En el tratamiento farmacológico del dolor los bloqueos nerviosos son las vías de adminisrración de analgésicos que permiten bloquear la conducción y / o generación del impulso nervioso ( EN PARTICULAR , LA SENSIBILIDAD DOLOROSA ) en cualquier lugar del sistema nervioso cuando se administran a concentraciones suficientes.
A diferencia de las vías sistémicas los fármacos analgésicos admnistrados por bloqueos nerviosos no necesitan la circulación sistémica para llegar a su lugar de acción .
Argumentos para su uso : 1.- Clínicos : a) Analgesia profunda ;b) Potencia el efecto de analgésicos sistémicos. 2.-Argumentos fisiopatológicos y neuroendocrinometabólicos : La calidad de la analgesia obtenida esta directamente relacionada a la interrupción directa de la conducción del impulso nociceptivo aferente y eferente (en contraposición a la analgesia sistémica que se basa en subir el umbral doloroso) . Además, el bloqueo de las fibras autónomas por anestésicos locales : 1 ) suprime la hiperactividad simpática que participa en el fenómeno de wind-up y en la cronicidad de los fenómenos dolorosos; 2 ) la vasodiltación regional que resulta de este bloqueo atenúa el dolor de origen isquémico y mejora la cicatrización;3 ) suprime,al menos parcialmente, los mecanismos neuroendocrinometabólicos inducidos por el dolor .
Es importante reseñar que con este nombre se incluyen :
1) Los bloqueos nerviosos propiamente dichos : son todas aquellas técnicas para la administración de fármacos que bloquean la conducción y /o generación de impulsos nerviosos ( en particular , la sensibilidad dolorosa ) en cualquier lugar del sistema nervioso cuando se administran a concentraciones suficientes. de forma reversible, temporal y selectiva . En este caso las sustancias administradas son los anestésicos locales aunque pueden emplearse otras englobadas dentro del concepto de fármacos coadyuvantes empleados en los bloqueos nerviosos
2) los bloqueos neurolíticos : son todas aquellas técnicas para la administración de en cualquier lugar del sistema nervioso cuando se administran a concentraciones suficientes. de forma irreversible, definitiva y selectiva . En este caso las sustancias administradas son los fármacos analgésicos de acción irreversible o sustancias neurolíticas
En todos los casos las dianas están en el sistema nervioso pudiendo diferenciar ente :
I.-BLOQUEOS NERVIOSOS SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO CEREBROESPINAL
II.-BLOQUEOS NERVIOSOS SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
Los bloqueos nerviosos representan una de las vías de administración de analgésicos más eficaces para el alivio del dolor tanto para el tratamiento farmacológico del dolor agudo como para el tratamiento farmacológico del dolor crónico
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En el tratamiento farmacológico del dolor los bloqueos nerviosos son las vías de administración de los analgésicos que permiten bloquear la generación y/o transmisión del impulso nervioso ( EN PARTICULAR , LA SENSIBILIDAD DOLOROSA ) en cualquier lugar del sistema nervioso cuando se administran a concentraciones suficientes. Figura 1. Procesos de membrana e intracelulares implicados en el control de la excitabilidad de las terminaciones periféricas de los nociceptores. Cuando un estímulo nocivo activa los receptores de membrana - transducción - se produce una entrada de iones con cargas positivas (Na+, Ca2+) que facilitan el disparo de potenciales de acción y la transmisión del estímulo nóxico En el dibujo se representa como la presencia de una concentración de anestésico local - sustancias de referencia a la hora de realizar bloqueos nerviosos - suficiente para bloquear el 74 al 84 % de la conductancia sódica ( línea horizontal punteada ) , consigue que la ampitud del VA de amplitud normal en el primer nódulo de Ranvier ( trazado continuo ) disminuya a lo largo de los nódulos sucesivos. Los trazados puntados corresponden a 3 concentraciones diferentes de AL. Si la concentración es suficiente para bloquear más del 84 % de la conductancia sódica en 3 nódulos consecutivos, la conducción nerviosa se bloquea A diferencia de las VÍAS SISTÉMICAS los FÁRMACOS ANALGÉSICOS no necesitan la circulación sistémica para llegar a su lugar de acción . Argumentos para su uso : 1.- Clínicos : a) Analgesia profunda ;b) Potencia el efecto de analgésicos sistémicos. 2.-Argumentos fisiopatológicos y neuroendocrinometabólicos : La calidad de la analgesia obtenida esta directamente relacionada a la interrupción directa de la conducción del impulso nociceptivo aferente y eferente (en contraposición a la analgesia sistémica que se basa en subir el umbral doloroso) . Además, el bloqueo de las fibras autónomas por anestésicos locales : 1 ) suprime la hiperactividad simpática que participa en el fenómeno de wind-up y en la cronicidad de los fenómenos dolorosos; 2 ) la vasodiltación regional que resulta de este bloqueo atenúa el dolor de origen isquémico y mejora la cicatrización;3 ) suprime,al menos parcialmente, los mecanismos neuroendocrinometabólicos inducidos por el dolor . Los bloqueos nerviosos representan una de las VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LOS ANALGÉSICOS más eficaces para el alivio del dolortanto para el tratamiento farmacológico del dolor agudo como para el tratamiento farmacológico del dolor crónico Estas vías representan la alternativa a las VÍAS SISTÉMICAS tanto para el tratamiento farmacológico del dolor agudo como para el tratamiento farmacológico del dolor crónico
A la hora de realizar los BLOQUEOS NERVIOSOS en el TRATAMIENTO DEL DOLOR es útil conocer aspectos relacionados con su evolución histórica.
Ver ASPECTOS GENERALES DEL SISTEMA NERVIOSO
Los criterios de clasificación de los bloqueos nerviosos son múltiples. A continuación se sistematizan en función de 2 criterios : BLOQUEOS NERVIOSOS SEGÚN LA FINALIDAD y BLOQUEOS NERVIOSOS SEGÚN LA ESTRUCTURA EN LOS QUE SE APLICA
A la hora de realizar los BLOQUEOS NERVIOSOS en el tratamiento farmacológico del dolor se han de conocer aspectos de la técnica.
Los fármacos analgésicos que pueden administrarse a través de los bloqueos nerviosos son múltiples. A continuación se sistematizan en función de si son sustancias de acción reversible o sustancias de acción irreversible
Existen diversas posibilidades a la hora de administrar los fármacos analgésicos a través de LOS BLOQUEOS NERVIOSOS . De entre ellas, la analgesia en bolos, la infusión continua y la analgesia controlada por el paciente (PCA) son las más utilizadas. Esta última modalidad se considera de elección en el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR Para tener más información sobre las MODALIDADES ANALGÉSICAS que se pueden usar a la hora de proponer las DOSIS Y PAUTAS DE LOS FÁRMACOS ANALGÉSICOS ADMINISTRADOS A TRAVÉS DE BLOQUEOS NERVIOSOS ver MODALIDADES ANALGÉSICAS UTILIZADAS PARA ADMINISTRAR FÁRMACOS ANALGÉSICOS
La utilización de los BLOQUEOS NERVIOSOSen el TRATAMIENTO DEL DOLORrequiere conocer unas dosis y pautas orientativas de los fármacos analgésicos a utilizar. Para ello es útil considerar diferentes la posología a emplear en función de LA DURACIÓN DEL DOLOR En caso de DOLOR AGUDO : ver PAUTAS Y DOSIS ANALGÉSICAS DE FÁRMACOS ADMINISTRADOS PARA REALIZACIÓN DE BLOQUEOS NERVIOSOS EN DOLOR AGUDO En caso de DOLOR CRÓNICO: ver PAUTAS ANALGÉSICAS DE FÁRMACOS ADMINISTRADOS PARA REALIZACIÓN DE BLOQUEOS NERVIOSOS EN DOLOR CRÓNICO En el caso de querer conocer las pautas de los fármacos analgésicos utilizados a través de vías sistémicas ver DOSIS Y PAUTAS ANALGÉSICAS DE LOS ANALGÉSICOS ADMINISTRADOS POR VÍAS SISTÉMICAS
A la hora de utilizar los BLOQUEOS NERVIOSOS en el tratamiento farmacológico del dolor se han de conocer sus indicaciones ( tabla 1) Tabla 1: Indicaciones generales de los bloqueos nerviosos EN DOLOR AGUDO EN DOLOR CRÓNICO 1.-En el tratamiento del dolor postoperatorio : Para : 1) Proporcionar analgesia a través de vías perineurales para minimizar el uso de opioides intraoperatoriamente ; 2) proporcionar analgesia en el perído postperatorio Tienen finalidad : 1.- Terapéutica 2.-Profiláctica Reducción del dolor postoperatorio ( pre-emptive analgesia) Prevención de la aparición de ciertos síndromes dolorosos crónicos como la distrofia simpática refleja , o la aparición del miembro fantasma. 2.-En el tratamiento del dolor obstéterico 3.-En el tratamiento del dolor en el paciente politraumatizado 4.- En el tratamiento del dolor en el paciente quemado 5.-En otros dolores agudos sintomáticos . 1.-Diagnóstico y Pronóstico : generalmente cuando realizamos bloqueos simpáticos Diagnóstica : 1.-Separación entre componente somático y componente simpático en síndromes dolorosos periféricos , y separación entre origen visceral y origen somático de síndromes dolorosos abdominales y torácicos. ; 2.-Identificación y aislamiento del foco local de irritación , una vez que la difusa hipersensibilidad simpática ha sido resuelta. ; 3.-Confirmación del dtco de la distrofia simpática refleja, al mejorar las alteraciones del miembro afectado después de un bloqueo simpático. Pronóstica :Determinación de tipo pronóstico sobre la respuesta a una interrupción permanente de la cadena simpática correspondiente , basado en la respuesta temporal al bloqueo simpático, lo que nos ayuda a indicar una destrucción simpática química o quirúrgica. 2. Terapéutico: I.-En bloqueos que afectan primariamente SN cerebroespinal : 1.-Generalmente cuando se agotan los recursos terapéuticos clásicos de dolor crónico maligno o no maligno .; 2.-Cuando el dolor es intenso , localizado; 3.-Cuando han fracasado los opioides vo y no existe contraindicación médica II.-En bloqueos que afectan primariamente al SN Vegetativo: 1.-Abolir las respuestas reflejas secundarias a la actividad simpática; 2.-Reducción del dolor y del edema después de una lesión o enfermedad cuando ésta interfiere con la terapia física activa en un paciente en programa de rehabilitación; 3.-Mejorar el flujo sanguíneo a los tejidos isquémicos ; 4.-Reducir las descargas aferentes simpáticas con el objeto de abolir el circulo vicioso del dolor ; 5.-Bloquear las vías aferentes dolorosas asociadas con dolor en casos de enfermedad visceral secundaria a procesos neoplásicos
A la hora de utilizar los BLOQUEOS NERVIOSOS en el tratamiento farmacológico del dolor se han de conocer sus contraindicaciones
Los BLOQUEOS NERVIOSOS no están exentos de complicaciones cuando se utilizan en el tratamiento del dolor. Así, por ejemplo , en el caso del TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO, las lesiones nerviosas originadas por este tipo de POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS PARA EL ALIVIO SINTOMÁTICO DEL DOLOR son reconocidas como complicaciones que se deben de conoce porque potencialmente devastadoras de la anestesia regional. Una revisión reciente de la literatura publicada estima que las complicaciones neurológicas pueden ocurrir en hasta el 3% de los pacientes sometidos a bloqueo nervioso periférico y en el 0,4% de los pacientes después de técnicas neuraxiales. Afortunadamente, el número de estas complicaciones progresando a lesiones severas o incapacitantes es extremadamente bajo. De hecho, se ha estimado que 1 de cada 14.000 pacientes desarrollará una lesión neurológica grave después de la anestesia espinal o epidural. A pesar de estos resultados alentadores, el potencial de secuelas devastadoras siempre será una preocupación tanto para los pacientes como para los proveedores