Los bloqueos nerviosos son una de las medidas a adoptar tras la cirugía para el control eficaz del dolor postoperatorio . Más específicamente son vías de administración de los analgésicos que permiten administrar sustancias perineurales - esencialmente anestésicos locales en el tratamiento del dolor postoperatorio - a concentraciones suficientes para abolir la generación y/o transmisión del impulso nervioso (en particular la sensibilidad dolorosa) en cualquier lugar del sistema nervioso .
Figura 1. Procesos de membrana e intracelulares implicados en el control de la excitabilidad de las terminaciones periféricas de los nociceptores. Cuando un estímulo nocivo activa los receptores de membrana - transducción - se produce una entrada de iones con cargas positivas (Na+, Ca2+) que facilitan el disparo de potenciales de acción y la transmisión del estímulo nóxico En el dibujo se representa como la presencia de una concentración de anestésico local - sustancias de referencia a la hora de realizar bloqueos nerviosos - suficiente para bloquear el 74 al 84 % de la conductancia sódica ( línea horizontal punteada ) , consigue que la ampitud del VA de amplitud normal en el primer nódulo de Ranvier ( trazado continuo ) disminuya a lo largo de los nódulos sucesivos. Los trazados puntados corresponden a 3 concentraciones diferentes de AL. Si la concentración es suficiente para bloquear más del 84 % de la conductancia sódica en 3 nódulos consecutivos, la conducción nerviosa se bloquea
A diferencia de las vías sistémicas los fármacos analgésicos no necesitan la circulación sistémica para llegar a su lugar de acción .
Para el tratamiento farmacológico del dolor postoperatorio se usan bloqueos que afectan a estructuras del sistema nervioso somático. Su objetivo es abolir la sensibilidad dolorosa. Su realización puede acompañarse de bloqueo del sistema nervioso autónomo (simpático) de manera secundaria.
Los argumentos que justifican su uso en el tratamiento del dolor postoperatorio son :
1.-Argumentos Clínicos 1) Producir una analgesia profunda y de mejor calidad en comparación con los fármacos analgésicos administrados por vía sistémica para el alivio del dolor postoperatorio (ejm: los opioides en el tratamiento del dolor postoperatorio). La calidad de la analgesia obtenida es directamente proporcional a la interrupción directa de la conducción del impulso nociceptivo aferente y eferente (en contraposición a la analgesia por vías sistémicas que se basa en subir el umbral doloroso ) ;2) Potenciar el efecto de los fármacos analgésicos administrados por vía sistémica para el alivio del dolor postoperatorio.( ver argumentos para realizar una analgesia combinada )
2.-Argumentos relacionados con la fisiología del dolor postoperatorio . La calidad de la analgesia obtenida esta directamente relacionada a la interrupción directa de la conducción del impulso nociceptivo aferente y eferente (en contraposición a la analgesia por vías sistémicas que se basa en subir el umbral doloroso) . Además, el bloqueo de las fibras autónomas por anestésicos locales : 1) Suprime la hiperactividad simpática que participa en los fenómenos de sensibilización; 2) Ejercen localmente un efecto antiinflamatorio , lo cual puede verse traducido en la prevención de la persistencia del dolor y en una menor incidencia de neoplasias. Además, el bloqueo de las fibras autónomas por anestésicos locales : 1) Atenúa el dolor de origen isquémico y mejora la cicatrización por un efecto de vasodiltación regional; 2) Suprime, al menos parcialmente, los mecanismos neuroendocrinometabólicos inducidos por el dolor ; 3) Se asocia a un menor riesgo de sangrado y transfusión sanguínea probablemente debido a su efecto vasodilatador periférico y la generación de una presión arterial y venosa periférica inferior en la proximidad de la incisión
Este apartado describe los bloqueos nerviosos susceptibles de emplearse como vías de administración de los analgésicos en el alivio del DOLOR POSTOPERATORIO (figura 2) . Los criterios de selección deben adaptarse al tipo de intervención quirúrgica, al tipo de abordaje quirúrgico, a los factores de riesgo asociados al paciente, a sus preferencias y al patrón de práctica clínica local . De forma práctica, se establece la alternativa terapéutica considerando la localización de la cirugía ( figura 3) .
Figura 2. Diferentes abordajes perineurales en el tratamiento del dolor postoperatorio Existen diferentes bloqueos nerviosos susceptibles de empleasrse para el tratamiento del dolor postoperatorio : 1) ANESTESIA TÓPICA EN EL DOLOR POSTOPERATORIO ; 2) INFILTRACIONES EN EL DOLOR POSTOPERATORIO 3) BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EL DOLOR POSTOPERATORIO 4) BLOQUEOS PARAVERTEBRALES EN EL DOLOR POSTOPERATORIO; 5) BLOQUEOS NEUROAXIALES EN EL DOLOR POSTOPERATORIO
Figura 3. Anestesia regional y bloqueos por topografía
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La anestesia tópica es la técnica que permite aplicar los fármacos analgésicos directamente en la piel (anestesia tópica en piel ) o las mucosas (anestesia tópica en mucosas ) exactamente en el lugar en donde queremos que ejerza su acción en búsqueda de un efecto local, con unos niveles plasmáticos menores del analgésico que si se administraran por vías sistémicas, lo que implica menos efectos secundarios. A diferencia de las vías sistémicas de administración de los analgésicos (ejm: vías de administración de fármacos analgésicos relacionados con la piel como la vía transcutánea o transdérmica o vías de administración de fármacos analgésicos relacionados con las mucosas como la vía transmucosa oral , la vía sublingual o la vía intranasal) , la anestesia tópica permite aplicar fármacos analgésicos cuya diana sea el sitio inmediatamente adyacente al sitio de administración y no la producción de un efecto analgésico a distancia. Para poder realizar una anestesia tópica es necesaria la aplicación tópica de la sustancia considerada administrar por vía tópica considerada mediante una crema, loción, gel, aerosol o parche en el lugar en donde queremos que ejerza la acción en búsqueda de un efecto local. Asimismo, se puede usar la iontoforesis para aumentar aumenta la rapidez de penetración de las sustancias administradas por vía tópica La analgesia tópica pretende: 1) Que las moléculas de la sustancia adecuada alcancen las terminaciones nerviosas de los nociceptores; 2) Que se consiga la cantidad apropiada de fármaco para producir el efecrto anestésico; 3) Que esa cantidad se alcance en un tiempo mínimo ; 4) Que el paso de la solución anestésica al torrente circulatorio sea mínimo para evitar efectos sistémicos , y para conseguir que la concentración de anestésico sea máxima en el lugar de acción. Como ventajas asociadas a esta técnica reseñar: 1)Obtener una mayor concentración local de las sustancias administradas por vía tópica en el sitio de inicio del dolor y niveles sistémicos de fármaco más bajos o insignificantes que producen menos o ningún efecto adverso del fármaco; 2) La falta de interacciones farmacológicas, 3) La falta de necesidad de ajustar las dosis a la tolerabilidad y, 4) la facilidad de uso. Como inconvenientes se citan: 1) La producción de un cierto grado de absorción sistémica especialmente con fármacos liposolubles. Esta absorción no se correlaciona con la cantidad del fármaco aplicado1, lo que hace muy difícil predecir las cantidades potencialmente tóxicas; 2) Los posibles efectos adversos locales (por ejemplo, reacciones cutáneas) ; 3) La necesidad de aplicaciones repetidas por día para cremas o geles 2 De los fármacos susceptibles de empleo en el tratamiento del dolor postoperatorio destacan los ANESTÉSICOS LOCALES EN LA ANESTESIA TÓPICA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO
Las infiltraciones son las técnicas perineurales que permiten administrar diversas fármacos analgésicos en la proximidad de los nervios periféricos de manera inespecífica con el fin de disminuir la actividad del nociceptor y la transmisión del estímulo nóxico. En este caso, a diferencia de la administración de fármacos analgésicos a través de vías de administración sistémicas se busca producir un efecto local . Para conseguir el efecto deseado se utilizan habitualmente grandes volúmenes y concentraciones pequeñas de anestésico local en las que se deben de tener en cuenta cuáles son las dosis máximas recomendadas Tabla 1. Dosis máximas de AL SIMPLE + ADRENALINA 2-Cloroprocaína 800 mg (11 mg/kg) 1000 mg (14 mg/kg) Lidocaína 300 mg (4-5 mg/kg) 500 mg (7 mg/kg) Prilocaína 500 mg (7 mg/kg) 600 mg (8.5 mg/kg) Mepivacaína 350 mg (5 mg/kg) 500 mg (7 mg/kg) Bupivacaína 150 (2 mg/kg) 175 mg (2,5 mg/kg) Levobupivacaína 225 mg (3 mg/kg) 300 mg (4 mg/kg) Ropivacaína 150mg (2-2,5 mg/kg) 175 mg ( 2,5 mg / kg) En el caso de utilizarse en el tratamiento del dolor postoperatorio hay diferentes opciones terapéuticas: I.- TÉCNICAS DE INFILTRACIÓN EXTRAVASCULAR​ .como la infiltración de la herida quirúrgica , los bloqueos fasciales, los bloqueos articulares, el bloqueo interpleural , la anestesia local infiltrativa periarticular o técnica LIA. y el bloqueo intraperitoneal En relación a ellas destacar : La infiltración de la herida quirúrgica permite la administración de fármacos analgésicos en el lecho de la herida quirúrgica. Se caracteriza por su fácil realización, ser segura, barata y con pocas complicaciones. Como inconveniente comentar que no bloquea estructuras profundas, por lo que sólo es recomendable para dolores postincisionales . Los bloqueos fasciales son en la actualidad una de las posibilidades terapéuticas con más futuro en el DA postoperatorio al haberse comprobado que la administración de anestésico local en el espacio virtual formado entre las fascias musculares actúan sobre diferentes ramas nerviosas al distribuirse en todas las dimensiones a medida que éstas perforan la musculatura en su trayecto hacia la superficie. De entre ellos destacar los bloqueos fasciales en la pared torácica (Ej: Bloqueo interpectoral o infiltración interfascial entre los músculo pectoral mayor y músculo pectoral menor -PECS Block- y el bloqueo en el plano del músculo erector de la columna -Erector spinae plane o ESP-block-) y los bloqueos fasciales en la pared abdominal (Ej. el bloqueo de la vaina de los rectos, el bloqueo en el plano transverso del abdomen (TAP), el bloqueo de la fascia ilíaca y el bloqueo del músculo cuadrado lumbar). Cada uno de ellos tiene diferentes indicaciones sobre todo para procedimientos realizados en el tórax y el abdomen. El atractivo radica no sólo en su aparente eficacia clínica, sino también en su relativa simplicidad y seguridad, particularmente porque la punta de la aguja permanece alejada de la pleura y la médula espinal. En cuanto a los bloqueos articulares – empleados sobre todo en cirugía de rodilla y hombro, especialmente en pacientes que se someten a estas cirugías de forma ambulatoria- indicar que su uso ha disminuido debido al riesgo de desarrollo de condrolisis, lesión irreversible iatrogénica de la articulación. Asimismo ,el bloqueo interpleural -es decir, la técnica en la que se administran fármacos analgésicos entre la pleura parietal y la pleura visceral con el fin de conseguir una analgesia toracoabdominal uni o bilateral- ha caído en desuso, en este caso por mostrar una gran variabilidad en su efecto analgésico y el alto riesgo de toxicidad sistémica. En relación a la anestesia local infiltrativa periarticular o técnica LIA remarcar que es una técnica emergente por sus resultados prometedores en el control del dolor tras artroplastias de rodilla . Por último , en referencia al bloqueo intraperitoneal ,reseñar que es una técnica poco empleada por el riesgo de absorción sistémica del anestésico local II.- TÉCNICAS DE INFILTRACIÓN INTRAVASCULAR O ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA ( RIVA )​
Los bloqueos nerviosos periféricos son los procedimientos que permiten aplicar diversas fármacos analgésicos en las proximidades del nervio periférico. En este sentido ,requieren la identificación de un nervio con tanta precisión como sea posible. gracias a ello se deposita un volumen mínimo de la solución anestésica. Se ha preconizado su uso en el tratamiento del dolor postoperatorio pues: 1) pueden proveer superior analgesia cuando se compara con otrar técnicas analgésicas ; 2) evitan los efectos indeseables asociados a los bloqueos neuroaxiales -hipotensión, bloqueo motor con reducida movilidad y pérdida de la propiocepción, hematomas y abscesos perimedulares; 2) reducen la cantidad de opioides por vías sistémicas En la actualidad la infusion perineural de anestésicos locales es una de las técnicas más eficaces en el tratamiento del dolor postoperatorio Su empleo como medida terapéutica a adoptar tras la cirugía para el control eficaz del dolor postoperatorio depende de la colocación de catéteres nerviosos. Por ello, la elección de esta técnica perineural está condicionada por: 1) el tipo de procedimiento quirúrgico ( Ejm : son factibles de realización en las extremidades superiores e inferiores); 2) una serie de factores dependientes del paciente (ejm: la infección de la zona de punción o la falta de conformidad del paciente ) ; 3) la elección en función de la experiencia del anestesista. En caso de haberse llevado a la práctica la administración continua de anestésicos locales a través de catéteres adyacentes a los nervios periféricos (cuyo denominación en inglés corresponde a las siglas CPNB -Continuous Peripheral Nerve Block- o PNCs -Peripheral Nerve Catheters-) representa una opción terapéutica que provee una analgesia previsible con una calidad y duración superior a la obtenida mediante un bloqueo nervioso único en un momento en el que se tiende a minimizar el uso de opiodes sistémicos y a realizar una analgesia balanceada. Sus ventajas e inconvenientes se exponen en la tabla 1 Tabla 1. Ventajas y desventajas de la analgesia a través de catéteres nerviosos periféricos.. VENTAJAS DESVENTAJAS -Mayor eficacia analgésica que los opioides por vías sistémicas y comparable a los bloqueos neuroaxiales para control del dolor de extremidades. -Analgesia dirigida. Alta especificidad para aliviar el dolor local. -Incidencia de efectos indeseables menor que con la epidural. -Evita las complicaciones mayores asociadas a los bloqueos neuroaxiales: hematoma e infecciones perimedulares -Excelente control del dolor durante el tiempo que se requiera. -Utilidad para rehabilitación y fisioterapia. -Reduce la cantidad de opioides por vías sistémicas -Requiere un nivel de formación para colocar el catéter. -Es necesario realizar una monitorización frecuente del bloqueo sensorial y motor, de los signos vitales y del dolor. -Riesgos potenciales de infección y toxicidad del anestésico local (existe un aumento ligero pero significativo de la concentración plasmática de AL a partir de las 16-24 horas de infusión). -Mayor cantidad de problemas técnicos que las técnicas en bolos -No resultan útiles en procedimientos abdominales y cardiotorácicos. Los anestésicos locales de acción prolongada (ropivacaína, bupivacaína y levobupivacaína) son los fármacos de elección a través de una CPNB, siendo la dosis total y no la concentración/volumen el principal determinante de los efectos clínicos. Se pueden utilizar coadyuvantes a fin de potenciar y prolongar el efecto analgésico, siendo los más eficaces la buprenorfina y dexametasona, aunque las dosis óptimas siguen siendo desconocidas y el riesgo de neurotoxicidad una preocupación (tabla 1). Para saber los fármacos que se utilizan y las dosis recomendadas ir a pautas analgésicas de fármacos administrados a través de los bloqueos nerviosos periféricos en dolor agudo Tabla 1: Coadyuvantes utilizados junto a los anestésicos locales SUSTANCIA EMPLEADA DESVENTAJAS Opioides Morfina Náuseas y vómitos postoperatorios , prurito Fentanilo Tramadol Buprenorfina Agonistas alfa2 adrenérgicos Clonidina Hipotensión , bradicardia, sedación Dexmetomidina Corticoides Dexametasona Peligro neurotoxicidad En soluciones como la ropivacaína- no con la bupivacaína - puede cristalizar debido al elvado ph de la dexametasona [i] A día de hoy: A pesar que la bibliografía considera que los bloqueos nerviosos periféricos son una herramienta terapéutica útil en el tratamiento del dolor postoperatorio y haber avanzado en el desarrollo de dispositivos de localización y colocación de catéteres en el nervio periférico, su uso no ha aumentado conforme era de esperar. De hecho, los hospitales europeos y americanos con una larga tradición de anestesia regional no han implantado la técnica y otros como los australianos y los neozelandenses en los que parece que sí se ha adoptado -el Registro Internacional de Anestesia Regional recoge que el 25% de los bloqueos fueron realizados mediante una técnica continua- no reflejan con precisión la práctica nacional, dado que la mayoría de los centros participantes tradicionalmente realizan anestesia regional. Hay puestas esperanzas en el desarrolo de sistemas de liberación alternativos a las bombas de infusión 1, 2,3 Habitualmente, transcurridas 72 horas de la cirugía suele reconsiderarse la vía oral por su facilidad de uso y acción duradera.
Los bloqueos paravertebralesl son los procedimientos mediante los cuales se aplican diversas fármacos analgésicos en el espacio paravertebral , justo donde salen los nervios espinales por el agujero intervertebral . Se ha preconizado su uso en el tratamiento del dolor postoperatorio pues: 1) pueden proveer superior analgesia cuando se compara con otrar técnicas analgésicas ; 2) evitan los efectos indeseables asociados a los bloqueos neuroaxiales -hipotensión, bloqueo motor con reducida movilidad y pérdida de la propiocepción, hematomas y abscesos perimedulares; 2) reducen la cantidad de opioides por vías sistémicas En la actualidad la infusion perineural de anestésicos locales es una de las técnicas más eficaces en el tratamiento del dolor postoperatorio
Los bloqueos neuroaxiales son un conjunto de técnicas que permiten administrar dosis bajas de fármacos analgésicos cerca de los receptores de la médula espinal, con la consiguiente mejoría de la calidad analgésica y disminución de los efectos secundarios de las sustancias administradas. Se dividen en dos grandes grupos: bloqueo epidural – administración de soluciones analgésicas en el espacio epidural – y bloqueo intradural -administración de soluciones analgésicas en el Espacio subaracnoideo espinal. Figura 1. Bloqueos neuroaxiales