La columna vertebral es la estructura osteofibrocartilaginosa articulada , en forma de tallo longitudinal, que constituye la porción posterior e inferior del esqueleto axial y sirve como sostén al resto del esqueleto, además de constituir un importante eje de comunicación ente el sistema nervioso central y el sistema nervioso periférico a través de la médula espinal, contenida en el el denominado canal raquídeo . De ella cabe destacar :
1.- Está constituida por la superposición alternada de unos elementos óseos llamados vértebras con otros elementos que están entre ellas llamados discos intervertebrales. Estos últimos elementos son estructuras cartilaginosas que amortiguan la presión intervertebral y actuan como ligamentos que mantienen las vértebras unidas a la vez que permiten el movimiento de la columna, aunque de forma limitada.
Figura 1. Distribución de las vértebras por regiones . La columna vertebral consta normalmente de 33 vértebras , a saber: siete vértebras cervicales, doce vértebras torácicas, cinco vértebras lumbares , cinco vértebras sacras y cuatro vértebras coccígreas
2.-Tiene una forma alargada y levemente curva en algunas secciones dividiéndose en cinco regiones columna cervical, columna dorsal o torácica, columna lumbar, sacro y cóccix . Las curvaturas normales son lordosis cervical y lumbar y la cifosis dorsal. Los puntos más acentuados de estas curvaturas son C5, T6 y L3 y la bisagra lumbosacra.
3.-Delimita el denominado canal raquídeo por el que pasa la médula espinal
4.-Su longitud varía con la talla del individuo . Mide, en término medio , unos 73 a 75 cm de media en el hombre y 60-654 cm en la mujer . Esta ongitud disminuye en la vejez , como consecuencia del aplastamiento de los discos intervertebrales que aumentan la conncavidad anteroposterior: la cifosis
5.-A pesar que la columna vertebral debe ser considerada como un todo, para su estudio se suele dividiren las denominadas unidades funcionales de la columna vertebral : estas unidades están formadas por el disco intervertebral, el cuerpo vertebral, las facetas articulares y los ligamentos.
6.- Al igual que los huesos largos y planos, tiene una inervación autonómica y sensorial compleja
7.-Esta estructura : • Protege la médula espinal y los nervios raquídeos. • Soporta el peso del cuerpo sobre el nivel de la pelvis. • Proporciona un eje, parcialmente rígido y flexible, para el cuerpo, y una base sobre la cual se sitúa y gira la cabeza. • Desempeña un importante papel en la postura y la locomoción (el desplazamiento de un lugar a otro).
Su conocimiento es esencial a la hora de realizar una serie de TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR como son : 1) los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIMEDULARES , 2) los BLOQUEOS DE LAS RAÍCES ESPINALES ; 3) los BLOQUEOS PARAVERTEBRALES , 4) BLOQUEOS FASCIALES REALIZADOS EN LA PARED TORÁCICA POSTERIOR como el BLOQUEO RETROLAMINAR y el BLOQUEO EN EL PLANO DEL MÚSCULO ERECTOR DE LA COLUMNA. ESP - block )
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El conocimiento de la ANATOMÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL implica tener en cuenta una serie de consideraciones generales
La columna vertebral está constituida por piezas óseas superpuestas, , las vértebras, intercaladas por unas estructuras cartilaginosas , los discos intervertebrales, que amortiguan la presión intervertebral y actuan como ligamentos que mantienen las vértebras unidas a la vez que permiten el movimiento de la columna, aunque de forma limitada. Figura 1. Componentes de la columna vertebral . La unidad funcional de la columna vertebral es el segmento vertebral formado por 2 vértebras adyacentes y el disco intervertebral que las une.. Dentro de este segmento se describe el complejo triarticular que está constituido por las articulaciones de los arcos vertebrales en la parte posterior y el discos intervertebrales en la parte anterior. Asimismo , en la columna hay tejido blando, como músculos, ligamentos, cápsulas y tendones , siendo estas estructuras responsables de la flexibilidad de la columna vertebral. La estabilidad de la columna se va a mantener por los tres pilares de la unidad funcional: Pilar anterior: formado por el cuerpo anterior, ligamento vertebral común anterior y disco intervertebral. Pilar medio: formado por el cuerpo posterior y el ligamento vertebral común posterior. Pilar posterior: formado por los pedículos y articulares y espinosas y los ligamentos y músculos posteriores. Los elementos posteriores de la vértebra (pedículos, láminas, apófisis espinosas y facetas articulares), tienen una cubierta de hueso cortical, y hueso esponjoso en el centro de la sección gruesa
La columna vertebral delimita un espacio estrecho denominado conducto vertebral - también se puede llamar conducto raquídeo o canal raquídeo-. Figura 1. Conducto vertebral (corte a la altura de la columna cervical) . El conducto raquídeo o vertebral es una cavidad dentro de la columna vertebral que se extiende desde el foramen magno hasta el hiato sacro. Este conducto tiene forma de un prisma triangular con una parte anterior que corresponde a los cuerpos de las vértebras y los discos intervertebrales y dos paredes laterales constituidas por las láminas de las vértebras y ligamentos amarillos. Hay dos ángulos laterales que corresponden a los agujeros de conjunción y ángulo posterior que coincide con la intersección de las láminas . De él cabe destacar : 1) Se forma por la superposición de sucesivos forámenes vertebrales, por el que pasa la médula espinal. ; 2) Se comunica directamente con el espacio paravertebral a través de los forámenes intervertebrales . Contenido del conducto raquídeo, desde el centro a la periferia, es: la médula espinal con sus envolturas meníngeas espinales y espacios meníngeos asociados , las arterias y venas espinales, las raíces anteriores y posteriores de los nervios espinales, también envueltos por las meninges, el espacio epidural espinal con las venas vertebrales sumergidas en un tejido celuloadiposo En este conducto se encuentran diversas elementos : 1.- Elementos de protección del sistema nervioso central como son 1) Las meninges espinales y espacios meníngeos asociados Las meninges espinales son una prolongación de las meninges craneales. De ellas la duramadre espinal y la aracnoides espinal forman el denominado saco dural 1 Figura 2. Saco dural El saco dural es un cilindro hueco que contiene la médula espinal , el bulbo raquídeo y las raíces nerviosas de la cola de caballo. El saco dural está formado por la duramadre espinal y la aracnoides espinal. La duramadre espinal ocupa el 90% externo, es una estructura fibrosa, pero permeable, que aporta resistencia mecánica. Los espacios entre las fibras están ocupados por proteoglicanos, que permiten el paso de sustancias hidrosolubles. El 10 % interno del saco dural está formado por la aracnoides espinal, una lámina celular con escasa resistencia mecánica. Esta lámina es semipermeable a las sustancias y es la estructura que controla el tránsito de sustancias a través del saco dural. El saco dural está separado de la médula espinal por el espacio subaracnoideo espinal relleno de líquido cefalorraquídeo, y del canal óseo vertebral por el espacio epidural espinal En el adulto, el saco dural se extiende desde el agujero occipital (foramen magnun) del hueso occipital hasta la segunda o tercera vértebra sacra ( ello condiciona que las últimas raíces nerviosas de los nervios espinales se encuentren en pleno espacio epidural espinal) . El extremo superior se fija en la cara posterior de los cuerpos vertebrales de las segunda y tercera vértebra cervical y alrededor del agujero occipital. El extremo inferior se fija con el ligamento sacro-coccígeo. * El ligamento sacrococcígeo o ligamento coccígeo de la médula es la porción del filum terminale que se fusionan con la duramadre espinal y se extienden desde el final del saco dural hasta la primera vértebra coccígea , fijándose en la zona posterior del conducto sacro. * El filum terminale es un filamento de tejido conectivo de unos 20 centímetros de largo que se inicia en el extremo del cono medular. De éstos, los primeros 15 centímetros proximales a la médula están recubiertos por piamadre espinal y aracnoides espinal que se extienden hasta el borde caudal de la segunda vértebra sacra . Los siguientes 15 cm corresponden al ligamento sacrococcígeo El saco dural no tiene un espesor uniforme a lo largo de su extensión. Posee 1 mm de espesor en la región cervical, pero se reduce progresivamente hacia la región lumbar, en la que mide 0,32 mm. En su superficie externa, el saco dural está en contacto con la grasa epidural y los plexos vasculares ubicados dentro del espacio epidural . Hay zonas de este saco dural en contacto con grasa y vasos epidurales, y otras en contacto con el periostio del conducto vertebral y con el ligamento amarillo. El saco dural no está totalmente libre dentro conducto vertebral. Está anclado al conducto vertebral en toda su extensión por formaciones fibrosas que cruzan el espacio epidural y que se denominan ligamentos meningo-vertebrales anteriores, laterales y posteriores. Estos ligamentos también reciben otras denominaciones: los anteriores se mencionan como ligamentos de Hofmann y los posteriores como ligamentos de Giordanengo2. Ligamentos meningo-vertebrales anteriores o ligamentos de Hofmann: Unen el saco dural por delante al ligamento longitudinal posterior. Este último es más resistente en las regiones cervical y lumbo-sacra, siendo más débil en la región torácica. En algunos pacientes, dividen de forma incompleta al espacio epidural anterior en dos partes. Estos ligamentos anteriores tienen una orientación cráneo-caudal, salvo entre la octava y novena vértebra torácicaque pueden tener una dirección horizontal. Su longitud puede variar entre 0,5 a 29 mm. En la zona del fondo del saco dural, estas adherencias son más numerosas y gruesas, y forman una especie de tabique medio incompleto y fenestrado denominado ligamento sacro-dural o ligamento anterior de la duramadre de Trolard. Los fascículos más inferiores de ese tabique no se desprenden del fondo del saco dural, sino del filum terminale externo o ligamento sacro-coccígeo que continúa hasta fijarse en la última vértebra sacra o bien, más caudal, en la primera vértebra del cóccix. Los ligamentos meningo-vertebrales laterales y posteriores ( ligamentos de Giordanengo ) son más delgados y no alteran la libre circulación de los líquidos inyectados dentro del espacio epidural espinal El saco dural, por los lados, también se adhiere a los agujeros de conjunción (foramen intervertebral) por medio de puentes fibrosos que se extienden desde los manguitos durales. Éstos son prolongaciones tubulares que envuelven a las raíces nerviosas y al ganglio espinal ; son cortas en la región cervical y se hacen más largas, al aumentar la oblicuidad de las raíces nerviosas, en la región lumbar. En la región cervical, donde los nervios radiculares cervicales son cortos y el movimiento vertebral es más amplio, los manguitos durales se encuentran fuertemente adheridos al periostio de las apófisis transversas adyacentes. En la región lumbosacra no existe adherencia entre la duramadre espinal de los manguitos durales y el periostio del foramen intervertebral; el tejido adiposo permite una conexión laxa entre el espacio epidural espinal y el compartimiento paravertebral ​ Figura 3 . Saco dural a nivel del foramen intervertebral ( en columna lumbar ) . El saco dural emite unas expansiones laterales o manguitos durales que se adelgazan progresivamente y envuelven las raíces de los nervios raquídeos, hasta su salida por los forámenes intervertebrales . Su disposición, así como la particular anatomía de estos forámenes, deben tenerse en cuenta en las anestesias transforaminales. El saco dural presenta en su interior una superficie interna lisa y uniforme que se corresponde con la aracnoides espinal . Existen prolongaciones de tejido conectivo que unen la aracnoides espinal con la piamadre espinal, llamadas trabeculado aracnoideo o aracnoides trabecular. Por delante y por detrás de la médula, estos filamentos miden de tres a cuatro milímetros de longitud y su dirección es antero-posterior; a los lados, la aracnoides trabecular forma una verdadera membrana, los ligamentos dentados, que en número de veintidós se desarrollan en la región torácica y fijan a la médula por sus laterales. Los ligamentos dentados presentan dos orificios para las raíces nerviosas dorsales y ventrales de los nervios raquídeos. Su borde medial se continúa con el tejido conjuntivo subpial de la médula, y el lateral forma una estructura plana triangular cuyos vértices se fijan de forma discontinua a la aracnoides laminar. Los últimos ligamentos dentados se encuentran entre la salida del decimosegundo nervio espinal dorsal y el primero lumbar. Todas estas fijaciones centran a la médula dentro el saco dural. Inervación del saco dural 3. : La duramadre está inervada por nervios de naturaleza simpática y sensitiva. A.- Saco dural anterior: la duramadre espinal ventral está inervada por un plexo nervioso denso que tiene una distribución longitudinal. Este plexo recibe contribuciones de los nervios sino-vertebrales, del plexo nervioso del ligamento longitudinal posterior y del plexo nervioso que rodea a las ramas de las arterias radiculares. B.-Saco dural posterior : La inervación en la duramadre dorsal es mucho menor y no se han encontrado evidencias de que sus ramas formen un plexo. En los humanos, los nervios de la duramadre ventral pueden dar ramas a cuatro segmentos metaméricos por encima y por debajo de su punto de entrada, con un gran entrecruzamiento entre sus ramas nerviosas vecinas. La presencia de sustancia “P” inmuno-reactiva en la duramadre espinal sugiere que puede haber nervios sensitivos involucrados en la transmisión del dolor Propiedades del saco dural : 1) Las fibras, en particular las elásticas, aportan propiedades viscoelásticas al saco dural. El mayor estiramiento permite una compresión radial sobre su circunferencia y facilita la acomodación de los cambios dinámicos de volumen de líquido cefalorraquídeo​ ;2 ) Con respecto a la permeabilidad del saco dural, la duramadre espinal es una estructura totalmente permeable, que aporta resistencia mecánica, y la lámina aracnoidea es una estructura semipermeable, que actúa como barrera a la libre difusión de moléculas con limitada resistencia mecánica. La aracnoides espinal puede presentar un 90% de la resistencia al libre paso de moléculas, propiedad que responde a los múltiples planos superpuestos de células aracnoideas y a las fuertes uniones intercelulares 2) El líquido cefalorraquídeo 3) La Barrera sangre-aracnoides 2.- La médula espinal y la cola de caballo Figura 4. Médula espinal y cola de caballo en la columna lumbar La médula espinal termina en el cono medular habitualmente a nivel de LI ó LII ( puede variar hacia arriba en los individuos altos - hasta la vértebra torácica TXII - y hacia abajo en los de corta estatura - hasta LIII ) . De ella parten las raíces motoras y sensitivas que se desplazan hacia abajo y hacia los lados en el conducto raquídeo hasta salir por los agujeros intervertebrales. Antes de entrar en este conducto la raíz se sitúa en el receso lateral junto a la superficie interna del pedículo, lugar frecuente de compresión por osteofitos y fragmentos de disco intervertebral. La médula espinal no se encuentra libre en el interior del conducto raquídeo, ya que a través de las aracnoides espinal . y la piamadre espinal se establecen unos tabiques que la fijan a la duramadre espinal . De estos tabiques destacan 2 anteroposteriores , de los cuales el dorsal, más desarrollado , forma el septo aracnoideo dorsal . De la misma manera adquieren una gran importancia unos ligamentos laterales que adoptan una disposición escalonada que les ha valido la denominación de ligamentos dentados. Dichos ligamentos se implantan en toda la amplitud lateral de los cordones lateramels medulares y al saltar hacia la duramadre espinal encuentran a su paso el anillo formado por las raíces de los nervios espinales que impiden una implantación continua sobre la duramadre . Asimismo, el cono medular se ancla a la duramadre espinal en S2 mediante una prolongación de piamadre espinal, el fillum terminale. Por debajo del cono medular el canal raquídeo estará ocupado exclusivamente por tramos descendentes de las raíces de los nervios espinales de los nervios raquídeos lumbares , de los nervios raquídeos sacros y de los nervios raquídeos coccígeos . El conjunto se denomina cola de caballo. Esta cola de caballo está envuelta por el saco dural espinal Figura 5. Extremo inferior del canal lumbar (vista tras laminectomía, es decir, tras extirpación de los arcos vertebrales del las vértebras lumbares y las vértebras sacras ) Modificado de 4 .El saco dural engloba la cisterna lumbar que contiene líquido cefalorraquídeo y la cola de caballo. Los ganglios sensitivos de los nervios raquídeos lumbares están situados dentro de los forámenes intervertebrales, pero los ganglios sensitivos de los nervios raquídeos sacros (S1-S5) se hallan en el conducto sacro.RECORDAR :1) En la región lumbar, los nervios que salen de los forámenes intervertebrales discurren por encima de los discos intervertebrales a ese nivel; por lo tanto, la hernia del núcleo pulposo tiende a presionar sobre los nervios que se dirigen a niveles inferiores (Ejm : la protrusión medial a nivel del disco LIV-LV raramente afecta al nervio raquídeo lumbar L4 pero sí puede afectar al nervio raquídeo lumbar L5 y a veces a los nervios raquídeos sacros S1-S4 ) . 2) Las raíces de la cola de caballo ocupan las regiones más dorsales dentro del saco dural . Sin embrago esta disposición depende de la posición del paciente (decúbito dorsal o lateral) y de la flexión de las piernas, que produce un desplazamiento ventral de las raíces. En esta posición se reducen las posibilidades de ocasionar lesiones nerviosas por punción. 3.- Las raíces de los nervios espinales Las raíces nerviosas son la parte del nervio espinal que comunican el nervio raquídeo propiamente dicho con la con la médula espinal . Figura 6. . Partes del nervio espinal . Los nervios espinales presentan 2 zonas claramente diferenciadas : 1) las raíces nerviosas y 2) el nervio raquídeo o espinal propiamente dicho . Las raíces nerviosas discurren desde cada segmento medular hasta el agujero de conjunción correspondiente para formar el nervio periférico. Las raíces dorsales recogen la información sensitiva, encontrándose el soma neuronal en el ganglio raquídeo. Las raíces ventrales son motoras, y el soma se localiza en el asta anterior de la médula, desde donde parte el axón por raíz anterior y nervio periférico. Distalmente al ganglio raquídeo las raíces se unen para formar el nervio espinal o raquídeo mixto, que a su vez emite cuatro ramos (meníngeo, comunicante, posterior y anterior: 1) Los ramos meníngeos inervan meninges espinales. 2) Los ramos comunicantes establecen conexión con los ganglios simpáticos del tronco simpático . 3) Los ramos posteriores inervan los músculos profundos del dorso del tronco y la piel de esta región. 4) Los ramos anteriores inervan los músculos y la piel del resto del tronco y de los miembros. En relación a estos últimos cabe reseñar que los ramos anteriores de los nervios espinales torácicos se mantienen independientes, conservan la estructura segmentaria de esta región del cuerpo y constituyen los nervios intercostales. Sin embargo, los ramos anteriores de los nervios espinales de las otras regiones se entremezclan y forman plexos nerviosos de donde parten los nervios periféricos. Por lo tanto, como principio general, cada nervio espinal que entra a formar parte de un plexo nervioso, contiene fibras que se distribuyen en varios nervios periféricos y cada nervio periférico que parte de un plexo nervioso contiene fibras de varios nervios espinales. Esto explica, por qué al seccionarse un nervio espinal que entra a formar parte de un plexo nervioso, no se afecta totalmente al territorio de inervación correspondiente, pero al seccionarse un nervio periférico que parte de un plexo nervioso sí ocurre una afectación mayor en el territorio de inervación. Estas raíces discurren desde cada segmento medular hasta el agujero de conjunción correspondiente para formar el nervio periférico. Existen 2 raíces por cada nervio espinal : 1. La raíz posterior, sensitiva, emana de las astas postero-laterales de la médula, es más grande y posee un ganglio ovoideo que es el ganglio espinal. Las raíces dorsales recogen la información sensitiva y se unen a la médula en el bien delimitado surco posterolateral. El soma neuronal se encuentra a nivel del ganglio raquídeo, el axón se prolonga a lo largo del nervio periférico y las dendritas hacia la médula por las citadas raíces dorsales. 2. La raíz anterior, motora, es pequeña y emana de las astas antero-laterales de la médula. Las raíces ventrales o motoras emergen de una zona anterolateral más amplia. El soma de la segunda motoneurona se encuentra en el asta anterior de la médula, desde donde parte el axón por raíz anterior y nervio periférico. Distalmente al ganglio raquídeo las raíces se unen para formar el nervio espinal o nervio raquídeo mixto, que a su vez se divide en un tronco anterior y uno posterior. Este último, de menor tamaño, inerva la piel de la región dorsal del tronco y músculos axiales. El tronco anterior inerva la región cutánea anterolateral del tronco y extremidades, así como los músculos de las mismas, y conecta con los ganglios simpáticos. Ambas raíces se encuentran rodeadas por líquido cefalorraquídeo, cubiertas por piamadre espinal y aracnoides espinal, y son irrigadas por una red capilar dependiente de las arterias radiculares. 4.-Estructuras vasculares como las arterias de la médula espinal y las venas espinales
El conocimiento de la columna vertebral teniendo en cuenta la topografía facilita la realización de una serie de técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor Figura 1. Distribución de las vértebras por regiones . La columna vertebral consta normalmente de 33 vértebras , a saber: siete vértebras cervicales, doce vértebras torácicas, cinco vértebras lumbares , cinco vértebras sacras y cuatro vértebras coccígreas