Consejos sobre la administración de opioides epidurales para el tratamiento del dolor postoperatorio
Cuando se opta por administrar opioides epidurales para el tratamiento del dolor postoperatorio hemos de tener en cuenta una serie de recomendaciones :
1.-Usar un catéter para la administración
- La utilización de un catéter permite :a) el poder extender el bloqueo si es necesario e incrementar la duración de la analgesia; b ) menos efectos secundarios (menor riesgo de dosis tóxica, menor riesgo de infección , menor incidencia de taquifilaxia )
2.-Insertar el catéter en el espacio intervertebral que corresponda al centro de los dermatomas a bloquear
- Se recomienda colocar el catéter por el que se van a administrar las soluciones analgésicas en función de la localización de la cirugía - esencial cuando el fármaco analgésico utilizado son anestésicos locales epidurales para el tratamiento del dolor postoperatorio -
Tabla 1. Nivel de implantación del catéter según el sitio de la cirugía Se busca la analgesia con la mínima afectación simpática y motora . Por tanto, se ha de insertar el catéter en el espacio intervertebral que corresponda al centro de los dermatomas a bloquear para así proporcionar la mejor analgesia del campo quirúrgico con la dosis más pequeña de anestésico local
Sitio de la cirugía |
Dermatomas implicados |
Nivel sugerido de punción |
Hombro |
C4-T2 |
T1-T2 |
Brazo |
C5-T2 |
T1-T2 |
Cirugía cardíaca |
T1-T8 |
T3-T4 |
Cirugía torácica |
T2-T10 |
T6-T7 |
Abdomen supraumbilical |
T6-T10 |
T8-T9 |
Abdomen infraumbilical |
T9-L1 |
T11-T2 |
Cirugía pélvica y perineal |
L1-S5 |
L2-L3 |
Extremidades inferiores |
T12-L5 |
L2-L3
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- Sin embargo, en el caso de los opioides epidurales cabe considerar las características de la liposolubilidad:
A.-Los opioides liposolubles , por su capacidad limitada de difundir en el líquido cefalorraquídeo, son más dependientes de la localización del catéter, por ello deben colocarse a nivel de la lesión 1
B.-En cambio , con los opioides hidrosolubles, la eficacia en la cirugía abdominal alta o torácica parece ser idéntica cuando se administra por vía epidural lumbar como por vía torácica , sin que ésta última parezca aportar ventajas importantes2, 3 , 4, 5. La salvedad que hay que tener en cuenta es que los requerimientos del opioide son menores en el caso de la epidural torácica 6 ( Para una misma dosis de morfina , la analgesia es más larga duración si la inyección se realiza a nivel torácico en comparación al lumbar . Además , se disminuye dosis un 30 % en la dosis torácica en comparación a la lumbar )
3.-Colocación del catéter en el quirófano
- En la mayoría de los casos, la analgesia epidural postoperatoria es una continuación de la técnica que se ha utilizado para la anestesia quirúrgica. En este sentido los opiodes epidurales pueden administrarse previa a la noxa, durante la cirugía y/o para el tratamiento del dolor postoperatorio. Se tiende a recomendar su empleo para el control del dolor postoperatorio antes de producirse la noxa
4.-Elección del opiode adecuado y la dosis a a administrar
- Las características analgésicas de los opioides epidurales, en cuanto inicio, intensidad y duración , así como sus efectos secundarios , vendrán determinados por la velocidad y extensión de la distribución al líquido cefalorraquídeo y desde el líquido cefalorraquídeo a los receptores opioides localizados en la médula espinal. Factores que intervienen en ello son :
a.- La dosis: Cuando un opioide se administra en el líquido cefalorraquídeo directamente, sólo se necesita una pequeña cantidad para obtener un efecto clínico , al no haber barreras anatómicas y ser la absorción inicial pequeña . La administración opioidea intradural da lugar a un reservorio de la sustancia cerca del sitio de acción espinal. En cambio , si es la VÍA EPIDURAL la elegida , la dosis de opioide ha de ser mucho mayor que la que se utiliza por VÍA EPIDURAL la elegida para producir una analgesia comparable ( en el caso de la morfina es unas 10 veces mayor en el caso de la epidural ) . En los 2 casos alivian el dolor de manera dosisdependiente tanto si son hidro o liposolubles. No obstante hay que tener en cuenta que la curva dosis - efecto es de carácter sigmoidal. Ello implica que llega un punto en el que el incremento de dosis del opioide perimedular no aumentará la eficacia analgésica
b.-La liposolubilidad del opioide: La liposolubilidad del opioide influye en 1) La mayor o menor permeabilidad de la sustancia a través de las meninges espinales, con el consiguiente aclaramiento de la sustancia y 2) La cantidad de opioide que penetra en la médula espinal tras llegar al líquido cefalorraquídeo. Desde el punto de vista clínico implica que los fármacos hidrófilos - como la morfina - se caractericen por su dificultad en la penetración en la médula espinal y duración prolongada en el líquido cefalorraquídeo . Como consecuencia tendrán una latencia más larga , una duración del efecto clínico mayor y una migración rostral ( efectos secundarios a largo plazo) . Por el contrario, los fármacos lipófilos - como el fentanilo - tendrán facilidad en la penetración en la médula espinal y poca duración en el líquido cefalorraquídeo . Ello explica que la analgesia sea más segmentaria que los hidrosolubles y que la duración de la analgesia sea menor pero de mayor calidad en los segmentos a los que afecta.
Tabla 1. Diferencias más significativas, en cuanto a la acción analgésica, entre los opioides lipo e hidrosolubles
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Opioides liposolubles ( fentanilo ) |
Opioides hidrosolubes (morfina ) |
Inicio de la analgesia |
Rápido( rápido acceso al asta posterior, rápida absorción art. Radiculares ) |
Lento |
Duración de la analgesia |
Corta ( rápida absorción desde los receptores hacia los vasos sanguíneos) |
Prolongada ( difusión lenta hacia vasos sanguíneos. Acúmulo opioide en el LCR ) |
Extensión de la analgesia |
Segmentaria |
Amplia (varios dermatomas ) |
Forma de administración |
Continua |
Intermitente |
Lugar inyección |
Próxima a la zona a analgesiar |
Proximal-distal |
Eliminación |
Rápida |
Lenta |
Depresión respiratoria |
Temprana (recaptación sanguínea ) |
Tardía (Migración rostral ) |
Figura 1 . Duración y distribución de la analgesia opioide perimedular tras administración lumbar
c.-La administración de otras sustancias administradas epiduralmente: La analgesia producida por un opioide administrado perimedularmente puede verse potenciada por la administracón de otras sutancias administradas epiduralmente o por la administración de otro opioide administrado por vías sistémicas . El motivo es el efecto sinérgico analgésico que se produce cuando actúan simultáneamente sustancias con efecto a nivel espinal como supraespinal ( ver analgesia combinada )
4.-Forma de administrar los anestésicos locales epidurales para el tratamiento del dolor postoperatorio
- La administración de los opioides epidurales para el tratamiento del dolor postoperatorio puede realizarse mediante bolus o perfusión continua. Asimismo , podemos usar la PCA (ver modalidades analgésicas utilizadas en los bloqueos nerviosos para administrar analgésicos):
A.- En Bolos
- La administración en bolos parece la más fácil, pero en realidad es la elección más compleja de tomar (¿quién hace las re-inyecciones?).
- Inconvenientes provocan analgesia de ondas, aumentando el riesgo de sobredosis con cada bolo. Así, para la misma dosis de morfina epidural (6 a 14 mg por día ), el riesgo de depresión respiratoria fue 50 veces mayor en el grupo de "bolo intermitente" que en el grupo de "continuo" (1/100 vs 1 / 5,000). Además, se observa una mejor calidad de analgesia durante la administración continua7 .
B.- En Infusión
C.-Mediante PCA
- Para saber las pautas analgésicas a usar ir a :
Bibliografía
- A randomized comparison of intravenous versus lumbar and thoracic epidural fentanyl for analgesia after thoracotomy. , por Guinard JP, Mavrocordatos P, Chiolero R, Carpenter RL. en Anesthesiology. Vol. Dec;77(6) , en las páginas 1108-15. , año 1992
- A randomized comparison of intravenous versus lumbar and thoracic epidural fentanyl for analgesia after thoracotomy. , por Guinard JP, Mavrocordatos P, Chiolero R, Carpenter RL en Anesthesiology. Vol. Dec;77(6) , en las páginas 1108-15. , año 1992
- Comparison of lumbar and thoracic epidural morphine for relief of postthoracotomy pain. , por Fromme GA, Steidl LJ, Danielson DR. en Anesth Analg. Vol. Apr;64(4) , en las páginas 454-5 , año 1985
- Postoperative pain treatment after upper abdominal surgery with epidural morphine at thoracic or lumbar level . , por Larsen VH , Iverson AD , Anderson PK . en Acta Anaesthesiol Scand Vol. 29 , en las páginas 566 - 571 , año 1985
- Epidural morpphine by the thoracic or lumbar epidural routes in cholecystectomy : Effects on postoperative ppain and respiratory variables . , por Haknason E, Bengstsson M , Rutberg H , Ulrick AM . en Anesth Intensive Care Vol. 17 , en las páginas 166 - 169 , año 1989
- Thoracic versus lumbar administration of epidural morphine for postoperative analgesia after thoracotomy. , por Grant GJ, Zakowski M, Ramanathan S, Boyd A, Turndorf H. en Reg Anesth. Vol. Nov-Dec;18(6): , en las páginas 351-5. , año 1993
- Postoperative epidural opioid analgesia: what are the choices? , por de Leon-Casasola OA, Lema MJ. en Anesth Analg. Vol. Oct;83(4) , en las páginas 867-75. , año 1996