Cuando se pretenden realizar BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS como vía de administración de fármacos analgésicos para aliviar dolores que se manifiestan en las extremidades inferiores existen diferentes opciones en el contexto de un TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR AGUDO o un TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR CRÓNICO - consideradas como TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES-
Para elegir la mejor opción terapéutica es importante conocer la ANATOMÍA RELACIONADA CON EL BLOQUEO DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES y diferenciar entre : 1) LOS BLOQUEOS DEL PLEXO LUMBOSACRO y 2) LOS BLOQUEOS DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES . Es importante reseñar que , como sucede en otras partes del organismo , los nervios de las extremidades inferiores pueden bloquearse en cualquier parte de su trayecto, desde la médula hasta la periferia. Sin embargo , la realización de BLOQUEOS NERVIOSOS en la extremidad inferior entrañan más dificultad por : a )en lugar de estar bien agrupados, superficiales y fácilmente accesibles, los troncos nerviosos que inervan las extremidades inferiores nacen de la médula espinal formando dos plexos - el PLEXO LUMBAR y el PLEXO SACRO- a una gran profundidad y de acceso difícil ;b) los troncos nerviosos se individualizan muy pronto y, en vez de reaguparse, llegan a la extremidad inferior mediante trayectos divergentes. Es por esta razón que el bloqueo nervioso del miembro inferior se hace clásicamente mediante el bloqueo individual de cada uno de los 4 troncos nerviosos principales : el NERVIO FEMORAL, el NERVIO CIÁTICO , el NERVIO OBTURADOR ( el bloqueo más difícil de realizar ) y el NERVIO CUTÁNEO FEMORAL LATERAL .
Figura 1. Esquema de la inervación del miembro inferior .
Para poder identificar cuál es el mejor BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO EN EXTREMIDADES INFERIORES para aliviar el DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORESes útil conocer conocer la anatomía de superficie y motora de la extremidad inferior.
Figura 2 . Inervación cutánea del miembro inferior. Los nervios cutáneos localizados en el tejido subcutáneo inervan la piel del miembro inferior . Estos nervios, excepto algunos no segmentarios de la parte proximal que se originan a partir de los nervios raquídeos T12 o L1, son ramas colaterales y terminales del plexo lumbar y ramas colaterales y terminales del plexo sacro . Las áreas de piel inervadas por los nervios espinales individuales, incluidos los que contribuyen a los plexos, se denominan dermatomas. El patrón de inervación cutánea por dermatomas (segmentario) se mantiene toda la vida, aunque se deforma por el crecimiento longitudinal y la torsión del miembro que se produce durante el desarrollo .
Figura 3. Inervación motora de las extremidades inferiores. las fibras motoras somáticas (eferentes somáticas generales) que viajan en los mismos nervios periféricos mixtos que conducen fibras sensitivas a los nervios cutáneos transmiten impulsos a los músculos del miembro inferior. La masa muscular embrionaria unilateral inervada por un solo segmento de médula espinal o nervio espinal constituye un miotoma. Los músculos del miembro inferior suelen recibir fibras motoras de varios segmentos o nervios espinales. Así pues, la mayoría de los músculos están compuestos por más de un miotoma, y con mayor frecuencia intervienen múltiples segmentos de la médula espinal en la producción del movimiento del miembro inferior
Figura 4. Miotomas . Inervación segmentaria de los grupos musculares y movimientos del miembro inferior. ( modificado de 1 ) El nivel de lesión medular o atrapamiento nervioso puede determinarse por la fuerza y la capacidad de realizar determinados movimientos
Estas técnicas pueden ser suplidas con la realización de un bloqueo perimedular o neuroaxial. No obstante, esta última opción produce un cierto grado de bloqueo simpático y tiene el peligro de ocasionar un hematoma perimedular , por lo que se debe realizar un balance beneficio / riesgo .
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El Bloqueo del plexo lumbosacro es un BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO que puede utilizarse VÍA DE ADMINISTRACIÓN DE LOS ANALGÉSICOS para aliviar un DOLOR ABDOMINAL y/o un DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES , . Figura 1. Plexo lumbosacro ( imagen modificada de 1) . El plexo lumbosacro es un plexo nervioso formado por las ramas ventrales de los nervios raquídeos L1 a S4. Se lo podría dividir en 2 plexos: el plexo lumbar y el plexo sacro . . Este apartado desglosa este bloqueo nervioso diferenciando 2 tipos de bloqueos - el BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR y el BLOQUEO DEL PLEXO SACRO - ya que , a pesar de la íntima relación entre el PLEXO LUMBAR y PLEXO SACRO , están constituídos por ramas anteriores de diferentes nervios raquídeos y , por lo tanto, inervan zonas diferentes del abdomen y la extremidad inferior Figura 2. Diferencias de los nervios que salen de los plexo lumbar y plexo sacro .
Cuando se pretende realizar un BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO como VÍA DE ADMINISTRACIÓN DE LOS ANALGÉSICOS de un TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR para aliviar un DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES existen diferentes posibilidades en el contexto de un TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR AGUDO o TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR CRÓNICO como TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES. En este contexto , suele distinguirse entre las técnicas realizadas sobre el PLEXO LUMBOSACRO - BLOQUEO DEL PLEXO LUMBOSACRO - y las técnicas realizadas sobre ramos terminales para el alivio del dolor en las extremidades inferiores. En este apartado se describen los diferentes BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS SUSCEPTIBLES DE EMPLEARSE EN EXTREMIDADES INFERIORES SOBRE RAMOS TERMINALES EN ESTA LOCALIZACIÓN . En este sentido , es interesante reseñar que la inervación de las extremidades inferiores depende de : 1) RAMAS COLATERALES Y TERMINALES DEL PLEXO LUMBAR : de entre ellas destacar el NERVIO FEMORAL , el NERVIO CUTÁNEO FEMORAL LATERAL y el NERVIO OBTURADOR; 2) RAMAS COLATERALES Y TERMINALES DEL PLEXO SACRO : la principal rama es el NERVIO CIÁTICO; 3) RAMOS TERMINALES DE LAS RAMAS POSTERIORES DE LOS NERVIOS RAQUÍDEOS LUMBARES ( los nervios cluneales superiores ) Y DE LOS NERVIOS RAQUÍDEOS SACROS ( es decir , los nervios cluneales superiores y medios) Figura 1. Esquema de la inervación del miembro inferior Para poder ubicar el territorio inervado por estas ramas y saber el tipo de BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO EN EXTREMIDADES INFERIORES a realizar para aliviar el DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES es útil conocer conocer la anatomía de superficie y motora de la extremidad inferior. Figura 2 . Inervación cutánea del miembro inferior. Los nervios cutáneos localizados en el tejido subcutáneo inervan la piel del miembro inferior . Estos nervios, excepto algunos no segmentarios de la parte proximal que se originan a partir de los nervios raquídeos T12 o L1, son ramas colaterales y terminales del plexo lumbar y ramas colaterales y terminales del plexo sacro . Las áreas de piel inervadas por los nervios espinales individuales, incluidos los que contribuyen a los plexos, se denominan dermatomas. El patrón de inervación cutánea por dermatomas (segmentario) se mantiene toda la vida, aunque se deforma por el crecimiento longitudinal y la torsión del miembro que se produce durante el desarrollo . Figura 3. Inervación motora de las extremidades inferiores. las fibras motoras somáticas (eferentes somáticas generales) que viajan en los mismos nervios periféricos mixtos que conducen fibras sensitivas a los nervios cutáneos transmiten impulsos a los músculos del miembro inferior. La masa muscular embrionaria unilateral inervada por un solo segmento de médula espinal o nervio espinal constituye un miotoma. Los músculos del miembro inferior suelen recibir fibras motoras de varios segmentos o nervios espinales. Así pues, la mayoría de los músculos están compuestos por más de un miotoma, y con mayor frecuencia intervienen múltiples segmentos de la médula espinal en la producción del movimiento del miembro inferior Estas técnicas pueden ser suplidos con la realización de: los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIMEDULARES No obstante, esta última opción produce un cierto grado de bloqueo simpático y tiene el peligro de ocasionar un hematoma perimedular , por lo que se tienden a evitar. el BLOQUEO DEL PLEXO LUMBOSACRO INFILTRACIONES ARTICULARES EN EXTREMIDADES INFERIORES