Los bloqueos nerviosos periféricos son los procedimientos que permiten aplicar diversas fármacos analgésicos en las proximidades del nervio periférico. En este sentido ,requieren la identificación de un nervio con tanta precisión como sea posible. gracias a ello se deposita un volumen mínimo de la solución anestésica.
Se ha preconizado su uso en el tratamiento del dolor postoperatorio pues: 1) pueden proveer superior analgesia cuando se compara con otrar técnicas analgésicas ; 2) evitan los efectos indeseables asociados a los bloqueos neuroaxiales -hipotensión, bloqueo motor con reducida movilidad y pérdida de la propiocepción, hematomas y abscesos perimedulares; 2) reducen la cantidad de opioides por vías sistémicas
Su empleo como medida terapéutica a adoptar tras la cirugía para el control eficaz del dolor postoperatorio depende de la colocación de catéteres nerviosos. Por ello, la elección de esta técnica perineural está condicionada por: 1) el tipo de procedimiento quirúrgico ( Ejm : son factibles de realización en las extremidades superiores e inferiores); 2) una serie de factores dependientes del paciente (ejm: la infección de la zona de punción o la falta de conformidad del paciente ) ; 3) la elección en función de la experiencia del anestesista. En caso de haberse llevado a la práctica la administración continua de anestésicos locales a través de catéteres adyacentes a los nervios periféricos (cuyo denominación en inglés corresponde a las siglas CPNB -Continuous Peripheral Nerve Block- o PNCs -Peripheral Nerve Catheters-) representa una opción terapéutica que provee una analgesia previsible con una calidad y duración superior a la obtenida mediante un bloqueo nervioso único en un momento en el que se tiende a minimizar el uso de opiodes sistémicos y a realizar una analgesia balanceada. Sus ventajas e inconvenientes se exponen en la tabla 1
Tabla 1. Ventajas y desventajas de la analgesia a través de catéteres nerviosos periféricos..
VENTAJAS |
DESVENTAJAS |
-Mayor eficacia analgésica que los opioides por vías sistémicas y comparable a los bloqueos neuroaxiales para control del dolor de extremidades. -Analgesia dirigida. Alta especificidad para aliviar el dolor local. -Incidencia de efectos indeseables menor que con la epidural. -Evita las complicaciones mayores asociadas a los bloqueos neuroaxiales: hematoma e infecciones perimedulares -Excelente control del dolor durante el tiempo que se requiera. -Utilidad para rehabilitación y fisioterapia. -Reduce la cantidad de opioides por vías sistémicas |
-Requiere un nivel de formación para colocar el catéter. -Es necesario realizar una monitorización frecuente del bloqueo sensorial y motor, de los signos vitales y del dolor. -Riesgos potenciales de infección y toxicidad del anestésico local (existe un aumento ligero pero significativo de la concentración plasmática de AL a partir de las 16-24 horas de infusión). -Mayor cantidad de problemas técnicos que las técnicas en bolos -No resultan útiles en procedimientos abdominales y cardiotorácicos. |
Los anestésicos locales de acción prolongada (ropivacaína, bupivacaína y levobupivacaína) son los fármacos de elección a través de una CPNB, siendo la dosis total y no la concentración/volumen el principal determinante de los efectos clínicos. Se pueden utilizar coadyuvantes a fin de potenciar y prolongar el efecto analgésico, siendo los más eficaces la buprenorfina y dexametasona, aunque las dosis óptimas siguen siendo desconocidas y el riesgo de neurotoxicidad una preocupación (tabla 1). Para saber los fármacos que se utilizan y las dosis recomendadas ir a pautas analgésicas de fármacos administrados a través de los bloqueos nerviosos periféricos en dolor agudo
Tabla 1: Coadyuvantes utilizados junto a los anestésicos locales
SUSTANCIA EMPLEADA |
DESVENTAJAS |
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Morfina |
Náuseas y vómitos postoperatorios , prurito |
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Fentanilo |
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Tramadol |
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Buprenorfina |
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Clonidina |
Hipotensión , bradicardia, sedación |
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Dexmetomidina |
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Dexametasona |
Peligro neurotoxicidad En soluciones como la ropivacaína- no con la bupivacaína - puede cristalizar debido al elvado ph de la dexametasona [i] |
A día de hoy:
- A pesar que la bibliografía considera que los bloqueos nerviosos periféricos son una herramienta terapéutica útil en el tratamiento del dolor postoperatorio y haber avanzado en el desarrollo de dispositivos de localización y colocación de catéteres en el nervio periférico, su uso no ha aumentado conforme era de esperar. De hecho, los hospitales europeos y americanos con una larga tradición de anestesia regional no han implantado la técnica y otros como los australianos y los neozelandenses en los que parece que sí se ha adoptado -el Registro Internacional de Anestesia Regional recoge que el 25% de los bloqueos fueron realizados mediante una técnica continua- no reflejan con precisión la práctica nacional, dado que la mayoría de los centros participantes tradicionalmente realizan anestesia regional.
- Hay puestas esperanzas en el desarrolo de sistemas de liberación alternativos a las bombas de infusión 1, 2,3
Habitualmente, transcurridas 72 horas de la cirugía suele reconsiderarse la vía oral por su facilidad de uso y acción duradera.
Bibliografía
- Drug delivery systems for prolonged duration local anesthesia , por Santamaria CM, Woodruff A, Yang R, Kohane DS. en Mater Today (Kidlington). Vol. Jan-Feb;20(1) , en las páginas 22-31. , año 2017
- Prolonged Duration Local Anesthesia Using Liposomal Bupivacaine Combined With Liposomal Dexamethasone and Dexmedetomidine , por Rwei AY, Sherburne RT, Zurakowski D, Wang B, Kohane DS. en .Anesth Analg. Vol. Apr;126(4) , en las páginas 1170-1175 , año 2018
- .Liposomal bupivacaine peripheral nerve block for the management of postoperative pain. , por Hamilton TW, Athanassoglou V, Trivella M, Strickland LH, Mellon S, Murray D, Pandit HG en Cochrane Database Syst Rev. Vol. Aug 25;(8). , en las páginas CD011476 , año 2016
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Una vez conocida la importancia de los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS en el tratamiento farmacológico del dolor es interesante reseñar algunas peculiaridades cuando este tipo de bloqueo nervioso se utiliza en el tratamiento del dolor postoperatorio

Los fármacos analgésicos que pueden administrarse para conseguir un bloqueo nervioso periférico en el dolor postoperatorio son múltiples. aunque lo más habitual es emplear un anestésico local de acción prolongada en infusión a bajas concentraciones sin adrenalina ( ejm : bupivacaína- levobupivacaína 0,125 % , ropivacaína 0,2 %) en los que la velocidad se regula en función de la localización del catéter . En estos casos es de reseñar que la eficacia de la sustancia depende de la cantidad del fármaco en los que da igual utilizar grandes volúmenes y velocidades pequeñas que pequeños volúmenes y velocidades mayores Este apartado proporciona información sobre las sustancias administradas en los bloqueos nerviosos periféricos para el tratamiento del dolor postoperatorio
Ver DOSIS Y PAUTAS ANALGÉSICAS DE LOS FÁRMACOS ADMINISTRADOS A TRAVÉS DE LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN DOLOR AGUDO

A la hora de utilizar los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS en el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR POSTOPERATORIO se han de conocer sus indicaciones En este apartado se detalla información sobre las indicaciones específicas de los bloqueos nerviosos periféricos en el dolor postoperatorio