Corticoides

Los corticoides son  FÁRMACOS ANALGÉSICOS utilizados  como  fármacos  coadyuvantes en  el   TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR Su aplicación  implica  conocer qué son los anticomiciales,  las  ventajas asociadas  a su administración  así  como los  inconvenientes asociados  al uso  de  estos  fármacos.  

A la  hora  de  estudiar los corticoides debemos de tener presente su  utilización  para el tratamiento del dolor   a lo largo de la historia  . Cabe  reseñar :  El inicio del uso de la cortisona está datado en 1949, sin embargo, su empleo en el tratamiento de síndromes de dolor crónico data de 1951, fecha en la que Brown y Jessar1, y Hollander et al.2 publican su administración en pacientes con dolor de cadera. El uso de  corticoides epidurales  fue descrito inicialmente en 1952 por Robechhi y Capra.3, Desde entonces, su utilización se ha popularizado en el tratamiento del dolor incluyendo, la aplicación en el tratamiento de síndromes miofasciales y otras enfermedades crónicas

A la  hora  de  estudiar los corticoides debemos de conocer su origen y química. En este  caso  cabe  reseñar :  Todas las hormonas de la corteza suprarenal (los de la medula suprarenal son la adrenalina y la noradrenalina) SON  ESTEROIDES,  es  decir,  derivan  del ciclopentanoperhidrofenantreno. Todas  tienen 21  átomos de  carbon  en  su molécula    y  son de conformación  en  silla  . A partir del esteroide natural cortisol se han obtenido numerosos derivados sintéticos que mantienen algunas de sus propiedades y mejoran otras Para el  tratamiento  del dolor   , los  esteroides que  se obtienen  por síntesis   derivan  de los  glucocorticoides   (  = Poseen  oxígeno   en  el  Carbono  11 – 11 oxicorticoides-  .  Asimismo   ,  con  el  fin  de  atenuar  la  acción mineralocorticoide   y al mismo  tiempo  aumentar  la  actividad  antiinflamatoria  ,  se  ha modificado  la  estructura  química   de la  cortisona  y  sobetodo  de la hidrocortisona   mediante  4 procesos  :  a)  deshidrogenación , b)  metilación  ,  c)  fluoración  y/o cloración , d)  introducción  de un anillo heterocíclico  Figura 1.  Estructura química del cortisol, un glucocorticoide Figura  2. Estructura quimica  de  la dexametasona .  La dexametasona se une con más fuerza al receptor de glucocorticoides que el cortisol en  base  a  su  estructura quimica  . Así , la dexametasona se basa en la estructura del cortisol pero difiere en tres posiciones (doble enlace en el anillo A  entre los carbonos 1 y 2 y la adición de un grupo 9-α-fluoro y un sustituyente 16-α-metilo). El número de derivados es muy amplio, así como las vías de administración por las que se pueden utilizar. Con frecuencia se obtienen ésteres distintos de un mismo producto para emplearlo por vías diferentes, pero con algunos que se usan por vía tópica se consigue mantener su actividad antiinflamatoria y reducir su capacidad de difusión con el fin de circunscribir su acción localmente y restringir la acción sistémica. En general, los corticosteroides sintéticos son liposolubles  y se suministran como suspensiones (p. ej., triamcinolona acetato, triamcinolona acetónido, metilprednisolona acetato [MPA],  betametasona acetato). Si los corticosteroides se utilizan en forma de estructura de sal. (p. ej., fosfato sódico de betametasona, dexametasona fosfato sódico, metilprednisolona  succinato de sodio), son solubles en agua y se suministran como solución.  

A la  hora  de  estudiar los corticoides debemos de conocer  los procesos a los que son sometidos a través de su paso por el organismo.

A la  hora  de  estudiar los corticoides debemos de conocer los mecanismos de acción  por los que  estos fármacos analgésicos  son útiles en el tratamiento de dolor. En relación  a los  mecanismos  de  acción  de los  corticoides  cabe  reseñar :  Los efectos de los corticoides se deben a su interacción con dos tipos de receptores nucleares: el receptor glucocorticoide (GR) y el mineralocorticoide (MR). Su afinidad por el receptor MR es superior a la mostrada por el GR; pero, mientras el GR se encuentra ampliamente expresado en la mayoría de las células del organismo, incluido el cerebro, el MR se expresa de manera restringida en las células epiteliales del riñón, el colon y las glándulas salivales, y en algunas no epiteliales del cerebro {septum, hipocampo, áreas periventriculares y núcleo del tracto solitario) y corazón. Los corticosteroides están implicados en una variedad de mecanismos fisiológicos, incluyendo aquellos que regulan la inflamación, el sistema inmunitario, el metabolismo de hidratos de carbono, el catabolismo de proteínas, los niveles electrolíticos en plasma y, por último, los que caracterizan la respuesta frente al estrés. En el  tratamiento de dolor. , los corticoides - más específicamente los glucocorticoides - se emplean  por sus propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras .  En este sentido,  los  corticoides ejercen una poderosa acción antiinflamatoria, sea cual fuere la causa de la inflamación (infecciosa, química, física o inmunológica), pudiendo inhibir tanto las manifestaciones inmediatas de la inflamación (rubor, dolor, etc.) como tardías, entendiendo por tales ciertos procesos de cicatrización y proliferación celular.  Ello  se  asocia  a  una  acción analgésica de los corticoides  Varios son los mecanismos responsables de estas acciones. De entre ellos reseñar : 1)  A nivel local  :  La inhibición  del acceso de los leucocitos al foco inflamatorio, la interferencia  en la función de los fibroblastos y de las células endoteliales, y la  supresión de la producción o los efectos de numerosos mediadores químicos de la inflamación. En general, se afecta más la llegada de leucocitos al foco que su función, y se afecta más la inmunidad celular que la humoral . El resultado  es  la inhibición de  la dilatación vascular, la reducción de la transudación líquida y la formación de edema, la disminución  del exudado celular y la  reducción del depósito de fibrina alrededor del área inflamada. Los glucocorticoides son los antíinflamatorios más eficaces que se conocen  Los mecanismos moleculares que explican la acción antiinflamatoria e inmunodepresora son el resultado de la interacción del glucocorticoide con los CRa y de su consiguiente acción transactivadora o transrepresora sobre los correspondientes genes. De hecho, facilita la transcripción de genes que codifican proteínas antiinflamatorias, como es el caso de la lipocortina I, el antagonista del receptor de la IL-1, el inhibidor de la proteasa de leucocitos secretores, la fosfatasa 1 proteincinasa activada por mitógenos y la IL-10. En cambio, al interactuar como monómero con los factores de transcripción AP-1 y NF-kB, inhibirá la síntesis de la mayoría de genes proinflamatorios que es regulada por dichos factores, y que codifican numerosas atocinas, quimiocinas y moléculas de adhesión celular; lo mismo sucede con el factor nuclear de las células T activadas La inhibición de la entrada de los neutrófílos al foco inflamatorio se debe a que bloquean la expresión de las moléculas de adhesión celular que permiten la fijación de los leucocitos al endotelio inflamado. Este efecto de inhibición del atrapamiento de neutrófilos en el lugar inflamado es responsable de la neutrofilia que producen. A dosis farmacológicas, bloquean parcialmente las funciones de los neutrófilos (liberación de enzimas lisosómicas, estallido respiratorio, etc.). Los glucocorticoides antagonizan la diferenciación de los macrófagos e inhiben muchas de sus funciones: inhiben la producción de monocitos en la médula ósea, inhiben la expresión de antígenos de histocompatibilidad de clase II, bloquean la síntesis de numerosas atocinas inflamatorias (IL-1 e IL-6 , TNF-a, etc.), disminuyen la producción de eicosanoides inflamatorios e inhiben la expresión de la NO sintasa inducible (si se administran antes de que se ponga en marcha el proceso inflamatorio, pero no una vez que ya se ha iniciado) Los glucocorticoides reducen el recuento de eosinófilos y basófilos en sangre y disminuyen la acumulación de eosinófilos y mastocitos en las áreas donde se produce una reacción alérgica. Inhiben la liberación de histamina y leucotrieno C4 de los basófilos, e inhiben la desgranulación de los mastocitos. En las células endoteliales inhiben la expresión de los antígenos de histocompatibilidad de clase II y de las moléculas de adhesión celular ELAM-1, ICAM-1. En estas células, además, inhiben la secreción de diversas proteínas del complemento, de atocinas y de eicosanoides, ya que inhiben la actividad de la fosfolipasa y la expresión de la ciclooxigenasa 2 , mientras que la ciclooxigenasa 1 se ve poco afectada por los corticoides (v. cap. 21). Aunque inicialmente se pensó que los glucocorticoides inhibían directamente la actividad de la fosfolipasa A^, se sabe que en realidad la inhiben de forma indirecta, al aumentar la síntesis de determinadas proteínas de la familia de la anexina, de las cuales la mejor conocida es la lipocortina 1  En relación con los linfocitos, en la especie humana una dosis farmacológica de glucocorticoides produce linfopenia, afectándose todas las subpoblaciones linfocitarias. Esto, al parecer, se debe a la redistribución de los linfocitos circulantes a otras aéreas, particularmente la médula ósea, y se debe a cambios en la expresión de las moléculas de adhesión celular. Los linfocitos T inmaduros y, en algunas ocasiones, los linfocitos T activados son destruidos mediante apoptosis (muerte celular programada), mientras que los linfocitos maduros quiescentes no se ven afectados. Los glucocorticoides inhiben diversos procesos que conducen a la activación de los linfocitos T: bajan la producción de IL-2, interfieren en su acción y bloquean la síntesis de linfocinas, como las IL-3, IL-4 e IL- 6 o el IFN^. Los linfocitos B, por el contrario, son relativamente resistentes a los efectos de los glucocorticoides; solo inhiben su proliferación si se administran antes de que se activen. A dosis pequeñas no afectan a la producción de anticuerpos, pero a dosis altas se aprecia un aumento del catabolismo y una disminución discreta de la síntesis, quizá por mecanismos indirectos (inhibición de las células T H A dosis farmacológicas, los glucocorticoides suprimen la proliferación y la función de los fibroblastos (síntesis de colágeno), lo que puede explicar su actividad inhibidora de la cicatrización. A la acción antiinflamatoria ya explicada se suma la capacidad de interferir en la síntesis de colágeno, por ejemplo, el colágeno VII que depende del gen C0L7A1, cuya expresión es inhibida por los glucocorticoides. --->Los mecanismos  de acción  varían en el tiempo : 1) . En su fase inicial, inhiben las interleuquinas y disminuyen la inflamación actuando sobre el edema, los depósitos de fibrina, la vasodilatación, la agregación de leucocitos y la fagocitosis. 2 )  En fases más tardías tienen efecto sobre el fenómeno de proliferación de fibroblastos, el depósito de colágeno y la cicatrización Figura 1. Mecanismo antiinflamatorio de los  corticoides.   b) A nivel supraespinal :  los corticoides tienen un efecto analgésico intrínseco por la potenciación y modulación de los efectos del factor liberador de corticotropina (CRF), que tiene repercusión sobre la percepción del dolor.   Para que esta acción se manifieste, son necesarias dosis farmacológicas.  No obstante, tanto los glucocorticoides como la Hormona liberadora de corticotropina  ( CRF)  pueden tener  efectos paradójicos sobre el dolor.  Así, se ha descrito que tanto el CRF en la amígdala  como  en el asta dorsal de la médula espinal pueden contribuir a la hiperalgesia1. Por otra parte,  se ha descrito que la infusión continua de un glucocorticoide sintético, la metilprednisolona, durante 21 días bloqueó la hiperalgesia debida a una lesión del nervio ciático; En el mismo estudio, un régimen diario de glucocorticoides fue ineficaz para reducir la hiperalgesia, lo que sugiere que el momento de la aplicación de glucocorticoides es importante en el resultado2. Para el CRF, que parece actuar en todos los niveles del neuroeje, las aplicaciones tanto sistémicas como locales se asocian a efectos analgésicos, particularmente para las condiciones de dolor prolongado. Las endorfinas no parecen estar involucradas en la analgesia producida por las aplicaciones intravenosas o locales de CRF, y la inflamación debe estar presente para que se produzcan las acciones analgésicas de CRF3.  

A la  hora  de  estudiar los corticoides debemos de tener en cuenta  su lugar de acción  .

A la  hora  de  estudiar los corticoides debemos de conocer los efectos que ejercen en el organismo vivo  con el fin de  buscar  la  mejor   INDICACIÓN TERAPÉUTICA DE LOS CORTICOIDES FRENTE AL DOLOR     Cabe  reseñar :  La potencia de cada representante de los corticoides es diferente con independencia de su vía de administración.  Ello se debe de tener en cuenta  a la hora  de  calcular la  dosis  a  a  administrar   Corticoide Nombre Nombre comercial Dosis equivalente ( mg )  Dosis epidural  ( mg)  Dosis  intraarticular  Rodilla,hombro , cadera Codo , muñeca y tobillo Metacarpofalángica, faceta y acromioclavicular Acción intermedia  ( 12-36h)    Triamcinolona acetónido Trigon ( Presentación en ampolla de 1 ml, conteniendo 40 mg de triamcinolona )  4 40-80 mg 10-15 mg 5-10 mg 2,5-5 mg Acción prolongada ( mayor de 48 horas )    Betametasona Celestone (Presentación en vial de 2 ml compuesto de 6 mg como fosfato disódico y 6 mg de acetato 0,6 6-12 mg 1-2 mg 0,5-1 mg 0,25-0,5 mg Dexametasona Fortecortin ( Se presenta en ampollas de 4 mg/1 ml  )  0,5 8-16 mg 2-4 mg 2-3 mg 0,8-1 mg                      El  efecto  clínico  dependerá: 1)   De su  estructura  química.  Ejm :  Una  formulación  éster  ( asociada  a los  corticoides particulados  ,)  debe someterse a  una hidrólisis para liberar el ingrediente activo, provocando una mayor tiempo de inicio pero también una mayor duración de la acción  Por ello ,  debido a la absorción más lenta de los esteroides particulados en comparación con los no particulados, los esteroides particulados se han considerado formulaciones más potentes y han sido elegidos preferentemente por los médicos especialistas en tratamiento intervencionista del dolor. 2) De la  vía de administración de corticoides  Ejm :  vía  intraarticular :  La duración del efecto terapéutico a nivel intraarticular, depende de su vida media farmacológica y del beneficio terapéutico percibido por el paciente. Aunque este último parámetro es extremadamente subjetivo y difícil de cuantificar, dependerá del tipo dolor tratado, su localización y de las características del corticoide administrado. Es decir, si es particulado o no.   La persistencia de la actividad antiinflamatoria se ha relacionado con la duración del efecto de supresión sobre el eje hipotálamo hipofisario adrenal (HHA). El mayor efecto farmacológico se produce tiempo después del pico máximo de concentración sanguínea. Este fenómeno apoya la teoría de la existencia de modificaciones enzimáticas que se podrían producir, pudiendo explicar, la persistencia de la acción del corticoide aún sin niveles detectables en sangre tras una administración epidural. La eficacia  clínica  está sujeta a variabilidad interindividual. Así, puede  estar influida por las diferencias en la absorción del preparado, la distribución o el metabolismo del corticoide, el número y afinidad de GR (  receptor  glucocorticoide), la expresión de las isoformas de 11βHSD o de la disponibilidad de factores intranucleares que infl uyen regulando los procesos de transcripción1  

A la  hora  de  estudiar los corticoides debemos de tener presente sus efectos adversos  que pueden deberse a la técnica en sí o a las moléculas empleadas Tradicionalmente se dividen en complicaciones sistémicas y complicaciones locales 1.-Efectos secundarios y complicaciones sistémicas Tabla 1.  Efectos secundarios específicos en varios tejidos derivados de tratamiento prolongado con altas dosis corticoides   2.-Complicaciones  locales  derivadas de los corticoides de depósito y de la realización de la técnica Las complicaciones más importantes son la isquemia del  sistema nervioso central, pero evidentemente, pueden existir complicaciones inespecíficas en cualquier área de  punción ( ejm  :   complicaciones asociadas  a la administración de corticoides intraarticulares  ) 

Los corticoides pueden  administrarse  a través de diferentes VÍAS  DE  ADMINISTRACIÓN  en búsqueda de un TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR. Cabe  reseñar :  Los corticoides pueden ser administrados por diferentes vías. Es importante conocer las ventajas y limitaciones de cada una de ellas. La mala elección de la vía suele implicar un mayor iatrogenismo, mayores costes y menor efi cacia terapéutica. En ocasiones se puede desear aplicar los corticoides localmente, mientras que en otras circunstancias se busca un efecto sistémico. La dosis dependerá  de la vía  de  administración   

El uso de los corticoides para  el TRATAMIENTO DEL DOLOR se ha propuesto  en diferentes  situaciones. por su acción antiinflamatoria e inmunodepresora   : 1)  En el  control  del dolor  agudo  ( Ejm  : En el caso del dolor agudo postoperatorio Los beneficios derivan del  bloqueo de las vías metabólicas de la ciclooxigenasa y lipooxigenasa activadas en los procesos de inflamación. Otras ventajas adicionales son  su  bien documentado efecto antiemético 1, 2y  la mejoría de la cinestesia (apetito y humor). .  Sin embargo, la poderosa naturaleza antiinflamatoria de los corticosteroides, que inhibe la síntesis de prostaglandinas, también puede tener efectos secundarios perjudiciales con dosis altas o repetidas. Por ello  su  uso   DEBE LIMITARSE al postoperatorio inmediato   2)  En el control del dolor crónico  Los corticoesteroides sintéticos son agentes terapéuticos muy eficaces en el tratamiento de algunos síndromes dolorosos y buenos coadyuvantes en el control del dolor asociado al cáncer, principalmente en la compresión nerviosa o de la médula espinal o la cefalea por aumento de la presión intracraneal debida a edemas peritumorales.  Especificacioens : En artropatías artrósicas :  Síndromes miofasciales Dolores neuropáticos con causa compresiva (inflamación y fibrosis perineural). Por múltiples   vías de administración de corticoides                   

A la  hora  de  estudiar los  corticoides debemos de tener presente sus contraindicaciones  en el caso  de  quererlos emplearlos en el TRATAMIENTO DEL DOLOR.

Los corticoides  son una variedad de hormonas del grupo de los esteroides (producida por la corteza de las glándulas suprarrenales) y sus derivados Estas sustancia pueden sintetizarse artificialmente y tienen aplicaciones terapéuticas, utilizándose principalmente por sus propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras y a sus efectos sobre el metabolismo  --> Los corticoides que actualmente  se obtienen por  síntesis  pueden  clasificarse   en  2  grupos  : 1.-Glucocorticoides Tienen  acción  especialmente  sobre el metabolismo  de los carbohidratos  , y  sobre todo  antiinflamatoria  Poseen  oxígeno   en  el  Carbono  11 – 11 oxicorticoides 2.-Mineralocorticoides Con  acción preponderante  sobre el metabolismo  inorgánico , especialmente  el sodio No  Poseen  oxígeno   en  el  Carbono  11 – 11 desoxicorticoides-   Los corticoides  pueden  clasificarse:  1)  según  su   efecto  clinico ; 2)  segun si son particulados o no    1)  Clasificación de los  corticoides  según  su  efecto clínico   Tabla 1. Vida media plasmática, actividad biológica, equivalencias, potencia mineralcorticoide y glucocorticoide de algunos de los corticoides de uso clínico habitual Corticoide Nombre Nombre comercial Suspensión  o  solución ( * )    Solubilidad en agua Dosis equivalente ( mg )  Dosis epidural  ( mg)  Potencia relativa ( **) Dosis de reemplazamiento glucocorticoide ( mg )  Vida plasmática ( min)  Duración de acción tisular  ( h)  Excipientes y conservantes ( ***) Observaciones  Vía de administración  Glucorticoide (antiinflamatoria)  Mineralocorticoide ( para retención de Na+) Alcohol benzílico Polietilenglicol Cloruro de benzalconio  Acción breve ( menos de 12 horas )  HIdrocortisona o cortisol  Actocortina, Hidroaltesona Solución en polvo Muy soluble  20  No indicada 1 1 20 80 8-12       Es el corticoide fisiológico .  Baja potencia antiinflamatoria  oral, im, iv  Cortisona        25 -- 0,8 0,8 25 30 8-12       Necesita ser reducida  a cortisol para ejercer actividad biológica oral Acción intermedia  ( 12-36h)    Prednisona Dacortin     5 -- 3,5-4 0,8 5 60 12-36       Utilizada como  pauta  de mantenimiento  durante períodos prolongados  después  de  corticoides  paranterales  Necesita ser reducida a  predinisolona para ejercer actividad  - Metilprednisolona  Urbason, Adventan SoluModerin Depo-Medrol ( Vial de 40/80 mg/1 ml)    Soluble El (DepoMedrol) se libera lentamente en una matriz biológica y se vuelve lentamente biológicamente disponible. El MPA es hidrolizado a su forma activa por la colinesterasa sérica. 4 40-80 mg 5 0,5     12-36       Potencia antiinflamatoria intermedia oral, im, iv, local Deflazacort Zamene     7,5 -- 4 0,5     18-36         oral Fludrocortisona Astonin     2 -- 10 125 2 240 12-24       Se emplea para reemplazamiento mineralocorticoide oral Triamcinolona acetónido Trigon ( Presentación en ampolla de 1 ml, conteniendo 40 mg de triamcinolona )  Suspensión   4 40-80 mg 5 menos de 0,01 4 200 12-36 Sí No   Tras la administración IM, la absorción de los ésteres liposolubles, acetato y acetónido, es más lenta que la absorción de las sales hidrosolubles, fosfato y succinato sódico. La absorción sistémica se realiza lentamente tras la administración intraarticular Las vías de administración recogidas en ficha técnica son intramuscular (IM) profunda, intraarticular e intrasinovial. Su uso epidural e intratecal no esta incluido en ficha técnica.l Acción prolongada ( mayor de 48 horas )    Parametasona Cortidene     2 -- 10 menos de 0,01     18-38          im,  local Betametasona Celestone (Presentación en vial de 2 ml compuesto de 6 mg como fosfato disódico y 6 mg de acetato )  Suspensión  Forma  acetato  insoluble ; forma fosfato  de  sodio soluble 0,6 6-12 mg 25 menos de 0,01 0,5 300 36-72 No No Sí El fosfato disódico de betametasona causa un efecto terapéutico inmediato, puesto que se trata de un éster soluble que se absorbe y difunde rápidamente. El efecto prolongado se debe al acetato de betametasona, éster poco soluble, que forma un depósito que se absorbe lenta y gradualmente.  Las vías de administración recogidas en ficha técnica son intramuscular, intraarticular, periarticular, intrabursal, intradérmica e intralesional. Es evidente que la inyección intravascular, especialmente la intraarterial se considera siempre una complicación.l Dexametasona Fortecortin ( Se presenta en ampollas de 4 mg/1 ml  )  Solución  Totalmente soluble 0,5 8-16 mg 25-40 menos de 0,01 0,5 300 36-72 Sí No   La dexametasona es un glucocorticoide sintético, con un fuerte efecto antiinflamatorio aproximadamente 25 veces mayor que la hidrocortisona y 7 veces mayor que la prednisolona La dexametasona tiene actividad predominantemente glucocorticoide y solo un efecto muy leve sobre la retención de sodio y agua. La dexametasona es el corticoide no particulado utilizado con más frecuencia en las infiltraciones relacionadas con el manejo del dolor.  Cuidado : La ropivacaína, pero no la bupivacaína, combinada con dexametasona puede producir cristalización en estudios in vitro  debido al pH elevado de la dexametasona y la incompatibilidad de la ropivacaína con soluciones alcalinas1. oral, im, iv, local                      (*) En general, los corticoides sintéticos son liposolubles y se suministran como suspensiones (p. ej., triamcinolona acetato, triamcinolona acetónido, metilprednisolona acetato [MPA],  betametasona acetato). Si los corticosteroides se utilizan en forma de estructura de sal. (p. ej., fosfato sódico de betametasona, dexametasona fosfato sódico, metilprednisolona  succinato de sodio), son solubles en agua y se suministran como solución. Cabe reseñar que la triamcinolona acetato  y la metilprednisolona acetato (MPA)  tienden a precipitar en agregados más grandes, pero la dexametasona generalmente no contiene partículas (aunque pueden estar presentes).  La formulación de betametasona es bastante particular dentro de este grupo, pues contiene una combinación de la forma esteroidea y de la composición sódica, proporcionando un mecanismo de acción dual, de rápido inicio de acción, y una duración prolongada de la actividad antiinflamatoria  (**) La potencia de la acción glucocorticoide y mineralcorticoide se establece en referencia a la de la hidrocortisona, que es de 1 (***) Los solventes y los conservantes incluidos en la fórmula  pueden ser  potencialmente lesivos 2, 3, 4  Por ello , con la finalidad de disminuir su concentración se recomienda diluir las soluciones , ya  sea con  suero salino o anestésico local, e  administraciones  perineurales  - ejm :  en la  administración  de corticoides epidurales5 -  Estas modificaciones pueden modifica  el tamaño de las partículas .  Por ejemplo, la dilución de 80 mg / ml de metilprednisolona con NaCl al 0,9% muestra un aumento en la proporción de partículas más grandes, al contrario que la dilución de lidocaína con betametasona compuesta, lo que hace que la proporción de partículas más grandes disminuya. La dilución con NaCl al 0,9% o lidocaína no tiene  ningún efecto sobre la distribución de partículas en metilprednisolona 40 mg / ml, triamcinolona o betametasona comercial6 El alcohol bencílico es el más común y, posiblemente, el más neurotóxico. Se encuentra presente en la triamcinolona y la dexametasona. Se han publicado numerosas complicaciones relacionadas a este elemento (desmielinización, degeneración neural, parálisis flácida transitoria y paraplejia). Por carecer de él se ha considerado a la betametasona como la formulación más segura a este respecto. El polietilenglicol, incluido en formulaciones como la metilprednisolona, es seguro en las concentraciones utilizadas (habitualmente bajas). Sin embargo, concentraciones mayores al 20% han demostrado neurotóxicidad y capacidad de interferir en las fibras nerviosas A-C7. La  presentación de dexametasona contiene bisulfito sódico,  metilparabeno y  de propilparabeno. Los parabenos, metilparabeno y propil parabeno, conservantes de los anestésicos locales y el bisulfito sódico han estado implicados en reacciones alérgicas8 Se dispone de una gran variedad de preparados esteroideos .En la  práctica  clínica  , la sustitución fisiológica se realiza con hidrocortisona o cortisol. El preparado comercial es Hidroaltesona® o Actocortina®. Tanto la metilprednisolona (Urbason®, SoluModerin®), que tiene actividad biológica, como la prednisona (Dacortin®), sin actividad biológica, son sustratos para 11β-HSD2 y 11β-HSD1 respectivamente. La dexametasona (Fortecortin®) es metabolizada por 11βHSD2, pero también puede ser reducida por 11βHSD1. Dado que la actividad de 11âHSD es variable, es preferible emplear hidrocortisona en lugar de acetato de cortisona. Por la misma razón es preferible emplear prednisolona que prednisona, ya que también la inactiva la prednisona necesita ser reducida por la 11βHSD1 para convertirse en la prednisolona.   En el  tratamiento del dolor los  corticoides más utilizados son derivados de la prednisolona :  1)  en el  tratamiento  del dolor agudo  :  La dexametasona (Fortecortin®) es el más utilizado debido a su potencia y a su escaso efecto mineralocorticoide 2) en el  tratamiento farmacológico del dolor crónico  Se recomienda utilizar el que tenga menor actividad mineralcorticoide. Preparados de corticosteroides utilizables: En general, los corticosteroides sintéticos son liposolubles  y se suministran como suspensiones (p. ej., triamcinolona acetato, triamcinolona acetónido, metilprednisolona acetato [MPA],  betametasona acetato). Si los corticosteroides se utilizan en forma de estructura de sal. (p. ej., fosfato sódico de betametasona, dexametasona fosfato sódico, metilprednisolona  succinato de sodio), son solubles en agua y se suministran como solución. 1.-Betametasona   La preparación comercial de betametasona (peso molecular de 392,46 Da), vial de 2 ml compuesto de 6 mg como fosfato disódico y 6 mg de acetato, como excipientes, el fosfato monosódico, el fosfato sódico dibásico y el edetato disódico; como conservante, el cloruro de benzalconio, y como solvente, el polietilenglicol. Las vías de administración recogidas en ficha técnica son intramuscular, intraarticular, periarticular, intrabursal, intradérmica e intralesional. Es evidente que la inyección intravascular, especialmente la intraarterial se considera siempre una complicación El fosfato disódico de betametasona causa un efecto terapéutico inmediato, puesto que se trata de un éster soluble que se absorbe y difunde rápidamente. El efecto prolongado se debe al acetato de betametasona, éster poco soluble, que forma un depósito que se absorbe lenta y gradualmente 2.-Dexametasona 3.-Metilprednisolona   Vial de 40/80 mg/1 ml de acetato de metilprednisolona (peso molecular de 496,54 Da), utiliza como excipientes polietilglicol, cloruro de sodio, cloruro de Miristil y agua estéril. 4.-Triamcinolona  Presentación en ampolla de 1 ml, conteniendo 40 mg de triamcinolona (peso molecular de 394,44 Da) utilizando como excipientes carmelosa sódica, polisorbato 80 y el alcohol bencílico como solvente. Las vías de administración recogidas en ficha técnica son intramuscular (IM) profunda, intraarticular e intrasinovial. Su uso epidural e intratecal no esta incluido en ficha técnica. Tras la administración IM, la absorción de los ésteres liposolubles, acetato y acetónido, es más lenta que la absorción de las sales hidrosolubles, fosfato y succinato sódico. La absorción sistémica se realiza lentamente tras la administración intraarticular.   La  elección  depende    de la  vía de administración de los corticoides    :  1.-  En  caso  de  administación   por vía oral  : Ver VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LOS CORTICOIDES    Generalmente  se  utilizan  corticoides  de  semivida  larga  o intermedia  en  ciclos  cortos  (  6  a  9   días  ). Después retirada  gradual 2.- En caso de administración  local :  En  caso  de infiltraciones articulares    :  Ver corticoides intraarticulares En  caso de Iinfiltraciones musculares  :  Ver  corticoides intramusculares   En caso de administación  por bloqueos nerviosos periféricos   : ver   corticoides administrados en los bloqueos nerviosos periféricos  En caso de administación  por vía epidural:  ver  corticoides epidurales    En caso de administación  por vía intradural:  ver  corticoides intradurales 2)  Clasificación de los  corticoides  según  si son particulados o no  A menudo se diferencia entre corticoides particulados (ya que estas mezclas contienen partículas que son más grandes que los glóbulos rojos) y corticosteroides no particulados (si no contienen partículas)9.. La FDA no usa esta terminología; en cambio, diferencia entre 2 categorías químicas basadas en la solubilidad:  soluciones y suspensiones. Esto no coincide necesariamente con la disposición física de los corticosteroides particulados y no particulados, pero es en gran medida comparable Figura 1  Imagen de microscopia óptica de un corticoide particulado y no particulado ( modificado de 10 )   La  clasificación  de  corticoides   particulados o no  se realiza en función de la presencia o ausencia de un componente molecular sólido   Tipos :   1.-Los corticoides particulados  (  no solubles )  Tenen un inicio de acción más lento con un efecto antiinflamatorio más prolongado que los corticoides no  particulados  Son suspensiones de moléculas tipo éster (triamcinolona, metilprednisolona y  acetato de  betametasona), Características  son altamente insolubles en agua y con la particularidad de formar microcristales (particulados) en suspensión de tamaño variable y con una agregabilidad diferente para cada compuesto (La metilprednisolona tiene las partículas más grandes, la triamcinolona tiene un tamaño medio  y la betametasona tiene las partículas más pequeñas11, 12, 13)  Los  corticoides particulados  son  insolubles en solución salina, anestésicos locales y agentes de contraste yodados14 Ventajas  asociadas  al uso de corticoides particulados: Debido a la absorción más lenta de los esteroides particulados en comparación con los no particulados, los esteroides particulados se consideraron formulaciones más potentes y han sido elegidos preferentemente por los médicos especialistas en tratamiento intervencionista del dolor. Inconvenientes asociados  a los  corticoides particulados :  Se han  asociado  a una  capacidad lesiva cuando  se  administran   por  vía  epidural transforaminal. La hipótesis más aceptada en la actualidad para explicar esta acción es la relacionada con la posible obstrucción de los vasos sanguíneos por agregados de partículas, asociada de forma directa al diámetro del vaso y al tamano˜ del agregado. 2.- Los corticoides no particulados ( o solubles )  Tienen un inicio de acción más rápido pero tienen propiedades antiinflamatorias de acción mucho más breve que los corticoides particulados   Representantes :  el fosfato sódico de betametasona y la dexametasona ‹ La dexametasona es el corticoide no particulado utilizado con más frecuencia en las infiltraciones relacionadas con el manejo del dolor. Se presenta en ampollas de 4 mg/1 ml como fosfato disodico, preparado libre de ésteres, soluble en agua, con rápido inicio de acción, pero con una duración menor de su efecto Caracacterísticas  :   son solubles en todos los agentes. Los  corticoides no particulados  son  solubles en solución salina, anestésicos locales y agentes de contraste yodados15       

A la  hora  de  estudiar los corticoides debemos de tener presente su futuro  en  el  TRATAMIENTO DEL DOLOR.