Los corticosteroides (del lat. cortex, —Äcis, corteza, y esteroide) o corticoides son una variedad de hormonas del grupo de los esteroides (producida por la corteza de las glándulas suprarrenales) y sus derivados que se pueden emplear como FÁRMACOS ANALGÉSICOS DE ACCIÓN REVERSIBLE
Los corticosteroides están implicados en una variedad de mecanismos fisiológicos, incluyendo aquéllos que regulan la inflamación, el sistema inmunitario, el metabolismo de hidratos de carbono, el catabolismo de proteínas, los niveles electrolíticos en plasma y, por último, los que caracterizan la respuesta frente al estrés
Estas sustancias pueden sintetizarse artificialmente y tienen diversas aplicaciones terapéuticas en base a sus propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras y a sus efectos sobre el metabolismo.
En el tratamiento del dolor los corticosteroides empleados son GLUCOCORTICOIDES (en contraposición a los mineralocorticoides) en situaciones de dolor agudo - ejm : en el dolor postoperatorio como analgésicos por vía sistémica para minimizar el uso de opiodes intraoperatoriamente - y de dolor crónico En este último caso los corticoides se han empleado desde hace años para modificar la respuesta inflamatoria periférica en cuadros dolorosos asociados a patologías musculoesqueléticas1, 2, 3, 4 , dolores neuropáticos con causa compresiva5 y enfermedades neoplásicas6 . Recientemente, se han empezado a utilizar tanto por vías sistémicas como por vías locales en otras patologías al describirse sus acciones centrales -bloquean las vías metabólicas de la ciclooxigenasa y lipooxigenasa activadas en los procesos de inflamación,inhiben la activación de la glía, reducen la actividad simpática e impiden la neuroplasticidad asociada a la sensibilización cental- 7, 8, 9, 10[, 11
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Los corticoides son FÁRMACOS ANALGÉSICOS utilizados como fármacos coadyuvantes en el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR Su aplicación implica conocer qué son los anticomiciales, las ventajas asociadas a su administración así como los inconvenientes asociados al uso de estos fármacos.

A la hora de estudiar los corticoides debemos de tener presente su utilización para el tratamiento del dolor a lo largo de la historia . Cabe reseñar : El inicio del uso de la cortisona está datado en 1949, sin embargo, su empleo en el tratamiento de síndromes de dolor crónico data de 1951, fecha en la que Brown y Jessar1, y Hollander et al.2 publican su administración en pacientes con dolor de cadera. El uso de corticoides epidurales fue descrito inicialmente en 1952 por Robechhi y Capra.3, Desde entonces, su utilización se ha popularizado en el tratamiento del dolor incluyendo, la aplicación en el tratamiento de síndromes miofasciales y otras enfermedades crónicas

A la hora de estudiar los corticoides debemos de conocer su origen y química. En este caso cabe reseñar : Todas las hormonas de la corteza suprarenal (los de la medula suprarenal son la adrenalina y la noradrenalina) SON ESTEROIDES, es decir, derivan del ciclopentanoperhidrofenantreno. Todas tienen 21 átomos de carbon en su molécula y son de conformación en silla . A partir del esteroide natural cortisol se han obtenido numerosos derivados sintéticos que mantienen algunas de sus propiedades y mejoran otras Para el tratamiento del dolor , los esteroides que se obtienen por síntesis derivan de los glucocorticoides ( = Poseen oxígeno en el Carbono 11 – 11 oxicorticoides- . Asimismo , con el fin de atenuar la acción mineralocorticoide y al mismo tiempo aumentar la actividad antiinflamatoria , se ha modificado la estructura química de la cortisona y sobetodo de la hidrocortisona mediante 4 procesos : a) deshidrogenación , b) metilación , c) fluoración y/o cloración , d) introducción de un anillo heterocíclico Figura 1. Estructura química del cortisol, un glucocorticoide Figura 2. Estructura quimica de la dexametasona . La dexametasona se une con más fuerza al receptor de glucocorticoides que el cortisol en base a su estructura quimica . Así , la dexametasona se basa en la estructura del cortisol pero difiere en tres posiciones (doble enlace en el anillo A entre los carbonos 1 y 2 y la adición de un grupo 9-α-fluoro y un sustituyente 16-α-metilo). El número de derivados es muy amplio, así como las vías de administración por las que se pueden utilizar. Con frecuencia se obtienen ésteres distintos de un mismo producto para emplearlo por vías diferentes, pero con algunos que se usan por vía tópica se consigue mantener su actividad antiinflamatoria y reducir su capacidad de difusión con el fin de circunscribir su acción localmente y restringir la acción sistémica. En general, los corticosteroides sintéticos son liposolubles y se suministran como suspensiones (p. ej., triamcinolona acetato, triamcinolona acetónido, metilprednisolona acetato [MPA], betametasona acetato). Si los corticosteroides se utilizan en forma de estructura de sal. (p. ej., fosfato sódico de betametasona, dexametasona fosfato sódico, metilprednisolona succinato de sodio), son solubles en agua y se suministran como solución.
A la hora de estudiar los corticoides debemos de conocer los procesos a los que son sometidos a través de su paso por el organismo.

A la hora de estudiar los corticoides debemos de conocer los mecanismos de acción por los que estos fármacos analgésicos son útiles en el tratamiento de dolor. En relación a los mecanismos de acción de los corticoides cabe reseñar : Los efectos de los corticoides se deben a su interacción con dos tipos de receptores nucleares: el receptor glucocorticoide (GR) y el mineralocorticoide (MR). Su afinidad por el receptor MR es superior a la mostrada por el GR; pero, mientras el GR se encuentra ampliamente expresado en la mayoría de las células del organismo, incluido el cerebro, el MR se expresa de manera restringida en las células epiteliales del riñón, el colon y las glándulas salivales, y en algunas no epiteliales del cerebro {septum, hipocampo, áreas periventriculares y núcleo del tracto solitario) y corazón. Los corticosteroides están implicados en una variedad de mecanismos fisiológicos, incluyendo aquellos que regulan la inflamación, el sistema inmunitario, el metabolismo de hidratos de carbono, el catabolismo de proteínas, los niveles electrolíticos en plasma y, por último, los que caracterizan la respuesta frente al estrés. En el tratamiento de dolor. , los corticoides - más específicamente los glucocorticoides - se emplean por sus propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras . En este sentido, los corticoides ejercen una poderosa acción antiinflamatoria, sea cual fuere la causa de la inflamación (infecciosa, química, física o inmunológica), pudiendo inhibir tanto las manifestaciones inmediatas de la inflamación (rubor, dolor, etc.) como tardías, entendiendo por tales ciertos procesos de cicatrización y proliferación celular. Ello se asocia a una acción analgésica de los corticoides Varios son los mecanismos responsables de estas acciones. De entre ellos reseñar : 1) A nivel local : La inhibición del acceso de los leucocitos al foco inflamatorio, la interferencia en la función de los fibroblastos y de las células endoteliales, y la supresión de la producción o los efectos de numerosos mediadores químicos de la inflamación. En general, se afecta más la llegada de leucocitos al foco que su función, y se afecta más la inmunidad celular que la humoral . El resultado es la inhibición de la dilatación vascular, la reducción de la transudación líquida y la formación de edema, la disminución del exudado celular y la reducción del depósito de fibrina alrededor del área inflamada. Los glucocorticoides son los antíinflamatorios más eficaces que se conocen Los mecanismos moleculares que explican la acción antiinflamatoria e inmunodepresora son el resultado de la interacción del glucocorticoide con los CRa y de su consiguiente acción transactivadora o transrepresora sobre los correspondientes genes. De hecho, facilita la transcripción de genes que codifican proteínas antiinflamatorias, como es el caso de la lipocortina I, el antagonista del receptor de la IL-1, el inhibidor de la proteasa de leucocitos secretores, la fosfatasa 1 proteincinasa activada por mitógenos y la IL-10. En cambio, al interactuar como monómero con los factores de transcripción AP-1 y NF-kB, inhibirá la síntesis de la mayoría de genes proinflamatorios que es regulada por dichos factores, y que codifican numerosas atocinas, quimiocinas y moléculas de adhesión celular; lo mismo sucede con el factor nuclear de las células T activadas La inhibición de la entrada de los neutrófílos al foco inflamatorio se debe a que bloquean la expresión de las moléculas de adhesión celular que permiten la fijación de los leucocitos al endotelio inflamado. Este efecto de inhibición del atrapamiento de neutrófilos en el lugar inflamado es responsable de la neutrofilia que producen. A dosis farmacológicas, bloquean parcialmente las funciones de los neutrófilos (liberación de enzimas lisosómicas, estallido respiratorio, etc.). Los glucocorticoides antagonizan la diferenciación de los macrófagos e inhiben muchas de sus funciones: inhiben la producción de monocitos en la médula ósea, inhiben la expresión de antígenos de histocompatibilidad de clase II, bloquean la síntesis de numerosas atocinas inflamatorias (IL-1 e IL-6 , TNF-a, etc.), disminuyen la producción de eicosanoides inflamatorios e inhiben la expresión de la NO sintasa inducible (si se administran antes de que se ponga en marcha el proceso inflamatorio, pero no una vez que ya se ha iniciado) Los glucocorticoides reducen el recuento de eosinófilos y basófilos en sangre y disminuyen la acumulación de eosinófilos y mastocitos en las áreas donde se produce una reacción alérgica. Inhiben la liberación de histamina y leucotrieno C4 de los basófilos, e inhiben la desgranulación de los mastocitos. En las células endoteliales inhiben la expresión de los antígenos de histocompatibilidad de clase II y de las moléculas de adhesión celular ELAM-1, ICAM-1. En estas células, además, inhiben la secreción de diversas proteínas del complemento, de atocinas y de eicosanoides, ya que inhiben la actividad de la fosfolipasa y la expresión de la ciclooxigenasa 2 , mientras que la ciclooxigenasa 1 se ve poco afectada por los corticoides (v. cap. 21). Aunque inicialmente se pensó que los glucocorticoides inhibían directamente la actividad de la fosfolipasa A^, se sabe que en realidad la inhiben de forma indirecta, al aumentar la síntesis de determinadas proteínas de la familia de la anexina, de las cuales la mejor conocida es la lipocortina 1 En relación con los linfocitos, en la especie humana una dosis farmacológica de glucocorticoides produce linfopenia, afectándose todas las subpoblaciones linfocitarias. Esto, al parecer, se debe a la redistribución de los linfocitos circulantes a otras aéreas, particularmente la médula ósea, y se debe a cambios en la expresión de las moléculas de adhesión celular. Los linfocitos T inmaduros y, en algunas ocasiones, los linfocitos T activados son destruidos mediante apoptosis (muerte celular programada), mientras que los linfocitos maduros quiescentes no se ven afectados. Los glucocorticoides inhiben diversos procesos que conducen a la activación de los linfocitos T: bajan la producción de IL-2, interfieren en su acción y bloquean la síntesis de linfocinas, como las IL-3, IL-4 e IL- 6 o el IFN^. Los linfocitos B, por el contrario, son relativamente resistentes a los efectos de los glucocorticoides; solo inhiben su proliferación si se administran antes de que se activen. A dosis pequeñas no afectan a la producción de anticuerpos, pero a dosis altas se aprecia un aumento del catabolismo y una disminución discreta de la síntesis, quizá por mecanismos indirectos (inhibición de las células T H A dosis farmacológicas, los glucocorticoides suprimen la proliferación y la función de los fibroblastos (síntesis de colágeno), lo que puede explicar su actividad inhibidora de la cicatrización. A la acción antiinflamatoria ya explicada se suma la capacidad de interferir en la síntesis de colágeno, por ejemplo, el colágeno VII que depende del gen C0L7A1, cuya expresión es inhibida por los glucocorticoides. --->Los mecanismos de acción varían en el tiempo : 1) . En su fase inicial, inhiben las interleuquinas y disminuyen la inflamación actuando sobre el edema, los depósitos de fibrina, la vasodilatación, la agregación de leucocitos y la fagocitosis. 2 ) En fases más tardías tienen efecto sobre el fenómeno de proliferación de fibroblastos, el depósito de colágeno y la cicatrización Figura 1. Mecanismo antiinflamatorio de los corticoides. b) A nivel supraespinal : los corticoides tienen un efecto analgésico intrínseco por la potenciación y modulación de los efectos del factor liberador de corticotropina (CRF), que tiene repercusión sobre la percepción del dolor. Para que esta acción se manifieste, son necesarias dosis farmacológicas. No obstante, tanto los glucocorticoides como la Hormona liberadora de corticotropina ( CRF) pueden tener efectos paradójicos sobre el dolor. Así, se ha descrito que tanto el CRF en la amígdala como en el asta dorsal de la médula espinal pueden contribuir a la hiperalgesia1. Por otra parte, se ha descrito que la infusión continua de un glucocorticoide sintético, la metilprednisolona, durante 21 días bloqueó la hiperalgesia debida a una lesión del nervio ciático; En el mismo estudio, un régimen diario de glucocorticoides fue ineficaz para reducir la hiperalgesia, lo que sugiere que el momento de la aplicación de glucocorticoides es importante en el resultado2. Para el CRF, que parece actuar en todos los niveles del neuroeje, las aplicaciones tanto sistémicas como locales se asocian a efectos analgésicos, particularmente para las condiciones de dolor prolongado. Las endorfinas no parecen estar involucradas en la analgesia producida por las aplicaciones intravenosas o locales de CRF, y la inflamación debe estar presente para que se produzcan las acciones analgésicas de CRF3.

A la hora de estudiar los corticoides debemos de tener en cuenta su lugar de acción .

A la hora de estudiar los corticoides debemos de conocer los efectos que ejercen en el organismo vivo con el fin de buscar la mejor INDICACIÓN TERAPÉUTICA DE LOS CORTICOIDES FRENTE AL DOLOR Cabe reseñar : La potencia de cada representante de los corticoides es diferente con independencia de su vía de administración. Ello se debe de tener en cuenta a la hora de calcular la dosis a a administrar Corticoide Nombre Nombre comercial Dosis equivalente ( mg ) Dosis epidural ( mg) Dosis intraarticular Rodilla,hombro , cadera Codo , muñeca y tobillo Metacarpofalángica, faceta y acromioclavicular Acción intermedia ( 12-36h) Triamcinolona acetónido Trigon ( Presentación en ampolla de 1 ml, conteniendo 40 mg de triamcinolona ) 4 40-80 mg 10-15 mg 5-10 mg 2,5-5 mg Acción prolongada ( mayor de 48 horas ) Betametasona Celestone (Presentación en vial de 2 ml compuesto de 6 mg como fosfato disódico y 6 mg de acetato 0,6 6-12 mg 1-2 mg 0,5-1 mg 0,25-0,5 mg Dexametasona Fortecortin ( Se presenta en ampollas de 4 mg/1 ml ) 0,5 8-16 mg 2-4 mg 2-3 mg 0,8-1 mg El efecto clínico dependerá: 1) De su estructura química. Ejm : Una formulación éster ( asociada a los corticoides particulados ,) debe someterse a una hidrólisis para liberar el ingrediente activo, provocando una mayor tiempo de inicio pero también una mayor duración de la acción Por ello , debido a la absorción más lenta de los esteroides particulados en comparación con los no particulados, los esteroides particulados se han considerado formulaciones más potentes y han sido elegidos preferentemente por los médicos especialistas en tratamiento intervencionista del dolor. 2) De la vía de administración de corticoides Ejm : vía intraarticular : La duración del efecto terapéutico a nivel intraarticular, depende de su vida media farmacológica y del beneficio terapéutico percibido por el paciente. Aunque este último parámetro es extremadamente subjetivo y difícil de cuantificar, dependerá del tipo dolor tratado, su localización y de las características del corticoide administrado. Es decir, si es particulado o no. La persistencia de la actividad antiinflamatoria se ha relacionado con la duración del efecto de supresión sobre el eje hipotálamo hipofisario adrenal (HHA). El mayor efecto farmacológico se produce tiempo después del pico máximo de concentración sanguínea. Este fenómeno apoya la teoría de la existencia de modificaciones enzimáticas que se podrían producir, pudiendo explicar, la persistencia de la acción del corticoide aún sin niveles detectables en sangre tras una administración epidural. La eficacia clínica está sujeta a variabilidad interindividual. Así, puede estar influida por las diferencias en la absorción del preparado, la distribución o el metabolismo del corticoide, el número y afinidad de GR ( receptor glucocorticoide), la expresión de las isoformas de 11βHSD o de la disponibilidad de factores intranucleares que infl uyen regulando los procesos de transcripción1

A la hora de estudiar los corticoides debemos de tener presente sus efectos adversos que pueden deberse a la técnica en sí o a las moléculas empleadas Tradicionalmente se dividen en complicaciones sistémicas y complicaciones locales 1.-Efectos secundarios y complicaciones sistémicas Tabla 1. Efectos secundarios específicos en varios tejidos derivados de tratamiento prolongado con altas dosis corticoides 2.-Complicaciones locales derivadas de los corticoides de depósito y de la realización de la técnica Las complicaciones más importantes son la isquemia del sistema nervioso central, pero evidentemente, pueden existir complicaciones inespecíficas en cualquier área de punción ( ejm : complicaciones asociadas a la administración de corticoides intraarticulares )

Los corticoides pueden administrarse a través de diferentes VÍAS DE ADMINISTRACIÓN en búsqueda de un TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR. Cabe reseñar : Los corticoides pueden ser administrados por diferentes vías. Es importante conocer las ventajas y limitaciones de cada una de ellas. La mala elección de la vía suele implicar un mayor iatrogenismo, mayores costes y menor efi cacia terapéutica. En ocasiones se puede desear aplicar los corticoides localmente, mientras que en otras circunstancias se busca un efecto sistémico. La dosis dependerá de la vía de administración

El uso de los corticoides para el TRATAMIENTO DEL DOLOR se ha propuesto en diferentes situaciones. por su acción antiinflamatoria e inmunodepresora : 1) En el control del dolor agudo ( Ejm : En el caso del dolor agudo postoperatorio Los beneficios derivan del bloqueo de las vías metabólicas de la ciclooxigenasa y lipooxigenasa activadas en los procesos de inflamación. Otras ventajas adicionales son su bien documentado efecto antiemético 1, 2y la mejoría de la cinestesia (apetito y humor). . Sin embargo, la poderosa naturaleza antiinflamatoria de los corticosteroides, que inhibe la síntesis de prostaglandinas, también puede tener efectos secundarios perjudiciales con dosis altas o repetidas. Por ello su uso DEBE LIMITARSE al postoperatorio inmediato 2) En el control del dolor crónico Los corticoesteroides sintéticos son agentes terapéuticos muy eficaces en el tratamiento de algunos síndromes dolorosos y buenos coadyuvantes en el control del dolor asociado al cáncer, principalmente en la compresión nerviosa o de la médula espinal o la cefalea por aumento de la presión intracraneal debida a edemas peritumorales. Especificacioens : En artropatías artrósicas : Síndromes miofasciales Dolores neuropáticos con causa compresiva (inflamación y fibrosis perineural). Por múltiples vías de administración de corticoides

A la hora de estudiar los corticoides debemos de tener presente sus contraindicaciones en el caso de quererlos emplearlos en el TRATAMIENTO DEL DOLOR.

Los corticoides son una variedad de hormonas del grupo de los esteroides (producida por la corteza de las glándulas suprarrenales) y sus derivados Estas sustancia pueden sintetizarse artificialmente y tienen aplicaciones terapéuticas, utilizándose principalmente por sus propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras y a sus efectos sobre el metabolismo --> Los corticoides que actualmente se obtienen por síntesis pueden clasificarse en 2 grupos : 1.-Glucocorticoides Tienen acción especialmente sobre el metabolismo de los carbohidratos , y sobre todo antiinflamatoria Poseen oxígeno en el Carbono 11 – 11 oxicorticoides 2.-Mineralocorticoides Con acción preponderante sobre el metabolismo inorgánico , especialmente el sodio No Poseen oxígeno en el Carbono 11 – 11 desoxicorticoides- Los corticoides pueden clasificarse: 1) según su efecto clinico ; 2) segun si son particulados o no 1) Clasificación de los corticoides según su efecto clínico Tabla 1. Vida media plasmática, actividad biológica, equivalencias, potencia mineralcorticoide y glucocorticoide de algunos de los corticoides de uso clínico habitual Corticoide Nombre Nombre comercial Suspensión o solución ( * ) Solubilidad en agua Dosis equivalente ( mg ) Dosis epidural ( mg) Potencia relativa ( **) Dosis de reemplazamiento glucocorticoide ( mg ) Vida plasmática ( min) Duración de acción tisular ( h) Excipientes y conservantes ( ***) Observaciones Vía de administración Glucorticoide (antiinflamatoria) Mineralocorticoide ( para retención de Na+) Alcohol benzílico Polietilenglicol Cloruro de benzalconio Acción breve ( menos de 12 horas ) HIdrocortisona o cortisol Actocortina, Hidroaltesona Solución en polvo Muy soluble 20 No indicada 1 1 20 80 8-12 Es el corticoide fisiológico . Baja potencia antiinflamatoria oral, im, iv Cortisona 25 -- 0,8 0,8 25 30 8-12 Necesita ser reducida a cortisol para ejercer actividad biológica oral Acción intermedia ( 12-36h) Prednisona Dacortin 5 -- 3,5-4 0,8 5 60 12-36 Utilizada como pauta de mantenimiento durante períodos prolongados después de corticoides paranterales Necesita ser reducida a predinisolona para ejercer actividad - Metilprednisolona Urbason, Adventan SoluModerin Depo-Medrol ( Vial de 40/80 mg/1 ml) Soluble El (DepoMedrol) se libera lentamente en una matriz biológica y se vuelve lentamente biológicamente disponible. El MPA es hidrolizado a su forma activa por la colinesterasa sérica. 4 40-80 mg 5 0,5 12-36 Potencia antiinflamatoria intermedia oral, im, iv, local Deflazacort Zamene 7,5 -- 4 0,5 18-36 oral Fludrocortisona Astonin 2 -- 10 125 2 240 12-24 Se emplea para reemplazamiento mineralocorticoide oral Triamcinolona acetónido Trigon ( Presentación en ampolla de 1 ml, conteniendo 40 mg de triamcinolona ) Suspensión 4 40-80 mg 5 menos de 0,01 4 200 12-36 Sí No Tras la administración IM, la absorción de los ésteres liposolubles, acetato y acetónido, es más lenta que la absorción de las sales hidrosolubles, fosfato y succinato sódico. La absorción sistémica se realiza lentamente tras la administración intraarticular Las vías de administración recogidas en ficha técnica son intramuscular (IM) profunda, intraarticular e intrasinovial. Su uso epidural e intratecal no esta incluido en ficha técnica.l Acción prolongada ( mayor de 48 horas ) Parametasona Cortidene 2 -- 10 menos de 0,01 18-38 im, local Betametasona Celestone (Presentación en vial de 2 ml compuesto de 6 mg como fosfato disódico y 6 mg de acetato ) Suspensión Forma acetato insoluble ; forma fosfato de sodio soluble 0,6 6-12 mg 25 menos de 0,01 0,5 300 36-72 No No Sí El fosfato disódico de betametasona causa un efecto terapéutico inmediato, puesto que se trata de un éster soluble que se absorbe y difunde rápidamente. El efecto prolongado se debe al acetato de betametasona, éster poco soluble, que forma un depósito que se absorbe lenta y gradualmente. Las vías de administración recogidas en ficha técnica son intramuscular, intraarticular, periarticular, intrabursal, intradérmica e intralesional. Es evidente que la inyección intravascular, especialmente la intraarterial se considera siempre una complicación.l Dexametasona Fortecortin ( Se presenta en ampollas de 4 mg/1 ml ) Solución Totalmente soluble 0,5 8-16 mg 25-40 menos de 0,01 0,5 300 36-72 Sí No La dexametasona es un glucocorticoide sintético, con un fuerte efecto antiinflamatorio aproximadamente 25 veces mayor que la hidrocortisona y 7 veces mayor que la prednisolona La dexametasona tiene actividad predominantemente glucocorticoide y solo un efecto muy leve sobre la retención de sodio y agua. La dexametasona es el corticoide no particulado utilizado con más frecuencia en las infiltraciones relacionadas con el manejo del dolor. Cuidado : La ropivacaína, pero no la bupivacaína, combinada con dexametasona puede producir cristalización en estudios in vitro debido al pH elevado de la dexametasona y la incompatibilidad de la ropivacaína con soluciones alcalinas1. oral, im, iv, local (*) En general, los corticoides sintéticos son liposolubles y se suministran como suspensiones (p. ej., triamcinolona acetato, triamcinolona acetónido, metilprednisolona acetato [MPA], betametasona acetato). Si los corticosteroides se utilizan en forma de estructura de sal. (p. ej., fosfato sódico de betametasona, dexametasona fosfato sódico, metilprednisolona succinato de sodio), son solubles en agua y se suministran como solución. Cabe reseñar que la triamcinolona acetato y la metilprednisolona acetato (MPA) tienden a precipitar en agregados más grandes, pero la dexametasona generalmente no contiene partículas (aunque pueden estar presentes). La formulación de betametasona es bastante particular dentro de este grupo, pues contiene una combinación de la forma esteroidea y de la composición sódica, proporcionando un mecanismo de acción dual, de rápido inicio de acción, y una duración prolongada de la actividad antiinflamatoria (**) La potencia de la acción glucocorticoide y mineralcorticoide se establece en referencia a la de la hidrocortisona, que es de 1 (***) Los solventes y los conservantes incluidos en la fórmula pueden ser potencialmente lesivos 2, 3, 4 Por ello , con la finalidad de disminuir su concentración se recomienda diluir las soluciones , ya sea con suero salino o anestésico local, e administraciones perineurales - ejm : en la administración de corticoides epidurales5 - Estas modificaciones pueden modifica el tamaño de las partículas . Por ejemplo, la dilución de 80 mg / ml de metilprednisolona con NaCl al 0,9% muestra un aumento en la proporción de partículas más grandes, al contrario que la dilución de lidocaína con betametasona compuesta, lo que hace que la proporción de partículas más grandes disminuya. La dilución con NaCl al 0,9% o lidocaína no tiene ningún efecto sobre la distribución de partículas en metilprednisolona 40 mg / ml, triamcinolona o betametasona comercial6 El alcohol bencílico es el más común y, posiblemente, el más neurotóxico. Se encuentra presente en la triamcinolona y la dexametasona. Se han publicado numerosas complicaciones relacionadas a este elemento (desmielinización, degeneración neural, parálisis flácida transitoria y paraplejia). Por carecer de él se ha considerado a la betametasona como la formulación más segura a este respecto. El polietilenglicol, incluido en formulaciones como la metilprednisolona, es seguro en las concentraciones utilizadas (habitualmente bajas). Sin embargo, concentraciones mayores al 20% han demostrado neurotóxicidad y capacidad de interferir en las fibras nerviosas A-C7. La presentación de dexametasona contiene bisulfito sódico, metilparabeno y de propilparabeno. Los parabenos, metilparabeno y propil parabeno, conservantes de los anestésicos locales y el bisulfito sódico han estado implicados en reacciones alérgicas8 Se dispone de una gran variedad de preparados esteroideos .En la práctica clínica , la sustitución fisiológica se realiza con hidrocortisona o cortisol. El preparado comercial es Hidroaltesona® o Actocortina®. Tanto la metilprednisolona (Urbason®, SoluModerin®), que tiene actividad biológica, como la prednisona (Dacortin®), sin actividad biológica, son sustratos para 11β-HSD2 y 11β-HSD1 respectivamente. La dexametasona (Fortecortin®) es metabolizada por 11βHSD2, pero también puede ser reducida por 11βHSD1. Dado que la actividad de 11âHSD es variable, es preferible emplear hidrocortisona en lugar de acetato de cortisona. Por la misma razón es preferible emplear prednisolona que prednisona, ya que también la inactiva la prednisona necesita ser reducida por la 11βHSD1 para convertirse en la prednisolona. En el tratamiento del dolor los corticoides más utilizados son derivados de la prednisolona : 1) en el tratamiento del dolor agudo : La dexametasona (Fortecortin®) es el más utilizado debido a su potencia y a su escaso efecto mineralocorticoide 2) en el tratamiento farmacológico del dolor crónico Se recomienda utilizar el que tenga menor actividad mineralcorticoide. Preparados de corticosteroides utilizables: En general, los corticosteroides sintéticos son liposolubles y se suministran como suspensiones (p. ej., triamcinolona acetato, triamcinolona acetónido, metilprednisolona acetato [MPA], betametasona acetato). Si los corticosteroides se utilizan en forma de estructura de sal. (p. ej., fosfato sódico de betametasona, dexametasona fosfato sódico, metilprednisolona succinato de sodio), son solubles en agua y se suministran como solución. 1.-Betametasona La preparación comercial de betametasona (peso molecular de 392,46 Da), vial de 2 ml compuesto de 6 mg como fosfato disódico y 6 mg de acetato, como excipientes, el fosfato monosódico, el fosfato sódico dibásico y el edetato disódico; como conservante, el cloruro de benzalconio, y como solvente, el polietilenglicol. Las vías de administración recogidas en ficha técnica son intramuscular, intraarticular, periarticular, intrabursal, intradérmica e intralesional. Es evidente que la inyección intravascular, especialmente la intraarterial se considera siempre una complicación El fosfato disódico de betametasona causa un efecto terapéutico inmediato, puesto que se trata de un éster soluble que se absorbe y difunde rápidamente. El efecto prolongado se debe al acetato de betametasona, éster poco soluble, que forma un depósito que se absorbe lenta y gradualmente 2.-Dexametasona 3.-Metilprednisolona Vial de 40/80 mg/1 ml de acetato de metilprednisolona (peso molecular de 496,54 Da), utiliza como excipientes polietilglicol, cloruro de sodio, cloruro de Miristil y agua estéril. 4.-Triamcinolona Presentación en ampolla de 1 ml, conteniendo 40 mg de triamcinolona (peso molecular de 394,44 Da) utilizando como excipientes carmelosa sódica, polisorbato 80 y el alcohol bencílico como solvente. Las vías de administración recogidas en ficha técnica son intramuscular (IM) profunda, intraarticular e intrasinovial. Su uso epidural e intratecal no esta incluido en ficha técnica. Tras la administración IM, la absorción de los ésteres liposolubles, acetato y acetónido, es más lenta que la absorción de las sales hidrosolubles, fosfato y succinato sódico. La absorción sistémica se realiza lentamente tras la administración intraarticular. La elección depende de la vía de administración de los corticoides : 1.- En caso de administación por vía oral : Ver VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LOS CORTICOIDES Generalmente se utilizan corticoides de semivida larga o intermedia en ciclos cortos ( 6 a 9 días ). Después retirada gradual 2.- En caso de administración local : En caso de infiltraciones articulares : Ver corticoides intraarticulares En caso de Iinfiltraciones musculares : Ver corticoides intramusculares En caso de administación por bloqueos nerviosos periféricos : ver corticoides administrados en los bloqueos nerviosos periféricos En caso de administación por vía epidural: ver corticoides epidurales En caso de administación por vía intradural: ver corticoides intradurales 2) Clasificación de los corticoides según si son particulados o no A menudo se diferencia entre corticoides particulados (ya que estas mezclas contienen partículas que son más grandes que los glóbulos rojos) y corticosteroides no particulados (si no contienen partículas)9.. La FDA no usa esta terminología; en cambio, diferencia entre 2 categorías químicas basadas en la solubilidad: soluciones y suspensiones. Esto no coincide necesariamente con la disposición física de los corticosteroides particulados y no particulados, pero es en gran medida comparable Figura 1 Imagen de microscopia óptica de un corticoide particulado y no particulado ( modificado de 10 ) La clasificación de corticoides particulados o no se realiza en función de la presencia o ausencia de un componente molecular sólido Tipos : 1.-Los corticoides particulados ( no solubles ) Tenen un inicio de acción más lento con un efecto antiinflamatorio más prolongado que los corticoides no particulados Son suspensiones de moléculas tipo éster (triamcinolona, metilprednisolona y acetato de betametasona), Características son altamente insolubles en agua y con la particularidad de formar microcristales (particulados) en suspensión de tamaño variable y con una agregabilidad diferente para cada compuesto (La metilprednisolona tiene las partículas más grandes, la triamcinolona tiene un tamaño medio y la betametasona tiene las partículas más pequeñas11, 12, 13) Los corticoides particulados son insolubles en solución salina, anestésicos locales y agentes de contraste yodados14 Ventajas asociadas al uso de corticoides particulados: Debido a la absorción más lenta de los esteroides particulados en comparación con los no particulados, los esteroides particulados se consideraron formulaciones más potentes y han sido elegidos preferentemente por los médicos especialistas en tratamiento intervencionista del dolor. Inconvenientes asociados a los corticoides particulados : Se han asociado a una capacidad lesiva cuando se administran por vía epidural transforaminal. La hipótesis más aceptada en la actualidad para explicar esta acción es la relacionada con la posible obstrucción de los vasos sanguíneos por agregados de partículas, asociada de forma directa al diámetro del vaso y al tamano˜ del agregado. 2.- Los corticoides no particulados ( o solubles ) Tienen un inicio de acción más rápido pero tienen propiedades antiinflamatorias de acción mucho más breve que los corticoides particulados Representantes : el fosfato sódico de betametasona y la dexametasona ‹ La dexametasona es el corticoide no particulado utilizado con más frecuencia en las infiltraciones relacionadas con el manejo del dolor. Se presenta en ampollas de 4 mg/1 ml como fosfato disodico, preparado libre de ésteres, soluble en agua, con rápido inicio de acción, pero con una duración menor de su efecto Caracacterísticas : son solubles en todos los agentes. Los corticoides no particulados son solubles en solución salina, anestésicos locales y agentes de contraste yodados15

A la hora de estudiar los corticoides debemos de tener presente su futuro en el TRATAMIENTO DEL DOLOR.