DISCOS INTERVERTEBRALES

Los discos intervertebrales  son  uno  de los  componentes de la columna vertebral.  Más  específicamente  son  estructuras cartilaginosas  que se sitúan entre las  vértebras  cervicales- a excepción de la articulación atlantoaxoidea  -, las  vértebras torácicas y las  vértebras lumbares de la columna vertebral.

Figura 1.Disco intervertebral. El disco intervertebral es una estructura cartilaginosa que actúa como almohadilla y separa las  vértebras de la columna vertebral.  Se compone de dos partes principales : 1) el núcleo pulposo (NP) central compuesto por gran cantidad de agua y mucopolisacáridos (situados en una estructura de fibras colágenas que le confiere propiedades hidrodinámicas y electrostáticas responsables de la turgencia del mismo), que  permite que el movimiento se amolde a las tensiones de la columna vertebral    y 2)  el anillo fibroso (AF) que lo rodea compuesto por fibras colágenas en forma de láminas concéntricas orientadas oblicuamente con respecto a las de la lámina inmediata  . Un tercer componente del disco intervertebral son los platillos de cartílago que cubren las superficies superior e inferior de cada disco llamados platillos vertebrales. Cada disco intervertebral forma un amortiguamiento cartilaginoso que organiza y permite ligeros movimientos de las  vértebras y actúa como un ligamento que las mantiene juntas. Características  según ubicación  : Los discos intervertebrales presentan variaciones en el grosor  según el nivel de la columna en el que estén , lo que se correlaciona con el  movimiento asociado a la región de la cpolumna en la que  esté ubicado:  1)  en la  columna cervical: es más estrecho, de 3 mm de grosor. Es el más móvil con una relación de disco-cuerpo de 2/5.; 2) en la columna lumbar: es el que tiene los discos más gruesos. Su altura es de 9 mm. Es un poco menos móvil que el anterior, con una relación disco-corpórea de 1/3.; 3)  en la columna  torácica: mide 5 mm de grosor. Este es el menos móvil de los tres. Su relación disco-corpórea es de 1/5. Vascularización de los  discos intervertebrales :  Son estructuras avasculares –se nutren a partir de los capilares sanguíneos de los cartílagos de los platillos vertebrales– . Ello implica que factores como el tabaquismo, los años, la inmovilización, o estar sometido a vibraciones constantes alteren su composición  Inervación de los discos intervertebrales :  El disco intervertebral en condiciones fisiológicas está escasamente inervado y las fibras que contiene se limitan a las láminas más externas del AF y parte central de los PC. El resto del AF y el NP carecen de inervación. La inervación del disco intervertebral deriva de ramas del nervio sinuvertebral -  son  brazos meníngeos del nervio espinal- , de nervios que tienen origen de los ramos ventrales de los  nervios espinales y de 2 densos plexos localizados en los ligamentos común anterior y posterior, los cuales se conectan formando un plexo lateral. El plexo anterior está formado por ramas de los troncos simpáticos y de los ramos comunicantes grises, y el plexo posterior deriva de los nervios sinuvertebrales. Ambos plexos están conectados por un plexo lateral menos definido formado por ramas de los ramos comunicantes grises. Las fibras sensitivas que inervan el disco son principalmente nociceptivas y, en menor proporción, mecanoceptivas. Las fibras simpáticas proceden de los ganglios de las cadenas simpáticas laterovertebrales y, del mismo modo que el resto de las fibras, están confinadas en las capas más externas del AF. En los discos degenerados y, especialmente en aquellos que son dolorosos, se ha observado una neoinervación que acompana˜ al tejido de granulación reparativa en las fisuras radiales. La hiperinervación en estos discos patológicos se extiende a regiones que fisiológicamente son aneurales como la parte interna del AF o el NP. El perfil inmunohistoquímico de las fibras que inervan los discos dolorosos es similar a la de los discos normales, de tal manera que las diferencias en la inervación con los discos patológicos es cuantitativa más que cualitativa

En relación  a  estas   estructuras anatómicas cabe reseñar : 

1.- Es una  estructura  anatómica  esencial  en la biomecánica de la columna vertebral , pues actúa como un cojinete cuya bola es el núcleo pulposo (sincondrosis)..  El núcleo pulposo, compuesto por gran cantidad de agua y mucopolisacáridos (situados en una estructura de fibras colágenas que le confiere propiedades hidrodinámicas y electrostáticas responsables de la turgencia del mismo), permite que el movimiento se amolde a las tensiones de la columna vertebral. De ahí que cualquier variación en la composición del contenido del núcleo pulposo, cualquier alteración de la regulación del intercambio de fluidos, afecte a la función biomecánica que realiza.

1.- Conforme va pasando el tiempo van perdiendo la superficie lisa periférica y van perdiendo altura. Para  su  estudio  la  RM  es la técnica indicada para  su valoración   (  ejm :  RESONANCIA MAGNÉTICA-RM O RMN- PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX ) 

•  La secuencia que mejor valora la patología es el sagital T2. El disco normal presenta una hiperintensidad central, que corresponde al núcleo pulposo, y una periferia hipointensa que es el anillo fibroso. Según progresa la enfermedad los discos intervertebrales se deshidratan, perdiendo las propiedades elásticas, y pierden la señal en T2  hasta hacerse completamente hipointenso. Otros  cambios   reseñables  en   el proceso degenerativo, según avanza la deshidratación discal : 1)  los discos van perdiendo su altura.   2) Puede   haber   rotura de anillos fibrosos, que se describe como hiperintensidad en T2 en la región posterior del disco o captación focal de contraste-  son la traducción anatomopatológica de material mucoide o liquido del núcleo pulposo que se escapa del núcleo central hacia la periferia más fibrosa. Existe gran controversia respecto la asociación de rotura fibrosa y dolor lumbar ya que se ha observado que también  existe hernias intravertebrales en pacientes asintomáticos. Lo que si queda claro es que la rotura anular condiciona un endurecimiento del disco intervertebral y por tanto pérdida de las propiedades elásticas del mismo. En consecuencia, la rotura anular es ya un signo de degeneración discal precoz pudiendo aparecer incluso antes de cambios de señal en el núcleo pulposo.  3)  - Otros efectos degenerativos sobre el disco intervertebral son los fenomenos "exvacuo" consistente en la formación de gas (nitrógeno) como producto de desecho degenerativo. En RM se observará como material hipointenso en T1  

Figura 2 .  RM  proyección  sagital , secuencias  T2 (  modificado de  1) . Evolucion de la discopatía (aros rojos): 1 disco normal, 2 paulatinamente el disco pierde señal en T2 y a continuación comienza a perder altura 3, y en fases tardías 4 se pierda casi la totalidad del disco.

Tabla  2 . Grado de discopatía  .  En el proceso degenerativo, según avanza la deshidratación discal, los discos van perdiendo su altura. Pearce et al clasificaron la degeneración discal en T2 sagital. Esta clasificación puede ser tediosa para la práctica clínica diaria, pero es una forma clara de ver la evolución de la enfermedad discal. Lo interesante de la tabla es que la degeneración discal y en consecuencia la enfermedad discal, comienza mucho antes de lo que comúnmente  se cree (hipointensidad completa del núcleo pulposo). 

Figura 3. Hernias discales (  modificado de  2)  . En la progresión de la enfermedad los  discos intervertebrales  van perdiendo la superficie lisa periférica y desarrollan bultos. De la terminología radiológica debería desaparecer la palabra de "hernia" ya que esta palabra significa herniación del núcleo pulposo.  Terminología  que  se  recomienda utilizar :  1) Distensión discal o bulging:  aumento generalizado del disco más allá del borde vertebral.; 2) Protrusión: la mayor distancia del disco fuera de su lugar, corresponde a la distancia lateral en la base. La lesión se puede subdividir en focal, si afecta a menos del 50% de la circunferencia o difusa si afecta a más del 50% en plano axial.; 3) Extrusión: la mayor distancia del disco deslocalizado es anteroposterior y no lateral en la base en plano axial.  Cuando la extrusión es muy grande conviene valorar la lesión en proyección sagital  y si el disco excede la altura del disco intervertebral, también lo llamaremos extrusión.;  4) Migración: desplazamiento del disco intervertebral  por el espacio graso pretecal craneal o caudalmente permaneciendo en contacto con el disco originario. ;  5) Secuestro: cuando el disco desplazado pierde el nexo de unión con el disco intervertebral originario.

2.- Son  la  fuente generadora de diferentes tipos de dolor. Así , en el dolor lumbar  el  disco intervertebral es  responsable  del  dolor discogénico lumbar  . Asimismo  se relaciona  con otros dolores lumbares con  diferente patrón  clínico  como  son   el dolor radicular lumbar   y  el  dolor lumbar secundario a estenosis de canal o estenosis espinal  . Para más información  ver   el disco intervertebral como fuente generadora de dolor lumbar

3.-.-Son  la  diana  terapéutica  de  una  serie  de técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor    como  son  las  técnicas sobre los discos intervertebrales para el alivio  del dolor  (  ejm  : TÉCNICAS SOBRE LOS DISCOS INTERVERTEBRALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX) 

Bibliografía

1. La columna lumbar, paso a paso , por F. Guerra Gutierrez, F. Baudraxler, V. M. Suárez Vega, M. B. Brea de Diego, P. del Pozo Manrique, F. Ybañez Carrillo en SERAM 2012 / S-0229 , año 2012