La persistencia de un dolor agudo como el dolor postoperatorio puede provocar cambios fisiopatológicos en el procesamiento de la señal dolorosa en el sistema nervioso periférico y central que desembocan en la cronificación del dolor y/o aparición de dolor neuropático. En este caso, el dolor persistirá más allá del tiempo de curación y provocará una condición debilitante que se relaciona con una reducción en la calidad de vida y aumento en el uso de servicios de salud.
Aunque la transición es compleja y no se conoce completamente se cree que los mecanismos biológicos involucrados son los fenómenos de sensibilización periférica y central (ver capítulo de Fisiolgía de dolor: bases estructurales y neurobiología del dolor) en los que la inflamación y la lesión nerviosa son las responsables de la plasticidad sináptica a largo plazo que amplifica y mantiene la señalización del dolor.
La cronificación del dolor puede aparecer en diferentes cuadros clínicos como son :
- 1) El dolor postoperatorio : el dolor postoperatorio es una de las causas más comunes de cronificación del dolor. Este dolor se produce por lesión tisular asociada a cirugía que conlleva a estados inflamatorios persistentes que facilitan la sensibilización central y periferica, así como lesión nerviosa, pudiendo ésta añadirle un componente neuropatico. Los procedimientos quirúrgicos más propensos a la cronificación del dolor son la cirugía de tórax, mama, amputación de extremidades, procedimientos ortopédicos (específicamente reemplazos articulares), pero realmente puede suceder en cualquier procedimiento quirurgico. Los factores de riesgo más importantes involucrados en el desarrollo de este tipo de dolor son: (1) la intensidad del dolor agudo postoperatorio; (2) la presencia de dolor preoperatorio en la parte del cuerpo a ser operados o en cualquier otro lugar (incluso condiciones dolorosas crónicas coexistentes como fibromialgia, cefalea, dolor lumbar o síndrome de piernas inquietas), por mecanismos de sensibilización; (3) factores psicosociales como los síntomas de ansiedad, miedo, angustia psicológica y estrés mayor como depresión y catastrofización; (4) puntaje de dolor neuropático positivo en el postquirúrgico; (5) factores genéticos como las variaciones genotípicas de los canales de sodio, los receptores opioides mu y la GTP ciclohidrolasa, las variaciones en la respuesta de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), polimorfismos de nucleótidos hipotéticamente inhiben la actividad de la catecol-o-metiltransferasa (COMT); (6) factores quirúrgicos como la técnica, la ubicación de la incisión, la experiencia del equipo quirúrgico, el tiempo y la terapia adyuvante como quimioterapia / radioterapia.
- 2) El dolor persistente: los procesos de aprendizaje y memoria juegan un papel importante en el dolor persistente. El sistema corticolimbico, talamocortical y el hipocampo se ven involucrados en el control o amplificación del dolor persistente con la consiguiente cronificación del mismo. En cuanto a los mecanismos de aprendizaje del dolor: basándose en la fisiología del aprendizaje, en el que tras la ejecución de un movimiento (ej.reaccion al dolor agudo o enfermedad), el cerebro realizará una copia eferente para tenerlo como un modelo interno para la próxima retroalimentación sensorial al mismo estimulo (generador del dolor). Lo anterior se considera una respuesta fisiológica del organismo para la supervivencia general, pero en cuanto al tema del dolor, cuanto más establecido está el comportamiento (reacción al dolor o enfermedad), menor es el control voluntario sobre éste, es decir, menos control ejecutivo cortical, produciéndose un comportamiento reactivo estereotipo repetido que conduce a lo opuesto a la supervivencia y se convierte en una respuesta nociva. En cuanto a la memoria : se postula que la información está relacionada con creencias previas (predicciones), convirtiéndose en un principio importante en la percepción y regulación del dolor y especialmente para el informe subjetivo del dolor. Así , la regulación homoeostática del dolor construye su actividad en una combinación de información basada en nocicepción y expectativas de entrada nociceptiva, en el que cualquier anomalía en la entrada nociceptiva (mayor, menor, diferente o sorpresiva) presentará una activación nociceptiva e incluso amplificación de la misma. De esta manera , conduce a un síndrome de dolor centralizado continuo. El circuito subcortical está especialmente involucrado en la regulación del eje hipotalámico-pituitarioadrenal y media la transición a la cronicidad a través de la consolidación de la memoria .
- 3) La Vulnerabilidad psicosocial: la percepción del dolor se ve íntimamente afectada por las experiencias, recuerdos y estado de ánimo previos de un individuo. El sistema límbico contextualiza la experiencia del dolor de un individuo e interactúa con la médula rostroventromedial, que modula las vías descendentes que inhiben las entradas nociceptivas. La catastrofización y la ansiedad pueden llevar a la hipervigilancia y predisponer a los pacientes al desarrollo del dolor crónico. Trastornos de la personalidad pueden representar deficiencias en las habilidades de afrontamiento esenciales para controlar los síntomas del dolor .
- 4) La Hiperalgesia inducida por opioides: se asocia más comúnmente con uso crónico de dosis altas de opiodes. Aunque se desconoce el mecanismo exacto, se cree que se produce como resultado de mayor activación del receptor NMDA y sensibilización de neuronas en columna dorsal .
- 5) En Síndromes de dolor o sensibilidades preexistentes: se describe en este grupo a pacientes con fibromialgia, síndrome de intestino irritable, migrañas y síndrome de la vejiga irritable. Pacientes con cefalea y dolor lumbar preexistente son factores de riesgo para el dolor crónico .
Para su prevención y tratamiento se recomienda :
- El uso de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas y reducir el tiempo quirurgico, reducir la intensidad del dolor agudo postoperatorio, evitar el dolor preoperatorio en la región a ser operada o amputada para disminuir riesgo de dolor de miembro fantasma, diagnosticar o sospechar factores psicosociales en el preoperatorio y tratarlos y tratar dolor neuropático en el postquirúrgico si hay evidencia del mismo, puede reducir el riesgo de dolor crónico post quirúrgico.
- Técnicas de anestesia regional y la analgesia preventiva también deben utilizarse cuando sea apropiado para reducir la intensidad y la duración del dolor agudo postoperatorio y persistente.
- En caso de hiperalgesia inducida por opioides, se recomienda realizar rotación de opioides o reducir la dosis de opioide y agregar moduladores NMDA (ej. Ketamina) .
- Gabapentinoides como la gabapentina y la pregabalina, son eficaces como analgésicos preventivos ya que proporcionan analgesia al inhibir la liberación de neurotransmisores excitadores en las vías ascendentes del dolor .
- Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), particularmente los inhibidores selectivos de la COX-2, desempeñan un papel crítico para la supresión de la hiperalgesia nociceptiva .
- Terapias cognitivo-conductuales (TCC) preventivas ayudan a disminuir la ansiedad antes y durante los episodios de dolor agudo mediante la enseñanza de mecanismos eficaces de adaptación y técnicas de relajación, permitiendo asi que los pacientes se sientan con mayor control sobre sus conductas impulsivas y de esta manera manejar activamente su angustia, esto puede ser particularmente eficaz en individuos de alto riesgo que se preparan para la cirugía.