia del músculo psoas-ilíaco, una hernia obturatriz, procedimientos de la arteria femoral o en cirugía de tumores pélvicos o de cadera . Desde el punto de vista ginecológico el nervio obturador se lesiona con más frecuencia en cirugías retroperitoneales de tumores ginecológicos o de endometriosis . Excepcionalmente se lesiona en partos complicados y prolongados, por compresión del nervio entre la cabeza fetal y la pelvis ósea . Las lesiones bilaterales del nervio obturador pueden ocurrir debido a una flexión prolongada de la cadera, por ejemplo en cirugías urológicas .Otras causas de esta neuropatía son: tumores de la vaina del nervio, miositis osificante, hernias en el agujero obturador, metástasis en el conducto obturador y atrapamiento del nervio por una fascia hipertrófica del músculo aductor corto, descrita en atletas    Este  nervio es la diana sobre la que se  realiza  el bloqueo del nervio obturador

A la hora de realizar un  BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR  es útil  conocer  la    ANATOMÍA DEL NERVIO OBTURADOR así  como métodos  de  aproximación  a las  estructuras nerviosas   que lo componen   Este apartado da información  sobre el uso  de la ecografía  en la identificación  de  estructuras nerviosas   relacionadas  con  el    BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR 

Cuando se  realiza  un BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR    es importante  prepararar de forma adecuada al paciente    así  como   adoptar una  posición óptima  en  función de  la   POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR elegida.    

La realización de un   BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR    implica disponer de  un  material  específico  para efectuar el procedimiento  

El  BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR  puede realizarse mediante  diferentes  abordajes . Así, desde que Labat y cols 1 describieron  el abordaje clásico del  NERVIO OBTURADOR, -   es  un  bloqueo  proximal   del NERVIO OBTURADOR    en el  mediante la realización  de  3 movimientos consecutivos de la  aguja se situa la punta sobre el borde superior del agujero obturador  por donde discurre el nervio antes de dividirse en sus 2 ramas terminales  -,  se han descrito varias técnicas que persiguen abordarlo más superficialmente -  más distalmente  -   con el fin que la punción sea menos m olesta para el enfermo y más sencilla para el anestesiólogo. En  estos últimos casos  serían menos frecuentes las complicaciones, pero al ser el  abordaje  en un punto en el que el nervio se ha dividido en sus dos ramos terminales, el bloqueo puede resultar incompleto dejando alguna de ellas sin bloquear (más frecuentemente la posterior). Figura 1.- Abordajes para el bloqueo del  NERVIO OBTURADOR    Estas técnicas pueden ser suplidas con la realización de : un BLOQUEO NERVIOSO PERIMEDULARES.  No obstante, esta última opción produce un cierto grado de bloqueo simpático y tiene el peligro de ocasionar un hematoma perimedular , por lo que se debe realizar  un  balance beneficio / riesgo . un BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR

A la  hora  de  realizar   un  BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR    es posible   administrar    diferentes  FÁRMACOS ANALGÉSICOS.  Más específicamente   ,  para   saber   qué opciones   tenemos  a nuestra disposición   es   útil  conocer  cuáles  son las    SUSTANCIAS ADMINISTRADAS EN LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS  .    Este  apartado  proporciona información  sobre  cuáles  son de entre las  SUSTANCIAS ADMINISTRADAS EN LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS  las  administradas  a la hora de realizar un   BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR Para  conocer las  dosis   y  pautas analgésicas  es  útil  considerar  si  la indicación  del BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR es para  aliviar  un  DOLOR AGUDO  o un  DOLOR CRÓNICO EN  CASO  DE  UN DOLOR AGUDO : VER  DOSIS Y PAUTAS ANALGÉSICAS DE LOS FÁRMACOS ADMINISTRADOS A TRAVÉS DE LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN DOLOR AGUDO EN  CASO  DE  UN DOLOR  CRÓNICO  :  VER DOSIS Y PAUTAS ANALGÉSICAS DE LOS FÁRMACOS ADMINISTRADOS A TRAVÉS DE LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN DOLOR CRÓNICO

El  BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR se   suele considerar como una de las   ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO del   DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DE EXTREMIDADES INFERIORES  .  También es  susceptible  de emplearse  como una  TÉCNICA INTERVENCIONISTA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR    dentro  de las   ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO . En  este  sentido  el    BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR es un BLOQUEO NERVIOSO  englobado dentro de los    PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS  REALIZADOS SOBRE RAMOS TERMINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES.   Ello  se debe  a que  el   NERVIO FEMORAL  inerva  las extremidades inferiores .  

A la hora de utilizar el BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR en el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR  se han de conocer  cuáles son sus contraindicaciones.  

A la hora de utilizar el   BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR en el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR  se han de saber  qué complicaciones pueden surgir