Cuando se pretenden realizar BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS como VÍAS DE ADMINISTRACIÓN de FÁRMACOS ANALGÉSICOS para aliviar DOLOR ABDOMINAL existen diferentes posibilidades que pueden realizarse en el contexto de un TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR AGUDO o TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR CRÓNICO como TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN EL ABDOMEN
En estos casos , para poder ubicar el territorio inervado por las ramas terminales y saber el tipo de BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO a utilizar es útil conocer la inervación del ABDOMEN
- La inervación de la MÚSCULOS DE LA PARED ABDOMINAL ANTEROLATERAL procede de los seis últimos nervios intercostales y de los nervios iliohipogástrico e inguinal . Estos nervios proporcionan tanto inervación motora como sensitiva.. Discurren por el plano neuro-fascial entre oblicuo interno y transverso abdominal
Figura 1. Inervación de la pared abdominal anterolateral (modificado de 1). Los 6 nervios intercostales discurren bajo el reborde costal e inervan los músculos de la pared abdominal anterolateral y la piel . Estos nervios viajan anteriormente entre los músculos oblicuo interno y el transverso abdominal , ramificándose en la línea media. El 12 º nervio intercostal debería de llamarse nervio subcostal ya que no discurre entre 2 costillas , sino a través de la pared abdominal por debajo de la 12ª costilla , mandando fibras nerviosas que , junto el primer nervio lumbar , formarán los nervios iliohipogástrico e inguinal .
Figura 2. Inervación de la región inguinal
- La Inervación de la MÚSCULOS DE LA PARED ABDOMINAL POSTERIOR procede del plexo lumbar : El plexo lumbar inerva el músculo psoas mayor ( a través de ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1 , L2 y L3) , el músculo psoas menor ( a través de ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1 y L2 ) , el músculo ilíaco ( inervado por el nervio femoral - con raíces que provienen de las ramas anteriores de las nervios raquídeos lumbares L2 y L3 - y el músculo cuadrado lumbar ( inervado por el nervio subcostal - rama anterior del nervio raquídeo torácico de T12 - y de las ramas anteriores de las nervios raquídeos lumbares L1, L2 y L3)
Figura 2 . Relación del plexo lumbar con los músculos de la pared abdominal posterior (modificado de 2 )
- Estas técnicas pueden ser suplidas con la realización de:
- los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIMEDULARES . En este caso, a la hora de plantearse su realización , hay que considerar que producen un cierto grado de bloqueo simpático y tienen el peligro de ocasionar un hematoma perimedular
- l INFILTRACIONES DE LA PARED ABDOMINAL
- El BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO
- El BLOQUEO PARAVERTEBRAL LUMBAR
Bibliografía
- Chin KJ1, McDonnell JG, Carvalho B, Sharkey A, Pawa A, Gadsden J. , por Essentials of Our Current Understanding: Abdominal Wall Blocks. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Mar/Apr;42(2) , en las páginas 133-183. , año 2017
- Atlas de Anatomía , por Netter , FH en Editorial Elsevier . Masson , año 2011
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Ver BLOQUEO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES
El BLOQUEO DE RAMOS TERMINALES DEL PLEXO LUMBAR son BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS que pueden englobarse dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAMOS TERMINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES , PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAMOS TERMINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN , PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAMOS TERMINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN GENITAL, ANAL Y PERINEAL y PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAMOS TERMINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX . Ello se debe a que el plexo lumbar inerva las extremidades inferiores , los Mmúsculos de la pared abdominal y los genitales externos. Figura 1 . Plexo lumbar . El plexo lumbar es un plexo formado por la unión que se establece entre los ramos anteriores de los cuatro primeros nervios raquídeos lumbares (con ramos del nervio raquídeo torácico T12 y nervio raquídeo lumbar L5 ocasionalmente) . De él surgen RAMAS COLATERALES Y TERMINALES DEL PLEXO LUMBAR . Este plexo está en íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor. En este apartado se describen diferentes BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS cuya diana son ramos terminales del PLEXO LUMBAR para el alivio del DOLOR EN EL ABDOMEN Figura 2. Territorio de inervación del plexo lumbar en la pared posterior del abdomen ( modificado de 1 ) El plexo lumbar inerva el músculo psoas mayor ( a través de ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1 , L2 y L3) , el músculo psoas menor ( a través de ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1 y L2 ) , el músculo ilíaco ( inervado por el nervio femoral - con raíces que provienen de las ramas anteriores de las nervios raquídeos lumbares L2 y L3 - y el músculo cuadrado lumbar ( inervado por el nervio subcostal - rama anterior del nervio raquídeo torácico de T12 - y por las ramas anteriores de las nervios raquídeos lumbares L1, L2 y L3) : por otra parte . . Figura 2. Territorio de inervación del plexo lumbar en la pared anterolateral del abdomen (imagen modificada de 2) . El plexo lumbar proporciona inervación en la pared anterolateral del abdomen a través de algunas de las ramas colaterales y terminales del plexo lumbar Por ejemplo , los nervios abdominogenitales ( nervio iliohipogástrico y nervio ilioinguinal) proporcionan inervación sensitiva a la zona de la pared anterolateral del abdomen comprendida entre la parte inferior de la fosa ilíaca, la región inguinal y la parte externa de los órganos genitales . Más específicamente : a) El nervio abdominogenital mayor, o iliohipogástrico es un nervio mixto responsable de : 1) la inervación sensitiva de la piel de la región glútea postero lateral, y del hipogastrio ; 2) La inervación motora del músculo oblicuo interno del abdomen y músculo transverso del abdomen .; 2) El nervio ilioinguinal es un nervio mixto responsable de : 1) la inervación sensitiva del pubis, la piel sobre el monte de Venus y parte superomedial del muslo escroto y labios mayores; 2) La inervación motora del músculo oblicuo interno del abdomen y tmúsculo transverso del abdomen. Por otra parte, la rama motora del nervio iliohipogástrico alcanza la parte inferior del recto y el músculo piramidal (pared abdominal), mientras que la del nervio ilioinguinal termina en los músculos laterales; *( Recordar :1) El nervio genitofemoral contribuye a la inervación sensitiva de la raíz de los órganos genitales, siendo el nervio motor del cremáster.; 2) El nervio cutáneo femoral lateral no contribuye a la inervación superficial de la pared abdominal) Estas técnicas pueden ser suplidos con la realización de: TÉCNICA EPIDURAL LUMBAR. BLOQUEOS FASCIALES EN LA PARED ABDOMINAL
El BLOQUEO DE RAMOS TERMINALES DE RAMAS POSTERIORES DE LOS NERVIOS RAQUÍDEOS LUMBARES ( es decir , los nervios cluneales superiores ) son BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS englobados dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAMOS TERMINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX ( la lesión de nervios cluneales superiores se asocia a un dolor en la zona lumbosacra que, a diferencia del de origen lumbosacro, no cursa con bloqueo antálgico, sino que el dolor aparece relacionado con los movimientos de rotación y lateroflexión del tronco.) , los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAMOS TERMINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES (la lesión de nervios cluneales superiores se asociarse a dolor en la zona glútea) y los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAMOS TERMINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN (la lesión de nervios cluneales superiores puede asociarse a dolor inguinal e incluso dolor pseudovisceral ) En este apartado se describen los diferentes BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS cuya diana son RAMAS POSTERIORES DE LOS NERVIOS RAQUÍDEOS LUMBARES para el alivio del DOLOR EN EL ABDOMEN . Figura 1 . Nervios cluneales superiores . Los nervios cluneales superiores son nervios puramente sensitivos que derivan de las ramas posteriores de los nervios raquídeos lumbares L1-L2-L3. Abandonan la columna vertebral a la altura de la uni´n toracolumbar . Atraviesan el músculo psoas mayor y los músculos de la pared abdominal posterior en un plano posterior a la columna lumbar transcurriendo posteriormente por la cara posterior del Músculo cuadrado lumbar en el plano entre éste y la fascia toracolumbar dirigiéndose hacia la cresta ilíaca, siendo el responsable de la inervación sensitiva del área de la cresta iliaca posterior y de la parte superior de las nalgas1. Esta distribución explica la clínica secundaria a afectación de este nervio debido al atrapamiento del ramo medio del nervio cluneal superior a su paso por un canal osteofibroso en el espacio formado entre la cresta ilíaca y la fascia toracolumbar, o con menos frecuencia, por lesión iatrogénica tras la obtención de injerto óseo autólogo a nivel de la cresta ilíaca posterior para cualquier procedimiento (ejm. fusión espinal lumbar ) . Figura1. Distribución de la inervación de los nervios cluneales superiores . Los nervios cluneales son nervios puramente sensitivos responsables de la inervación sensitiva de la zona lumbar inferior, el área de la cresta iliaca posterior y de la parte superior de las nalgas2. Esteos nervios , cuando se ven afectados , pueden generar : 1) un dolor que semeja un dolor radicular desde la ingle, cara anterior muslo, hasta planta del pie, por compresión de las ramas terminales del NCM (L1 L2 L3) ; 2) un dolor similar a una ciática por hernia discal o estenosis de canal.; 3) un dolor axial.lumbar . El dolor es puramente mecánico y mejora o desaparece en reposo. Se agrava con los movimientos, con la marcha similar a una claudicación, con sedestación o bipedestación prolongada y con los giros del tronco. Pueden presentar entumecimiento de la zona y síntomas neuropáticos. Puede asociarse a un dolor en la cara lateral del muslo y/o trocánter, dolor inguinal e incluso dolor pseudovisceral. Toda esta sintomatología se justifica debido a que los ramos posteriores de las raíces de D11-D12 y L1 emergen a través de una perforación fascial muy cercana a la articulación sacroilíaca