El Bloqueo del plexo lumbar es un BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO englobado dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAMOS TERMINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES , PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAMOS TERMINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN , PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAMOS TERMINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN GENITAL, ANAL Y PERINEAL y PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAMOS TERMINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX . Ello se debe a que el plexo lumbar inerva las extremidades inferiores , los músculos de la pared abdominal y los genitales externos.
Figura 1 . Plexo lumbar : El plexo lumbar es un plexo formado por la unión que se establece entre los ramos anteriores de los cuatro primeros nervios raquídeos lumbares (con ramos del nervio raquídeo torácico T12 y nervio raquídeo lumbar L5 ocasionalmente) Las ramas principales del plexo son el nervio iliohipogástrico, el nervio ilioinguinal,el nervio genitofemoral el nervio cutáneo femoral lateral, el nervio obturador y el nervio femoral. . Este plexo está en íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor.
Este plexo nervioso es responsable de:
1.-La inervación de las extremidades inferiores . Este plexo provee sensibilidad y fuerza motora en la distribución de sus ramas terminales. Cuando se combina el bloqueo del plexo lumbar con el bloqueo del nervio ciático provee anestesia de toda la extremidad inferior.
Figura 2.- Distribución de la inervación del plexo lumbar en la extremidad inferior
2.-La inervación del la pared abdominal:
Figura 3. Territorio de inervación del plexo lumbar en la pared anterolateral del abdomen (imagen modificada de 1) . El plexo lumbar proporciona inervación en la pared anterolateral del abdomen a través de algunas de las ramas colaterales y terminales del plexo lumbar Por ejemplo , los nervios abdominogenitales ( nervio iliohipogástrico y nervio ilioinguinal) inervan la zona de la pared anterolateral del abdomen comprendida entre la parte inferior de la fosa ilíaca, la región inguinal y la parte externa de los órganos genitales . Más específicamente : a) El nervio abdominogenital mayor, o iliohipogástrico es un nervio mixto responsable de : 1) la inervación sensitiva de la piel de la región glútea postero lateral, y del hipogastrio ; 2) La inervación motora del músculo oblicuo interno del abdomen y músculo transverso del abdomen .; 2) El nervio ilioinguinal es un nervio mixto responsable de : 1) la inervación sensitiva del pubis, la piel sobre el monte de Venus y parte superomedial del muslo escroto y labios mayores; 2) La inervación motora del músculo oblicuo interno del abdomen y músculo transverso del abdomen. Por otra parte, la rama motora del nervio iliohipogástrico alcanza la parte inferior del recto y el músculo piramidal (pared abdominal), mientras que la del nervio ilioinguinal termina en los músculos laterales;
Figura 4. Territorio de inervación del plexo lumbar en la pared posterior del abdomen ( modificado de 2 ) El plexo lumbar inerva el músculo psoas mayor ( a través de ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1 , L2 y L3) , el músculo psoas menor ( a través de ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1 y L2 ) , el músculo ilíaco ( inervado por el nervio femoral - con raíces que provienen de las ramas anteriores de las nervios raquídeos lumbares L2 y L3 - y el músculo cuadrado lumbar ( inervado por el nervio subcostal - rama anterior del nervio raquídeo torácico de T12 - y por las ramas anteriores de las nervios raquídeos lumbares L1, L2 y L3)
3.-El nervio genitofemoral contribuye a la inervación sensitiva de la raíz de los órganos genitales, siendo el nervio motor del cremáster.
- ( Recordar : El nervio cutáneo femoral lateral no contribuye a la inervación superficial de la pared abdominal)
Este procedimiento puede ser suplido con la realización de: 1) un BLOQUEO NERVIOSO PERIMEDULAR- teniendo en cuenta que produce un mayor bloqueo simpático y tiene el peligro de ocasionar un hematoma perimedular ; 2) diversos bloqueos de las RAMAS COLATERALES Y TERMINALES DEL PLEXO LUMBAR : a.- en el caso de DOLOR ABDOMINAL ver PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAMOS TERMINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN ; b.- en el caso de DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES ver PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAMOS TERMINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES
Es habitual considerar este bloqueo asociado al BLOQUEO DEL PLEXO SACRO . En este caso se suele hablar de BLOQUEO DEL PLEXO LUMBOSACRO
Bibliografía
- PROMETHEUS. ATLAS DE ANATOMIA (2ª ED) , por Anne M. Gilroy / Brian R. MacPherson / Lawrence M. Ross / Michael Schünke / Erik Schulte / Udo Schumacher / Markus Voll / Karl Wesker en Editorial PANAMERICANA Vol. 2ª edición , año 2013
- Atlas de Anatomía , por Netter , FH en Editorial Elsevier . Masson , año 2011
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La realización del BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR es una práctica relativamente reciente en el TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DEL DOLOR
El plexo lumbar es el conjunto de anastomosis que se establecen entre los ramos anteriores de los cuatro primeros nervios raquídeos lumbares (con ramos del nervio raquídeo torácico T12 y nervio raquídeo lumbar L5 ocasionalmente)1.. Las ramas principales de este plexo nervioso son el nervio iliohipogástrico, el nervio ilioinguinal, el nervio cutáneo femoral lateral ,el nervio genitofemoral, el nervio obturador y el nervio femoral. Figura 1 . Constitución del plexo lumbar . El plexo lumbar es el plexo nervioso que corresponde a las uniones que se establecen entre las ramas anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1 a L4, con íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor. También contribuye a su formación el nervio raquídeo torácico T12. De él surgen RAMAS COLATERALES Y TERMINALES DEL PLEXO LUMBAR . Este plexo está en íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor. Como características del plexo lumbar reseñar: 1.-Tiene forma triangular más estrecha en su parte superiror y más ancha en la inferior y con una ligera convexidad anterior que sigue la lordosis de la columna lumbar 2.-Exceptuando el nervio cutáneo femoral lateral, exclusivamente sensitivo, todas las otras ramas son sensitivomotoras. 3.-Cada nervio esta unido a la cadena simpática lumbar por uno o varios ramos comunicantes grises; sólo los nervios raquídeos lumbares L1 y L2 reciben un ramo comunicante blanco. *El trayecto de los nervios lumbares es cada vez mas oblicuo en sentido descendente. Los nervios tienden a colocarse unos detrás de otros: los superiores en posición anterior con relación a los inferiores, que son cada vez más posteriores. 4.-Los distintos nervios emergen anteriormente a distintos niveles del músculo psoas mayor: el obturador discurre por la parte más medial del músculo, a veces con interposición de algún haz muscular que lo separa relativamente del plano de los otros nervios y emerge por su borde medial; el femoral cutáneo lateral cruza el músculo emergiendo por su borde lateral; el femoral o crural se constituye en el espesor del psoas y lo abandona en la fosa ilíaca, quedando superficial al ilíaco y cubierto por su fascia. Esta explicación, si bien algo esquemática y que obvia la amplia variabilidad anatómica, es aplicable a la gran mayoría de los casos. La principal variación anatómica consiste en una situación del plexo o de algunos de sus componentes posterior al músculo psoas mayor y anterior al músculo cuadrado lumbar). 5.-A diferencia de los nervios que salen del plexo sacro los nervios del plexo lumbar : 1) llegan al miembro inferior por delante de la articulación de la cadera ; 2) inervan principalmente la cara anterior del muslo Figura 2 . Diferencias entre los nervios del plexo lumbar y los nervios del plexo plexo sacro Este plexo nervioso es responsable de: 1.-La inervación de las extremidades inferiores . Este plexo provee sensibilidad y fuerza motora en la distribución de sus ramas terminales. Figura 2.- Distribución de la inervación del plexo lumbar en la extremidad inferior 2.-La inervación de parte de la pared abdominal: El plexo lumbar inerva el músculo psoas mayor ( a través de ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1 , L2 y L3) , el músculo psoas menor ( a través de ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1 y L2 ) , el músculo ilíaco ( inervado por el nervio femoral - con raíces que provienen de las ramas anteriores de las nervios raquídeos lumbares L2 y L3 - y el músculo cuadrado lumbar ( inervado por el nervio subcostal - rama anterior del nervio raquídeo torácico de T12 - y de las ramas anteriores de las nervios raquídeos lumbares L1, L2 y L3) Figura 2 . Relación del plexo lumbar con los músculos de la pared abdominal posterior ( modificado de 2 ) Los nervios abdominogenitales ( nervio iliohipogástrico y nervio ilioinguinal) proporcionan inervación sensitiva a la zona de la pared anterolateral del abdomen comprendida entre la parte inferior de la fosa ilíaca, la región inguinal y la parte externa de los órganos genitales. . Figura 3 .-Territorio de inervación del nervio iliohipogástrico y del nervio iloinguinal ( imagen modificada de 3) . El nervio abdominogenital mayor, o iliohipogástrico es un nervio mixto responsable de : 1) la inervación sensitiva de la piel de la región glútea postero lateral, y del hipogastrio ; 2) La inervación motora del músculo oblicuo interno del abdomen y tmúsculo transverso del abdomen . El nervio ilioinguinal es un nervio mixto responsable de : 1) la inervación sensitiva del pubis, la piel sobre el monte de Venus y parte superomedial del muslo escroto y labios mayores; 2) La inervación motora del músculo oblicuo interno del abdomen y tmúsculo transverso del abdomen. Por otra parte, la rama motora del nervio iliohipogástrico alcanza la parte inferior del recto y el músculo piramidal, mientras que la del nervio ilioinguinal termina en los músculos laterales El nervio genitofemoral contribuye a la inervación sensitiva de la raíz de los órganos genitales, siendo el nervio motor del cremáster. ( Recordar : El nervio cutáneo femoral lateral no contribuye a la inervación superficial de la pared abdominal) El plexo lumbar es la diana sobre la que se puede realizar el BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR
A la hora de realizar un BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR es útil conocer la ANATOMÍA DEL PLEXO LUMBAR así como métodos de aproximación a las estructuras nerviosas que lo componen Este apartado da información sobre el uso de la ecografía en la identificación de estructuras nerviosas relacionadas con el BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR
Cuando se realiza un BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR es importante prepararar de forma adecuada al paciente así como adoptar una posición óptima en función de la POSIBILIDAD DE BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR elegida.
La realización de un BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR implica disponer de un material específico para efectuar el procedimiento
Tradicionalmente cuando hablamos del BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR nos referimos al bloqueo nervioso de tres nervios principales : el bloqueo del nervio femoral (FN), el bloqueo del nervio obturador (NO) y el bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral. No obstante el BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR constituye per se un procedimiento con entidad propia que debe de estudiarse con más detenimiento . Este apartado describe las diferentes POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR teniendo en cuenta que el acceso a este plexo nervioso puede realizarse utilizando dos tipos de abordaje: el posterior y el anterior. : I.-ABORDAJE POSTERIOR o BLOQUEO PARAVERTEBRAL LUMBAR POR VÍA POSTERIOR O BLOQUEO DEL COMPARTIMENTO DEL PSOAS Este abordaje también se denomina bloqueo compartimental del psoas En esta técnica con la que se sitúa el anestésico en el espacio entre los músculos psoas mayor y cuadrado lumbar y su fascia. Este bloqueo se puede realizar mediante En el abordaje posterior con una única punción se puede bloquear íntegramente el plexo Es el procedimiento más específico para el BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR 1 II.-ABORDAJE ANTERIOR : Existen diferentes posibilidades para conseguir este bloquo El BLOQUEO 3 EN 1 El BLOQUEO DE LA FASCIA ILÍACA Históricamente la primera descripción del bloqueo por vía anterior, llamado “3 in 1 block” la realizó Winnie en 1973 . Un año después el mismo autor describió el abordaje por vía posterior.2, 3 . En 1976 Chayen describió el concepto de “Psoas compartment block”, que actualmente se utiliza como sinónimo del bloqueo del plexo lumbar por vía posterior4.En los años siguientes diversos autores han propuesto variaciones en el abordaje del plexo, tanto por vía anterior como por vía posterior. Estas técnicas pueden ser suplidas con la realización de un bloqueo perimedular o neuroaxial. No obstante, esta última opción produce un cierto grado de bloqueo simpático y tiene el peligro de ocasionar un hematoma perimedular , por lo que se debe realizar un balance beneficio / riesgo .
A la hora de realizar un BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR es posible administrar diferentes FÁRMACOS ANALGÉSICOS. Más específicamente , para saber qué opciones tenemos a nuestra disposición es útil conocer cuáles son las SUSTANCIAS ADMINISTRADAS EN LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS . Este apartado proporciona información sobre cuáles son de entre las SUSTANCIAS ADMINISTRADAS EN LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS las administradas a la hora de realizar un BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR Para conocer las dosis y pautas analgésicas es útil considerar si la indicación del BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR es para aliviar un DOLOR AGUDO o un DOLOR CRÓNICO EN CASO DE UN DOLOR AGUDO : VER DOSIS Y PAUTAS ANALGÉSICAS DE LOS FÁRMACOS ADMINISTRADOS A TRAVÉS DE LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN DOLOR AGUDO EN CASO DE UN DOLOR CRÓNICO : VER DOSIS Y PAUTAS ANALGÉSICAS DE LOS FÁRMACOS ADMINISTRADOS A TRAVÉS DE LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN DOLOR CRÓNICO
El BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR se suele considerar como una de las ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO del DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DE EXTREMIDADES INFERIORES y de DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DE ABDOMEN Y PELVIS . También es susceptible de emplearse como una TÉCNICA INTERVENCIONISTA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR dentro de las ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO . En este sentido el BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR es un BLOQUEO NERVIOSO englobado dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE PLEXOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES , PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE PLEXOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN y PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE PLEXOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX. Ello se debe a que el plexo lumbar inerva las extremidades inferiores , la pared anterolateral del abdomen y los genitales externos. A diferencia del bloqueo del plexo sacro ( bloqueo raíces de L4 a S4) , el bloqueo del plexo lumbar actúa sobre las ramas anteriores de los nervios raquídeos de L1 a L4 .
A la hora de utilizar el BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR en el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR se han de conocer cuáles son sus contraindicaciones.
A la hora de utilizar el BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR en el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR se han de saber qué complicaciones pueden surgir