El bloqueo paravertebral torácico (TPVB) es un bloqueo nervioso en el que se impide la transmisión del estímulo doloroso al sistema nervioso central ( SNC ) por la acción directa del anestésico local (AL) o de otros fármacos analgésicos sobre las raíces de los nervios raquídeos torácicos a su salida del agujero intervertebral en el espacio paravertebral torácico ,
Figura 1. Espacio paravertebral torácico. El espacio paravertebral torácico es un espacio de forma triangular a ambos lados de la columna dorsal o torácica . Este espacio está limitado por: 1) La pared posterior: está formada por el ligamento costotransverso superior (que une el cuello de la costilla a la apófisis transversa de la vértebra torácica subyacente) y la articulación costotransversa. 2) La pared medial está formada por el cuerpo y pedículo vertebrales de la vértebra torácica, el disco intervertebral y la cabeza de la costilla. 3) la pared anterior: constituida por la pleura parietal.4) Lateralmente, el espacio paravertebral se prolonga por el espacio intercostal . El espacio paravertebral contiene las raíces medulares de los nervios raquídeos torácicos con su paquete vascular (arteria y vena intercostales), los ganglios simpáticos de la cadena simpática torácica y la fascia endotorácica
En este bloqueo el mecanismo de acción es: 1) la acción directa del anestésico local (AL) o de otros fármacos analgésicos sobre las raíces de los nervios raquídeos torácicos a su salida del agujero intervertebral , cuando éstas están en contacto con las apófisis transversas de las vértebras torácicas , lo que va a impedir la transmisión del estímulo doloroso al sistema nervioso central ( SNC ) ; 2) la acción por difusión teniendo en cuenta que el espacio paravertebral torácico es un espacio que no está completamente cerrado . En este sentido , la inyección de una solución anestésica puede difundir hacia espacios paravertebrales supra y subyacentes y alcanzar al plexo lumbar así como difundir lateralmente a uno o varios espacios intercostales. homolaterales.
Es importante reseñar que :
1.-El efecto clínico obtenido depende del efecto de la solución administrada sobre los nervios raquídeos torácicos, la cadena simpática torácica y su difusión hacia los espacios intercostales. . El resultado es un bloqueo combinado somático y simpático unilateral de varios dermatomas - la inyección paravertebral torácica puede permanecer localizada en los dermatomas contiguos por encima y por debajo al nivel de la inyección, al espacio intercostal y cadena simpática adyacente- No obstante, el producto inyectado puede a veces : 1) difundir hacia delante del cuerpo vertebral, hasta el espacio paravertebral contralateral o 2) puede difundirse también al espacio epidural torácico situado medialmente 1, 2.
Figura 2.- Distribución del bloqueo paravertebral torácico
2.-El espacio paravertebral torácico está situado por detrás de la pleura parietal. La difusión de las soluciones que se inyectan en el espacio es cefalocaudal.
3.-Existen 2 posibilidades de realización del procedimiento : 1) el bloqueo paravertebral torácico por pérdida de resistencia o 2) el bloqueo paravertebral torácico ecoguiado mediante la obtención de imágenes ecográficas del espacio paravertebral torácico. También se ha propuesto el uso de un neuroestimulador - la respuesta motora que se objetiva, según el nivel de la punción, en una contracción del músculo intercostal correspondiente o de los músculos de la pared abdominal (músculo transverso abdominal o músculo oblicuo mayor del abdomen).
4.-Uno de los intereses del bloqueo paravertebral reside en la posibilidad de poder colocar un catéter en el espacio anatómico que queda detrás. Esta estrategia presenta como ventaja asegurar una analgesia unilateral mediante bloqueo nervioso periférico continuo y constituye una alternativa a al BLOQUEO NERVIOSO PERIMEDULAR
5.-La principal complicación es el neumotórax.
6.-En cirugía torácica, el bloqueo paravertebral proporciona una analgesia comparable a la TÉCNICA EPIDURAL TORÁCICA pero con menos efectos secundarios
Este bloqueo es útil como ESTRATEGIA ANALGÉSICA EN EL CONTROL DEL DOLOR AGUDO y como ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO
1) En el caso del DOLOR AGUDO : Se propuso inicialmente en el TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO como una de las POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS PARA EL CONTROL DEL DOLOR POSTOPERATORIO TRAS CIRUGÍA DE TÓRAX . De hecho, este BLOQUEO NERVIOSO se utiliza principalmente en el contexto del dolor tras toracotomía (a cielo abierto o por videotoracoscopia) y el alivio del dolor tras cirugía mamaria . No obstante , puede ser considerado como una de las POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS PARA EL CONTROL DEL DOLOR POSTOPERATORIO TRAS CIRUGÍA DE ABDOMEN Y PELVIS como son la colecistectomía o la nefrectomía .
2) En el caso del DOLOR CRÓNICO . Existe bibliografía que apoya su uso en dolores unilaterales en el pecho y el abdomen.3
Este procedimiento puede ser suplido con la realización de: 1) un BLOQUEO NERVIOSO PERIMEDULAR- más específicamente al TÉCNICA EPIDURAL TORÁCICA - No obstante, esta última opción produce un mayor bloqueo simpático y tiene el peligro de ocasionar un hematoma perimedular ; 2) de diversos BLOQUEOS DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES ; 3) BLOQUEOS FASCIALES REALIZADOS EN LA PARED TORÁCICA POSTERIOR
Palabras clave :
- Thoracic paravertebral block ( TPVB) , bloqueo paravertebral torácico ( BPVT)
Bibliografía
- Postoperative paravertebral blocks for thoracic surgery. A radiological appraisal. , por Conacher ID, Kokri M. en Br J Anaesth Vol. 59 , en las páginas 155–61. , año 1987
- Paravertebral somatic nerve block: a clinical, radiographic, and computed tomographic study in chronic pain patients. , por Purcell-Jones G, Pither CE, Justins DM. en Anesth Analg Vol. 68 , en las páginas 32–9. , año 1989
- Thoracic paravertebral block. , por Karmakar MK. en Anesthesiology. Vol. Sep;95(3) , en las páginas 771-80. , año 2001
SUBCATEGORÍAS
Cuando se pretende realizar un BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO como vía de administración de fármacos analgésicos se han de contemplar una serie de generalidades .
La realización del BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO es una práctica relativamente reciente en el TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DEL DOLOR
Ver anatomía del espacio paravertebral torácico
A la hora de realizar un BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO es útil conocer la ANATOMÍA RELACIONADA CON EL BLOQUEO PARAVERTEBRAL así como métodos óptimos de aproximación a las estructuras nerviosas que lo componen Este apartado da información sobre el uso de la ecografía en la identificación de ESPACIO PARAVERTEBRAL TORÁCICO para la realización del BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO
Cuando se realiza un BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO es importante prepararar de forma adecuada al paciente así como adoptar una posición óptima en función de la vía de abordaje elegida.
La realización de un BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO implica disponer de material específico para efectuar el procedimiento Es importante recordar que debido a que las raíces de los nervios raquídeos torácicos están cubiertas con duramadre, las agujas finas o afiladas no deben ser usadas para el bloqueo paravertebral torácico o cualquier otro bloqueo paravertebral. Incluso la aguja bisel B calibre 22 no es apropiada debido al peligro de penetración dural (o pleural) e inyección subaracnoidea de grandes volúmenes. Como principio general, las agujas Tuohy de agujero grande (calibre 16 a 18) son la mejor elección. Debido a su diseño, estas agujas son menos propensas a penetrar la duramadre o la pleura.
Cuando se realiza un BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO hay que tener en cuenta que existen diferentes formas de abordaje del ESPACIO PARAVERTEBRAL TORÁCICO En este apartado se describen diferentes técnicas realizadas de forma percutánea . Existe otra posibilidad de acceso al ESPACIO PARAVERTEBRAL TORÁCICO en la que es el cirujano el que accede directamente a través del espacio intercostal al final de la intervención quirúrgica, justo antes del cierre de la pared torácica 1. Para ello se utiliza un kit de colocación de epidural. Se recomienda introducir la aguja de fuera hacia dentro, y a continuación empujar el catéter en el espacio paravertebral. La técnica de disección para realizar un bolsillo pleural expone a fugas alrededor del orificio de inserción del catéter.
A la hora de realizar un BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO es posible administrar diferentes FÁRMACOS ANALGÉSICOS. Más específicamente , para saber qué opciones tenemos a nuestra disposición es útil conocer cuáles son las SUSTANCIAS ADMINISTRADAS A TRAVÉS DE LOS BLOQUEOS PARAVERTEBRALES . Para conocer las dosis y pautas analgésicas ir a : EN CASO DE UN DOLOR AGUDO : VER DOSIS Y PAUTAS ANALGÉSICAS DE LOS FÁRMACOS ADMINISTRADOS A TRAVÉS DE LOS BLOQUEOS PARAVERTEBRALES EN DOLOR AGUDO EN CASO DE UN DOLOR CRÓNICO : VER DOSIS Y PAUTAS ANALGÉSICAS DE LOS FÁRMACOS ADMINISTRADOS A TRAVÉS DE LOS BLOQUEOS PARAVERTEBRALES EN DOLOR CRÓNICO
A la hora de utilizar el BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO en el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR se han de conocer sus indicaciones
A la hora de utilizar el BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO en el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR se han de conocer sus contraindicaciones
A la hora de utilizar el BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO en el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR se han de saber qué complicaciones pueden surgir