La columna vertebral está constituida por piezas óseas superpuestas, , las vértebras, intercaladas por unas estructuras cartilaginosas , los discos intervertebrales, que amortiguan la presión intervertebral y actuan como ligamentos que mantienen las vértebras unidas a la vez que permiten el movimiento de la columna, aunque de forma limitada.
Figura 1. Componentes de la columna vertebral . La unidad funcional de la columna vertebral es el segmento vertebral formado por 2 vértebras adyacentes y el disco intervertebral que las une.. Dentro de este segmento se describe el complejo triarticular que está constituido por las articulaciones de los arcos vertebrales en la parte posterior y el discos intervertebrales en la parte anterior. Asimismo , en la columna hay tejido blando, como músculos, ligamentos, cápsulas y tendones , siendo estas estructuras responsables de la flexibilidad de la columna vertebral.
La estabilidad de la columna se va a mantener por los tres pilares de la unidad funcional:
- Pilar anterior: formado por el cuerpo anterior, ligamento vertebral común anterior y disco intervertebral.
- Pilar medio: formado por el cuerpo posterior y el ligamento vertebral común posterior.
- Pilar posterior: formado por los pedículos y articulares y espinosas y los ligamentos y músculos posteriores.
Los elementos posteriores de la vértebra (pedículos, láminas, apófisis espinosas y facetas articulares), tienen una cubierta de hueso cortical, y hueso esponjoso en el centro de la sección gruesa
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Las vértebras son cada uno de los huesos que conforman la columna vertebral. En este sentido , la columna vertebral está formada por 33 huesos individuales ( vértebras ) que se alinean entre sí por los llamados cuerpos vertebrales y por sus apófisis articulares. Entre una vértebra y otra existen núcleos de tejido conectivo laxo que se denominan discos intervertebrales Figura 1. Vértebras .Se denomina vértebra a cada uno de los huesos que conforman la columna vertebral. Las vértebras están numeradas y divididas en 5 regiones: columna cervical , columna dorsal o torácica, columna lumbar, sacro y cóccix En los seres humanos hay 33 vértebras durante la etapa fetal y en la niñez (7 cervicales + 12 torácicas + 5 lumbares + 5 sacras + 4 del cóccix), y durante la etapa adulta sólo hay 24 debido a que los huesos del sacro y el cóccix se unen convirtiéndose en un hueso cada uno.Las vértebras se nombran por la primera letra de su región (cervical, torácica o lumbar) y con un número que indica su posición a lo largo del eje superior-inferior. Por ejemplo, la quinta vértebra lumbar (que es la más inferior, ubicada debajo de la cuarta vértebra lumbar) se llama vértebra L5. Partes de la vértebra . Excepto la primera ( atlas ) y segunda vértetebras cervicales ( axis ) , que tienen una configuración algo especial, el resto de las vértebras muestra una estructura similar: Figura 2 . Pártes de la vértebra ( representada por una vértebra lumbar ) . Todas las vértebras tienen: 1) un cuerpo - Parte anterior más voluminosa de la vértebra .Soporta el peso corporal . Su tamaño aumenta progresivamente sobre todo a partir de la vértebra torácica TIV para soportar el peso. Sus caras superior e inferior están recubiertas de cartilago hialino (restos del molde a partir del cual se han formado) excepto en la periferia, donde hay un reborde de hueso liso, el reborde epifisario- . Entre el cuerpo vertebral.y el disco intervertebral se interpone una capa delgada de aproximadamente 1 mm de espesor denominada placa terminal superior - SEP- o inferior - IEP- según esté en la parte superior o inferior del cuerpo vertebal . Esta estructura es responsable de la nutrición del disco intervertebral por difusión, actuando además como barrera física para evitar la intrusión del núcleo pulposo en el hueso trabecular de los cuerpos vertebrales ; 2) un arco vertebral, - Es posterior al cuerpo vertebral. Consta de los pedículos (apófisis cortas y fuertes que unen el arco al cuerpo) y láminas (proyecciones posteriores planas y anchas de los pedículos que se unen en la línea media) derechos e izquierdos. El arco vertebral alberga y protege conjuntamente con la parte posterior del cuerpo la médula espinal y las raíces de los nervios espinales· al formar las paredes internas del agujero vertebral o foramen vertebral , 3) las escotaduras vertebrales superior e inferior -Conforman el agujero intervertebral, ( por esta última estructura salen los nervios espinales y vasos . Contiene el ganglio sensitivo de ese nervio espinal - ; 6) Las apófisis Presentan 7 apófisis: A.-Espinosa.- media, proyecta hacia abajo dsde el arco vertebral. Casi siempre cubre la vertebra inferior. Inserción para los músculos profundos del dorso (rotadores, multífidos y semiespinosos) que actúan como palancas moviend las vértebras. B.-2xTransversas.- se proyectan posterolateralmente dsd las uniones de los pedículos y las láminas. Inserción para los músculos profundos del dorso (rotadores, multífidos y semiespinosos) que actúan como palancas moviend las vértebras.C.- 4xArticulares.- dos superiores y dos inferiores, originadas tb en las uniones de los pedículos y láminas, cada una de ellas con una cara articular para las vértebras sup e inferior (articulaciones cigapofisarias). Estructura de una vértebra : Las vértebras están constituidas por tejido óseo esponjoso , variable según la localización de la vértebra . El hueso esponjoso dispone sus trabéculas según líneas de fuerza , de presión o tracción a las que esté sometida la vértebra Figura 3 . Vista medial izuierda de 2 vértebras adyacentes seccionadas longitudinalmente . Los cuerpos vertebrales constan principalmente de hueso esponhjoso - con trabéculas de sostén verticales altas unidas por otras horizontales cortas- recubierto por una capa relativamente delgada de hueso compacto . Los " carílagos de crecimiento " hialinos cubren las caras superior e inferior d elos cuerpos vertebrales , rodeados por anillos epifisarios óseos lisos . El ligamento longitudinal posterior , que cubre la cara posterior de los cuerpos vertebrales y une los discos intervertebrales , forma la parte anterior del conducto vertebral . Las caras lateral y posterior del conducto vertebral están formadas por los arcos vertebrales ( pedículos y láminas ) que se alternan con los agujeros intervertebrales y los ligamentos amarillos . Vascularización de la vértebra: Las vértebras se encuentran ricamente vascularizadas . Los cuerpos vertebrales contienen gran cantidad de médula ósea ( elementos hematopoyéticos ) y una red vascular que la nutre muy importante. Vascularización arterial : 1) las arterias para las vértebras cervicales proviene de la arteria vertebral ; 2) las arterias para las vértebras torácicas proviene de las arterias intercostales; 3) las arterias para las vértebras lumbares proviene de las arterias lumbares . Vascularización venosa: Las venas, numerosas voluminosas y plexiformes , terminan hacia adelante en venas que se corresponden con las arterias , y hacia atrás en los plexos venosos vertebrales . Figura 4 . Vascularización arterial y venosa de las vértebras . La riqueza vascular explica por qué las vértebras son tan sensibles a las alteraciones sanguíneas . Existe cierta predilección d elas infecciones porlocalizarse en ellas ( osteomielitis, tuberculosis , metástasis neoplásicas o manifestaciones vertebrales de ciertas homeopatías ) Inervación de la vértebra El periostio y el hueso del cuerpo vertebral están inervados por numerosas ramas pequeñas que derivan de ramas autónomas. Hirsch y cols. hallaron finas terminaciones libres (median el dolor) y complejas terminaciones encapsuladas (median la propiocepción) en el periostio vertebral provenientes de la misma región1 ,2 , 3Trabajos más recientes, como lo es el de Katsura y cols., realizan una descripción anatómica en cadáveres y refieren que el cuerpo vertebral recibe suplencia en su cara posterior por ramas provenientes del nervio sinuvertebral. En su parte anterolateral, el cuerpo recibe inervación de la rama comunicante proveniente de la cadena simpática 4 Las vértebras en cada región tienen características únicas que les ayudan a realizar sus funciones principales. Segí¡un sus peculiaridades se pueden describir : 1) vértebras cervicales , 2) vértebras torácicas , 3) vértebras lumbares, 4) vértebras sacras y 5) vértebras coccígeas Esta estructura anatómica es la diana terapéutica de una serie de TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR como son la VERTEBROPLASTIA / CIFOPLASTIA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
Los discos intervertebrales son uno de los componentes de la columna vertebral. Más específicamente son estructuras cartilaginosas que se sitúan entre las vértebras cervicales- a excepción de la articulación atlantoaxoidea -, las vértebras torácicas y las vértebras lumbares de la columna vertebral. Figura 1.Disco intervertebral. El disco intervertebral es una estructura cartilaginosa que actúa como almohadilla y separa las vértebras de la columna vertebral. Se compone de dos partes principales : 1) el núcleo pulposo (NP) central compuesto por gran cantidad de agua y mucopolisacáridos (situados en una estructura de fibras colágenas que le confiere propiedades hidrodinámicas y electrostáticas responsables de la turgencia del mismo), que permite que el movimiento se amolde a las tensiones de la columna vertebral y 2) el anillo fibroso (AF) que lo rodea compuesto por fibras colágenas en forma de láminas concéntricas orientadas oblicuamente con respecto a las de la lámina inmediata . Un tercer componente del disco intervertebral son los platillos de cartílago que cubren las superficies superior e inferior de cada disco llamados platillos vertebrales. Cada disco intervertebral forma un amortiguamiento cartilaginoso que organiza y permite ligeros movimientos de las vértebras y actúa como un ligamento que las mantiene juntas. Características según ubicación : Los discos intervertebrales presentan variaciones en el grosor según el nivel de la columna en el que estén , lo que se correlaciona con el movimiento asociado a la región de la cpolumna en la que esté ubicado: 1) en la columna cervical: es más estrecho, de 3 mm de grosor. Es el más móvil con una relación de disco-cuerpo de 2/5.; 2) en la columna lumbar: es el que tiene los discos más gruesos. Su altura es de 9 mm. Es un poco menos móvil que el anterior, con una relación disco-corpórea de 1/3.; 3) en la columna torácica: mide 5 mm de grosor. Este es el menos móvil de los tres. Su relación disco-corpórea es de 1/5. Vascularización de los discos intervertebrales : Son estructuras avasculares –se nutren a partir de los capilares sanguíneos de los cartílagos de los platillos vertebrales– . Ello implica que factores como el tabaquismo, los años, la inmovilización, o estar sometido a vibraciones constantes alteren su composición Inervación de los discos intervertebrales : El disco intervertebral en condiciones fisiológicas está escasamente inervado y las fibras que contiene se limitan a las láminas más externas del AF y parte central de los PC. El resto del AF y el NP carecen de inervación. La inervación del disco intervertebral deriva de ramas del nervio sinuvertebral - son brazos meníngeos del nervio espinal- , de nervios que tienen origen de los ramos ventrales de los nervios espinales y de 2 densos plexos localizados en los ligamentos común anterior y posterior, los cuales se conectan formando un plexo lateral. El plexo anterior está formado por ramas de los troncos simpáticos y de los ramos comunicantes grises, y el plexo posterior deriva de los nervios sinuvertebrales. Ambos plexos están conectados por un plexo lateral menos definido formado por ramas de los ramos comunicantes grises. Las fibras sensitivas que inervan el disco son principalmente nociceptivas y, en menor proporción, mecanoceptivas. Las fibras simpáticas proceden de los ganglios de las cadenas simpáticas laterovertebrales y, del mismo modo que el resto de las fibras, están confinadas en las capas más externas del AF. En los discos degenerados y, especialmente en aquellos que son dolorosos, se ha observado una neoinervación que acompana˜ al tejido de granulación reparativa en las fisuras radiales. La hiperinervación en estos discos patológicos se extiende a regiones que fisiológicamente son aneurales como la parte interna del AF o el NP. El perfil inmunohistoquímico de las fibras que inervan los discos dolorosos es similar a la de los discos normales, de tal manera que las diferencias en la inervación con los discos patológicos es cuantitativa más que cualitativa En relación a estas estructuras anatómicas cabe reseñar : 1.- Es una estructura anatómica esencial en la biomecánica de la columna vertebral , pues actúa como un cojinete cuya bola es el núcleo pulposo (sincondrosis).. El núcleo pulposo, compuesto por gran cantidad de agua y mucopolisacáridos (situados en una estructura de fibras colágenas que le confiere propiedades hidrodinámicas y electrostáticas responsables de la turgencia del mismo), permite que el movimiento se amolde a las tensiones de la columna vertebral. De ahí que cualquier variación en la composición del contenido del núcleo pulposo, cualquier alteración de la regulación del intercambio de fluidos, afecte a la función biomecánica que realiza. 1.- Conforme va pasando el tiempo van perdiendo la superficie lisa periférica y van perdiendo altura. Para su estudio la RM es la técnica indicada para su valoración ( ejm : RESONANCIA MAGNÉTICA-RM O RMN- PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX ) La secuencia que mejor valora la patología es el sagital T2. El disco normal presenta una hiperintensidad central, que corresponde al núcleo pulposo, y una periferia hipointensa que es el anillo fibroso. Según progresa la enfermedad los discos intervertebrales se deshidratan, perdiendo las propiedades elásticas, y pierden la señal en T2 hasta hacerse completamente hipointenso. Otros cambios reseñables en el proceso degenerativo, según avanza la deshidratación discal : 1) los discos van perdiendo su altura. 2) Puede haber rotura de anillos fibrosos, que se describe como hiperintensidad en T2 en la región posterior del disco o captación focal de contraste- son la traducción anatomopatológica de material mucoide o liquido del núcleo pulposo que se escapa del núcleo central hacia la periferia más fibrosa. Existe gran controversia respecto la asociación de rotura fibrosa y dolor lumbar ya que se ha observado que también existe hernias intravertebrales en pacientes asintomáticos. Lo que si queda claro es que la rotura anular condiciona un endurecimiento del disco intervertebral y por tanto pérdida de las propiedades elásticas del mismo. En consecuencia, la rotura anular es ya un signo de degeneración discal precoz pudiendo aparecer incluso antes de cambios de señal en el núcleo pulposo. 3) - Otros efectos degenerativos sobre el disco intervertebral son los fenomenos "exvacuo" consistente en la formación de gas (nitrógeno) como producto de desecho degenerativo. En RM se observará como material hipointenso en T1 Figura 2 . RM proyección sagital , secuencias T2 ( modificado de 1) . Evolucion de la discopatía (aros rojos): 1 disco normal, 2 paulatinamente el disco pierde señal en T2 y a continuación comienza a perder altura 3, y en fases tardías 4 se pierda casi la totalidad del disco. Tabla 2 . Grado de discopatía . En el proceso degenerativo, según avanza la deshidratación discal, los discos van perdiendo su altura. Pearce et al clasificaron la degeneración discal en T2 sagital. Esta clasificación puede ser tediosa para la práctica clínica diaria, pero es una forma clara de ver la evolución de la enfermedad discal. Lo interesante de la tabla es que la degeneración discal y en consecuencia la enfermedad discal, comienza mucho antes de lo que comúnmente se cree (hipointensidad completa del núcleo pulposo). GRADO DIFERENCIACION NUCLEO PULPOSO-ANILLO INTENSIDAD NUCLEO PULPOSO ALTURA DISCAL I SI HOMOGENEO HIPERINTENSO NORMAL II SI HIPERINTENSO CON BANDAS HIPOINTENSAS HORIZONTALES NORMAL III BORROSO LEVE DISMINUCION DE SEÑAL LEVE DISMINUCION IV PERDIDO MODERADA DISMINUCION DE SEÑAL MODERADA DISMINUCION V PERDIDO HIPOINTENSO COLAPSO Figura 3. Hernias discales ( modificado de 2) . En la progresión de la enfermedad los discos intervertebrales van perdiendo la superficie lisa periférica y desarrollan bultos. De la terminología radiológica debería desaparecer la palabra de "hernia" ya que esta palabra significa herniación del núcleo pulposo. Terminología que se recomienda utilizar : 1) Distensión discal o bulging: aumento generalizado del disco más allá del borde vertebral.; 2) Protrusión: la mayor distancia del disco fuera de su lugar, corresponde a la distancia lateral en la base. La lesión se puede subdividir en focal, si afecta a menos del 50% de la circunferencia o difusa si afecta a más del 50% en plano axial.; 3) Extrusión: la mayor distancia del disco deslocalizado es anteroposterior y no lateral en la base en plano axial. Cuando la extrusión es muy grande conviene valorar la lesión en proyección sagital y si el disco excede la altura del disco intervertebral, también lo llamaremos extrusión.; 4) Migración: desplazamiento del disco intervertebral por el espacio graso pretecal craneal o caudalmente permaneciendo en contacto con el disco originario. ; 5) Secuestro: cuando el disco desplazado pierde el nexo de unión con el disco intervertebral originario. 2.- Son la fuente generadora de diferentes tipos de dolor. Así , en el dolor lumbar el disco intervertebral es responsable del dolor discogénico lumbar . Asimismo se relaciona con otros dolores lumbares con diferente patrón clínico como son el dolor radicular lumbar y el dolor lumbar secundario a estenosis de canal o estenosis espinal . Para más información ver el disco intervertebral como fuente generadora de dolor lumbar 3.-.-Son la diana terapéutica de una serie de técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor como son las técnicas sobre los discos intervertebrales para el alivio del dolor ( ejm : TÉCNICAS SOBRE LOS DISCOS INTERVERTEBRALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX)
Los ligamentos de la columna vertebral son estructuras que unen las vértebras vértebras entre sí, permitiendo a la columna soportar cargas mecánicas y fuerzas de cizallamiento importantes así como limitar los movientos de las vértebras Figura 1 . Ligamentos de la columna vertebral . Los ligamentos se suelen clasificar teniendo en cuenta :1) si unen los cuerpos vertebrales ; 2) si unen los arcos vertebrales Tabla 1. Clasificación de los ligamentos de la columna vertebral Ligamentos Ubicación Ligamentos de los cuerpos vertebrales Ligamento longitudinal anterior ( LLVA ) A lo largo de la cara anterior de los cuerpos vertebrales. Conecta los bordes anteriores de los cuerpos vertebrales respectivamente. Ligamento longitudinal posterior ( LLVP) A lo largo de la cara posterior de los cuerpos vertebrales. Conecta los bordes posteriores de los cuerpos vertebrales respectivamente. Ligamentos de los arcos vertebrales Ligamentos amarillos Entre las láminas . Une los bordes superior e inferior de las láminas de vértebras adyacentes, tapizando el espacio interlaminar. Entre el derecho y el izquierdo, en línea media, existe un gap. Ligamentos interespinosos Entre las apófisis espinosas. Une la base de las apófisis espinosas. Ligamentos supraespinosos A lo largo de los extremos posteriores de las apófisis espinosas. Une los bordes posteriores de las apófisis espinosas. Ligamentos intertransversos Entre las apofisis transversas . Estos ligamentos pueden ser fuente generadora de dolor lumbar ( ver Los ligamentos y la musculatura como fuente generadora de dolor lumbar ) Estos ligamentos son susceptibles de estudio a través de la realización de una RMN ( ejm . en la columna lumbar a través de una RESONANCIA MAGNÉTICA-RM O RMN- PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX )
Ver músculos propios de la espalda
En la columna vertebral, existen diferentes tipos de articulaciones : 1.-Articulaciones cráneovertebrales ( atlantoccipital y atlantoaxiales ; 2.- Articulaciones de los cuerpos vertebrales ( a ellas pertenecen : 1) las articuladiones uncovertebrales ; 2) las articulaciones intervertebrales ; 3- Articulaciones de los arcos vertebrales ( cigoapofisarias ) - también llamadas facetas Figura 1 . Articulaciones de la columna vertebral Asimismo , pueden incluirse en este apartao otras articulaciones como : 1) Las Articulaciones costovertebrales ; 2) La articulación lumbosacra o charnela lumbosacra ; 3) La articulación sacroilíaca ; y 4) La Articulación sacrococcígea