Los BLOQUEOS FASCIALES EN LA PARED TORÁCICA son INFILTRACIONES MUSCULARES que suelen emplearse en el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR AGUDO para el control del DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DE TÓRAX - incluyendo la cirugía mamaria - e incluso cirgía abdominal y otros tipos de dolor torácico agudo como las fracturas costales y esternales. También son susceptibles de usarse en el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR CRÓNICO como TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN EL TÓRAX en el dolor crónico sobre la pared torácica .
En la actualidad estos BLOQUEOS NERVIOSOS son una alternativa a las técnicas regionales consideradas como gold estándar en el DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DE TÓRAX como son :
- El BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO : este procedimiento - muy utilizado para el alivio del dolor postoperatorio tras toracotomía y dolor postoperatorio tras cirugía mamaria - no es capaz de conseguir un bloqueo sensitivo completo de la cara anterior del tórax, porque la inervación no es exclusiva de los nervios espinales; ya que también participan ramas del plexo braquial .Además, es una técnica con complicaciones potencialmente graves como la punción vascular, neumotórax y difusión peridural e intratecal1. .
- La TÉCNICA EPIDURAL TORÁCICA : la realización de BLOQUEOS NERVIOSOS PERIMEDULARES implica alorar el riesgo/beneficio en cada enfermo por la complejidad y los riesgos del procedimiento
- Los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EL TÓRAX
En este apartado se describen diferentes procedimientos englobados dentro del concepto de BLOQUEOS FASCIALES EN LA PARED TORÁCICA en función si son BLOQUEOS FASCIALES REALIZADOS EN LA PARED TORÁCICA ANTEROLATERAL o BLOQUEOS FASCIALES REALIZADOS EN LA PARED TORÁCICA POSTERIOR
A la hora de realizar este tipo de bloqueos nerviosos hay que tener en cuenta varios conceptos que difieren del concepto habitual de bloqueo nervioso periférico:
- No consisten en el bloqueo selectivo de un solo nervio, si no en la administración del anestésico local en un espacio virtual formado entre las fascias musculares, que nosotros creamos a base de rellenar con el anestésico, de forma que este se va a distribuir en todas las dimensiones por ese espacio que es atravesado por cada una de las ramas de los nervios espinales a medida que estas perforan la musculatura en su trayecto hacia la superficie.
- Hay necesidad de administrar un volumen adecuado; en estos bloqueos la concentración del anestésico local puede disminuirse y la eficacia del bloqueos pasa a depender del volumen administrado, siempre y cuando se respeten las dosis máximas de anestésico local, la dispersión del anestésico se ve facilitada por el movimiento d la caja torácica durante los movimientos respiratorios.. Estos bloqueos son tan novedosos que todavía no se ha determinado cual es el volumen mínimo necesario, sin embargo lo que si se ha podido comprobar a través de los estudios descriptivos y casos clínicos realizados, es que el mantenimiento de una perfusión continua de anestésico local, una vez realizado el bloqueo de la pared torácica, incluso con tasas de flujo de 2-5 ml/h, se consigue una gran eficiencia y calidad analgésica. Mediante es estudio de extensión realizado en cadáveres con azul de metileno en perfusión continua donde se ha podido evaluar la difusión del volumen administrado a través de los tejidos, pudimos observar que el anestésico local no solo difunde en el espacio fascial si no que también penetra a través de las fascias, de forma todas las ramas de los nervios espinales acaban impregnadas de anestésico, de forma indirecta, lo que es una ventaja y aporta seguridad ya que la tasa de absorción es mínima y es riesgo de toxicidad enormemente inferior al de administrar el anestésico a nivel interpleural o intercostal.
En líneas generales, la realización de los bloqueos fasciales ecoguiados de la pared torácica es de baja complejidad, son bloqueos muy superficiales, la sonoanatomía no solo es fácil de comprender sino que presenta la ventaja de ser reproducible en todos los pacientes independientemente de su anatomía. A diferencia de los bloqueos del neuroeje, estos son seguros de realizar en el paciente ya anestesiado, evitando generar ansiedad innecesaria a los pacientes, factor muy importante sobre todo en la cirugía de mama donde el componente emocional de estrés y preocupación es tan elevado. La calidad analgésica que aporta un bloqueo epidural o uno paravertebral es indiscutible, pero muchas veces es preferible evitar la punción del neuroeje para evitar las posibles complicaciones, o simplemente para no interferir en el tratamiento antiagregante ya que esta técnica es segura incluso en presencia de coagulopatía, razón por la cual se presentan como técnica ideal en el politraumatizado. Otra gran ventaja de estos bloqueos es que con una sola punción, logramos analgesia en varios dermatomas y que la tasa de complicaciones es mínima
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Los BLOQUEOS FASCIALES EN LA PARED TORÁCICA son un tipo de INFILTRACIÓN DE LA PARED TORÁCICA que pueden realizarse tanto en la PARED ANTEROLATERAL COMO EL LA PARED POSTERIOR DE LA LA PARED TORÁCICA En este apartado se detallan diversos BLOQUEOS FASCIALES REALIZADOS EN LA PARED TORÁCICA ANTEROLATERAL. En este caso la diana varía según el tipo de procedimiento realizado : 1) en el bloqueo interpectoral o infiltración interfascial entre los músculos pectoral mayor y pectoral menor ( PECS BLOCK ) son los nervios pectorales y, si se utiliza la variante PEC2 hay que añadir los nervios intercostales T2-T4 y el nervio torácico largo, 2) en el bloqueo del plano del serrato son las ramas laterales y anteriores de los nervios intercostales, el nervio toracodorsal y el compartimento de la axila; 4) en el bloqueo de las ramas de los intercostales en la línea medio axilar o bloqueo serrato-intercostal o bloqueo BRILMA son las ramas cutáneas de los nervios intercostales en su salida hacia la piel, así como, mediante difusión, las ramas cutáneas anteriores de los nervios intercostalesque continúan su trayecto entre los músculos intercostales interno e íntimo; y 4) en el bloqueo de las ramas cutáneas anteriores de los nervios intercostales (BRCA) o bloqueo pectointercostal son las ramas anteriores de los nervios intercostales Tabla 1 . Figura 1 . Bloqueos fasciales en la pared torácica anterolateral Figura 2. Esquema de los nervios susceptibles de BLOQUEOS FASCIALES REALIZADOS EN LA PARED TORÁCICA ANTEROLATERAL y los planos fasciales por los que discurren ( Fuente : 1 ) Su realización implica el conocimiento de la anatomía de la pared torácica Estos BLOQUEOS NERVIOSOS , en cualquiera de las POSIBILIDADES DE BLOQUEO EN LA PARED TORÁCICA ANTEROLATERAL, son procedimientos muy utilizados para el manejo del dolor postoperatorio tras cirugía mamaria . No obstante , cada uno de ellos tiene indicaciones específicas que debemos conocer para poder elegir la técnica mas adecuada para nuestro paciente. Para todos ellos necesitaremos una sonda de ultrasonidos lineal y una aguja En la actualidad estos BLOQUEOS NERVIOSOS son una alternativa a las técnicas regionales como son : el BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO : este procedimiento - muy utilizado para el alivio del dolor postoperatorio tras toracotomía y dolor postoperatorio tras cirugía mamaria - no es capaz de conseguir un bloqueo sensitivo completo de la cara anterior del tórax, porque la inervación no es exclusiva de los nervios espinales; ya que también participan ramas del plexo braquial .Además, es una técnica con complicaciones potencialmente graves como la punción vascular, neumotórax y difusión peridural e intratecal2. . la TÉCNICA EPIDURAL TORÁCICA : la realización de BLOQUEOS NERVIOSOS PERIMEDULARES implica alorar el riesgo/beneficio en cada enfermo por la complejidad y los riesgos del procedimiento Los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EL TÓRAX En caso de querer conocer los procedimientos realizados en la pared posterior ir a BLOQUEOS FASCIALES REALIZADOS EN LA PARED TORÁCICA POSTERIOR
Los BLOQUEOS FASCIALES EN LA PARED TORÁCICA son un tipo de INFILTRACIÓN DE LA PARED TORÁCICA que pueden realizarse tanto en la PARED ANTEROLATERAL COMO EL LA PARED POSTERIOR DE LA LA PARED TORÁCICA En este apartado se detallan diversos BLOQUEOS FASCIALES REALIZADOS EN LA PARED TORÁCICA POSTERIOR. En este caso la diana varía según el tipo de procedimiento realizado : 1) en el bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane - ESP - block ) son los son los ramos dorsal y ventral de las nervios raquídeos torácicos a múltiples niveles ; 2) en el bloqueo del romboides intercostal o bloqueo RICB ( Rhomboid intercostal block) el ramo primario posterior de los nervios espinales torácicos ( este bloqueo no puede conseguirse con los bloqueos fasciales realizados en la pared torácica anterolateral ) Figura 1. Bloqueos fasciales en la pared torácica posterior en una una sección transversal de la pared torácica a nivel T5 – T6 . 1.-Bloqueo retrolaminar. 2.- Bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane - ESP - block ); 3.-Bloqueo del romboides intercostal o bloqueo RICB ( Rhomboid intercostal block). En la ilustración se muestra que el plano profundo al músculo erector espinal es continuo lateralmente con el plano profundo a músculo romboides y a su vez es continuo lateralmente con el plano profundo al músculo serrato anterior. * Son bloqueos fasciales de la pared torácica anterolateral el 4.-Bloqueo del serrato ; 5.- Bloqueo de las ramas de los intercostales en la línea medio axilar o bloqueo serrato-intercostal o bloqueo BRILMA Su realización implica el conocimiento de la anatomía de la pared torácica En la actualidad estos BLOQUEOS NERVIOSOS son una alternativa a las técnicas regionales como son : el BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO : este procedimiento - muy utilizado para el alivio del dolor postoperatorio tras toracotomía y dolor postoperatorio tras cirugía mamaria - no es capaz de conseguir un bloqueo sensitivo completo de la cara anterior del tórax, porque la inervación no es exclusiva de los nervios espinales; ya que también participan ramas del plexo braquial .Además, es una técnica con complicaciones potencialmente graves como la punción vascular, neumotórax y difusión peridural e intratecal1. . la TÉCNICA EPIDURAL TORÁCICA : la realización de BLOQUEOS NERVIOSOS PERIMEDULARES implica alorar el riesgo/beneficio en cada enfermo por la complejidad y los riesgos del procedimiento En caso de querer conocer los procedimientos realizados en la pared posterolateral ir a BLOQUEOS FASCIALES REALIZADOS EN LA PARED TORÁCICA ANTEROLATERAL