BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EL CUELLO

El bloqueo del plexo cervical  es un BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO  englobado dentro  de los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN CABEZA, CARA Y BOCA  , BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EL CUELLO ,   BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EXTREMIDADES SUPERIORES  y BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EL TÓRAX.   Ello  se debe  a que  el  plexo  cervical es  responsable de la inervación sensitiva  de:  1)   la parte posterior de la  cabeza  y  una pequeña porción del ángulo de la mandíbula y de la parte inferior de la misma   -   la inervación sensitiva de  la  cabeza y  cara   depende fundamentalmente  del  nervio  trigémino    - ;  2)  del cuello;  y  3)  la parte superior de los hombros y del tórax.   Figura  1. El PLEXO CERVICAL . El plexo cervical  es   el plexo nervioso   más superior del sistema nervioso periférico  .  Está  formado por las ramas ventrales de los  nervios raquídeos cervicales  C1, C2, C3 y C4 e inerva algunos músculos del cuello, el músculo diafragma   y las áreas de la piel en la cabeza, el cuello y porción  superior de la  pared torácica .  En  este plexo  cada rama ventral   -  todas sus ramas, de carácter mixto (exceptuando a C1 motora solamente)  -  se anastomiza con  la siguiente formando tres bucles de convexidad lateral (C1 con C2, C2 con C3 y C3 con C4). De estos tres bucles se derivan ramas que constituyen las dos partes del plexo cervical : 1) el  plexo cervical superficial   :  La parte superficial consiste en fibras esencialmente sensibles, que forman un haz que aparece en el medio del borde posterior del  músculo esternocleidomastoideo, en cuyo punto los hilos se extienden hacia la piel en la región circundante, hacia el oído, hacia la piel del cuello y la región cerca de la clavícula.y  2) el  plexo cervical profundo : la parte profunda del plexo está formada por fibras motoras, destinadas a los  músculos de la región anterior del cuello  y al  músculo diafragma . Para esto, además de las ramas que salen por separado de los tres bucles, encontramos dos formaciones importantes que son   : 1º )  el asa cervical :    El asa cervical consta de dos raíces, una superior y otra inferior. La raíz superior del asa cervical alcanza el nervio hipogloso a medida que desciende hacia el cuello. La raíz inferior desciende unos centímetros lateralmente a la vena yugular interna, luego se dobla hacia adelante, anastomosándose con la raíz superior.  El asa cervical emite ramas que inervan todos los músculos infrahioideos;  y 2º ) el nervio frénico. El nervio frénico, formado por fibras motoras que se derivan de C3, C4 y C5, desciende frente al  músculos escaleno anterior, pasa cerca del pericardio, para distribuirse en el músculo diafragma .  Para su localización es interesante considerar que las ramos ventrales de los  nervios raquídeos cervicales  C1, C2, C3 y C4 se unen por delante de las apófisis transversas de las tres primeras vértebras cervicales formando tres arcos. Medialmente está limitado por los músculos de la región posterior del cuello o músculos de la nuca y el paquete vascular, lateralmente por el músculo elevador de la escápula, y está cubierto por el músculo esternocleidomastoideo.   Figura  2  .   Nervios   que  se  originan  del   plexo  cervical  .    El  plexo  cervical  se   divide  en  :  1) PLEXO CERVICAL SUPERFICIAL   : Las ramas superficiales del plexo cervical se reúnen sobre el  músculo esternocleidomastoideo para formar el  plexo cervical superficial , exclusivamente sensitivo . Recoge la sensibilidad de parte de la cabeza, el cuello, y la zona alta del tórax, mediante los ramos sensitivos o cutáneos .  Ramas  terminales  de este plexo  son  :  1.-Nervio occipital menor o nervio mastoideo  (C2): Asciende siguiendo el borde posterior del esternocleidomastoideo hasta la región de la mastoides. Inerva la piel de esta zona, de la oreja y el cuero cabelludo de las regiones occipital y parietal;  2.-Nervio auricular mayor (C2-C3): Es la rama más gruesa de las sensitivas del plexo cervical. Asciende en dirección a la oreja cruzando la cara lateral del esternocleidomastoideo y se subdivide en dos ramas: una anterior para la piel de la región parotídea y la parte inferior de la rama mandibular hasta el gonión, y otra posterior para la piel de la oreja y el meato acústico externo. Establece ramas comunicantes con el nervio facial.3.-Nervio cervical transverso(C2-C3): Se dirige hacia delante por fuera del esternocleidomastoideo y se divide en ramas finas para la piel de la superficie lateral y anterior del cuello. Por arriba llega hasta el borde inferior de la mandíbula, donde establece comunicación con la rama marginal del nervio facial; 4.-Nervio supraclavicular (C3-C4): Continúa su trayecto hacia atrás y abajo por la fosa supraclavicular, y se divide en numerosas ramas en forma de abanico. Inerva la piel de la parte superolateral del tórax.5.- Nervio supraacromial (C3-C4): inerva la piel del muñón del hombro. ;  2) el  PLEXO CERVICAL PROFUNDO : Las ramas profundas del  plexo cervical  forman el plexo cervical profundo  , exclusivamente motor, a excepción del nervio frénico, que contiene en su espesor algunas fibras sensitivas . Ramas  terminales  de este plexo  son  : 1-Ramas mediales: inervan el músculo largo de la cabeza y músculo largo del cuello. ;  2.-Ramas laterales: inervan el músculo elevador de la escápula y músculo romboides (C3-C4). Algunas ramas están destinadas a la formación del nervio accesorio espinal ( XI par craneal )   que inervará al músculo esternocleidomastoideo (C2) que participa en la rotación cervical del cuello y al músculo trapecio (C3-C4), encargado de la elevación de los hombros ;  3.-Ramas ascendentes: inervan el  músculo recto anterior menor de la cabeza ,  músculo recto anterior mayor de la cabeza y músculo recto lateral de la cabeza. 4.-Ramas descendentes: la unión de fibras procedentes de los nervios raquídeos cervicales C1-C2-C3 y el nervio hipogloso forman el asa del hipogloso que inerva los músculos infrahioideos (omohioideo, esternotiroideo, esternohioideo, tirohioideo y genihioideo), que participan en la flexión cervical . La raíz de los nervios raquídeos cervicales C4, y parte de C3 y C5 se unen formando el nervio frénico. El nervio sigue un curso descendente prácticamente rectilíneo sobre la cara anterior del músculo escaleno, lateral al paquete vascular y al tronco simpático, y cubierto por el músculo esternocleidomastoideo. Al llegar al tórax, se sitúa entre la vena y la arteria subclavia derecha, y lateral al  nervio vago y a la cadena simpática.  En el lado derecho alcanza el diafragma a nivel del orificio de la vena cava inferior. En el lado izquierdo desciende por delante del arco aórtico, y contornea el borde cardíaco hasta alcanzar el diafragma en la cercanía de la punta del corazón. Ambos nervios frénicos se anastomosan, en la base del cuello, con el nervio del subclavio, con el cordón del simpático (ganglio cervical inferior) y con una rama que proviene del asa del hipogloso. Da ramas colaterales de naturaleza sensitiva para la cúpula pleural, la pleura y el pericardio. Las ramas terminales son supradiafragmáticas para la pleura, diafragmáticas para el diafragma y subdiafragmáticas para el peritoneo subdiafragmático, serosa y ligamentos del hígado, suprarrenales y plexo solar    Es importante  reseñar    que  : 1.-El plexo cervical es responsable de la inervación sensitiva de la cabeza-  aunque  en este  caso  complementa la  función del  nervio  trigémino   ,del cuello y de los músculos de esta  región.  También  es  responsable  de la  inervación del diafragma.  Figura  2. Distribución de la inervación del plexo cervical superficial en  cabeza y cuello  . Las ramas  originadas  en  el plexo cervical superficial  recogen la sensibilidad  de la piel del cuello anterolateral y las áreas ante y retroauricular. Junto con el   nervio trigémino    son  responsables   de la  inervación  sensitiva   de  la  cabeza.    2.- El plexo cervical es  responsable  de la inervación de la  extremidad superior .   En  este  caso   complementa  la  función  del  PLEXO BRAQUIAL  - gran responsable de la inervación muscular y cutánea  del  miembro superior  -  y   el   NERVIO INTERCOSTOBRAQUIAL  -  brinda la inervación  sensitiva de la cara medial del brazo -  . 3.-A diferencia  del bloqueo del  plexo braquial (  bloqueo de raíces de C4 a T1 )  ,  el  bloqueo del plexo cervical  actúa  sobre las raíces de C1 a C4 El  PLEXO CERVICAL   se puede abordar a nivel  del  plexo nervioso  tal  y como  se explica  en el  apartado  correspondiente  a las   POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL PLEXO CERVICAL . También es posible   realizar  un   BLOQUEO DE RAMOS TERMINALES DEL PLEXO CERVICAL El bloqueo del PLEXO CERVICAL se utiliza para realizar intervenciones quirúrgicas  en la región de la cabeza, el  cuello y en la fosa supraclavicular  1, 2, 3, 4, 5 o para controlar dolores  en  dichas  zonas6, 7. La elección de un bloqueo profundo o uno superficial dependerá del procedimiento quirúrgico.

Los bloqueos de ramos terminales del plexo cervical   son  BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS  englobados dentro  de los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN CABEZA, CARA Y BOCA  y los  BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EL CUELLO  que suelen indicarse como ESTRATEGIA ANALGÉSICA EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO   dentro  de las TÉCNICAS SOBRE NERVIOS PERIFÉRICOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN CABEZA, CARA Y BOCA  para el alivio  de dolores  como  las cefaleas    o como ESTRATEGIA ANALGÉSICA EN EL CONTROL DEL DOLOR AGUDO    para el  alivio  del DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO    como   procedimientos  sobre el pabellón  auricular o  la cirugía carotídea    En este  apartado  se  describen  diferentes  BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS   cuya  diana    son     ramos  terminales  del    plexo cervical  - más  específicamente   nervios  originados  en el  plexo  cervical  superficial  -   Estas técnicas  pueden ser suplidos con la realización de: El BLOQUEO EPIDURAL CERVICAL. No obstante, esta  opción no   es una alternativa en la práctica  clínica    los  riesgos que  conllevan  y  ser  el balance  benefico / riesgo   no  asumible BLOQUEO DEL PLEXO CERVICAL  

El bloqueo del  tercer nervio occipital o bloqueo de la rama superficial del ramo posterior del nervio raquídeo cervical C3 es un bloqueo nervioso periférico   englobado dentro de las  técnicas sobre nervios periféricos  para el alivio del dolor en el cuello   y técnicas sobre nervios periféricos para el alivio del dolor en  la cabeza  Ello se debe  a que este nervio, junto a los nervio occipital mayor  - es la continuación del ramo dorsal del  nervio raquídeo cervical C2   aunque también tiene un componente C3- y el nervio occipital menor o nervio mastoideo  -  es una rama del plexo cervical superficial-  conforman la trama nerviosa encargada de la inervación sensitiva y motora de la región occipital. Además, el tercer nervio occipital :1)  es responsable de la inervación sensitiva  de la piel  de la nuca en la zona media ; 2)   inerva la  faceta cervical CII-CIII   Figura  1. Tercer nervio occipital  (TNO ) El tercer nervio occipital es una   rama directa   del   tercer   nervio  raquídeo cervical  . Más  especificamente  , es  el  ramo   superficial  de la  rama  posterior  del   3er  nervio raquídeo cervical     *  La  rama posterior del 3er nervio  raquídeo cervical se  divide  en  2 ramas : 1) la medial , que  a su  vez se  divide  en  2:  a) una profunda : inerva parcialmente la  articulación facetaria CIII-CIV ;  y 2)   una superficial  (ES EL TERCER NERVIO OCCIPITAL): es un ramo  más largo  que   el anterior  . Este  ramo sigue   un  trayecto  diferente  al   de otros  ramos  cervicales . En este  caso  se  curva lateralmente  y posteriormente  a la   articulación facetaria CII-CIII que inerva .  En su localización  lateral  y  unos  2 mm  superficial  a la  articulación facetaria CII-CIII  se puede  visualizar  y   bloquear   .   Proporciona  la inervación  a la   faceta cervical CII-CIII y la piel  de la nuca en la zona media  .  2) la lateral .   Figura  2 .  Columna  cervical  y  disposición de los  nervios occipital mayor   y   el  tercer nervio occipital    Figura 2.   Inervación  del área cutánea  del  cuello en función de los nervios.   I)  La piel en la parte posterior del cuello es inervada segmentariamente por los nervios cutáneos, originados por las ramas dorsales de los nervios raquídeos cervicales C2, C3 y C4    II.-La piel en la parte frontal y lateral del cuello en cada lado es irrigada por 4 nervios cutáneos originados por  ramas ventrales de los nervios raquídeos cervicalesC2 a C4 a través de las ramas del  plexo cervical superficial . :  1)  El   nervio occipital menor o nervio mastoideo ( C2 )   ;  2) El  nervio auricular mayor ( C2 y C3 ) ;  3)    El   nervio cervical transverso( C2 y C3 ) . ;  y  4)  El  nervio supraclavicular (  C3 y  C4 )  Este  bloqueo nervioso  es  denominado en  inglés  como  TON  block  (  third occipital nerve block )  y   se  engloba  dentro  de los bloqueos de los  nervios occipitales   ( los otros  nervios   occipitales son  el   nervio occipital mayor  -  es la continuación del ramo dorsal del nervio  espinal  C2 aunque también tiene un componente C3- y el  nervio occipital menor o nervio mastoideo  - es una  rama  del   plexo cervical superficial  )  Figura  3.  Columna  cervical  y  disposición de los   nervio occipital mayor   y   el  tercer nervio occipital  El bloqueo del  tercer  nervio occipital  se realiza principalmente para el diagnóstico y / o tratamiento del dolor facetario  secundario  a la  afectación de la articulación facetaria CII-CIII  -  * El bloqueo de la rama profunda del ramo posterior del nervio raquídeo cervical C3 , se realiza para el diagnóstico y / o tratamiento del dolor axial en el cuello que puede surgir de la afectación de la articulación facetaria CIII-CIV por ejemplo, después de una lesión por latigazo cervical.y para la cefalea cervicogénica - Figura  4  Patrones de dolor  facetario cervical  Este  bloqueo se  considera una técnica  avanzada tanto con fluoroscopia como con ecografía .  Figura  5 .  Bloqueo  de  la  rama  superficial de nervio raquídeo cervical  C3  (o   también llamado bloqueo del  tercer nervio occipital o TON block )  . . .  En el  caso  de   utilizar  radioscopia  : se  utilizan   3 puntos  diana  para  asegurar  una infiltración adecuada de este nervio   .   Los tres puntos diana están  están  en una línea vertical que divide en dos la unión C2-3. .Punción  para realización  de  infiltración  bajo  control radioscópico  en proyección lateral  de la   columna cervical  .  TON: tercer nervio occipital. Puntos negros: lugar  por dónde  pasa el TON . En el  caso  de  utilzar    ecografía  :    El objetivo  es localizar el  nervio ,  de aproximadamente 1-2 mm , en posición  superficial a la  articulación facetaria CII-CIII  en visión longitudinal con la sonda perpendicular  a todos los planos  y unos  2-3  cm  posterior  a la  apófisis mastoides    y 0,5  cm  posterior e inferior a la   arteria vertebral.  Para ello se utiliza  una sonda lineal  en  visión longitudinal .    El  acceso  fuera de plano  o  en plano dependerá de la ergonomía que nos ofrezca el paciente .  Se  debe  de utilizar  modo  Doppler para localizar  estructuras  vasculares  como la  rama inferior de la  arteria occipital , que puede confundir en su posición medial por ser una  estructura  hipoecogénica de un tamaño similar  , aunque  sin  el aspecto moteado del panal  típico  de los  nervios  . Sonográficamente, el TNO aparece hipoecoico con una arquitectura interna con un borde exterior hiperecoico . El nervio se encuentra por encima de la articulación facetaria C2-C3, pero es importante tener en cuenta que la brecha articular facetaria no se ve con regularidad. -  Punción  para  realización  del  bloqueo  del  TNO en posición longitudinal