DOLOR LUMBAR

El  DOLOR LUMBAR representa uno de los SÍNDROMES DOLOROSOS EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX de gran trascendencia individual , social y económica  . No obstante,  a pesar de la reconocida importancia del problema y de los avances realizados, la bibliografía médica relativa al  DOLOR LUMBAR es confusa debido a considerables variaciones en la definición del dolor  lumbar, intensidad, valoración, tratamientos  y recuperación  y carece de conclusiones por falta de acuerdo en parámetros para establecer grupos comparables y medir resultadosdifi cultando su interpretación y la toma de decisiones en términos de manejo clínico y salud pública. Este  apartado  se centra   en  dar  una  serie CONCEPTOS A TENER EN CUENTA A LA HORA DE ABORDAR EL DOLOR LUMBAR - ya sea  en  forma de un dolor agudo o de un dolor crónico-  con el fin  abordar su  diagnóstico y  tratamiento  de una forma más  eficaz.

El dolor lumbar es un importante problema de salud con gran impacto para la sociedad en términos de pérdida de calidad de vida, comorbilidad y costo. Además, constituye una de las causas de dolor crónico  más difícil de tratar y que produce mayor insatisfacción en pacientes y profesionales . Este  apartado  aborda diferentes aspectos relacionados con la distribución, las relaciones , las predicciones  y el control de factores que  versan con este tipo de dolor Cabe  reseñar :  El dolor lumbar afecta anualmente al 15-20% de la población, llegando al 50% en aquellos con actividad laboral. Un 1,5-2% se presenta como dolor radicular lumbar  En países desarrollados el costo económico del dolor de espalda se ha estimado en el 1.7 % de los ingresos brutos del producto nacional y el 0.9 % del total del costo de la atención del sector salud 1. En Estados Unidos el impacto de esta patología refleja un gasto de 20-50 billones de dólares anuales 2  . Algunos gastos asociados con el dolor lumbar incluyen la pérdida de productividad laboral, disminución de ingresos de trabajo, gastos médicos, rehabilitación, intervenciones quirúrgicas y costos del fuerte dolor que limita la funcionalidad diaria 3. La prevalencia de lumbalgia puntual estimada en la población española adulta (mayor de 20  años) es del 14,8%; durante un periodo de 6 meses, la probabilidad de padecer al menos un episodio de lumbalgia en España es del 44,8%; la prevalencia estimada de personas con lumbalgia crónica entre los adultos españoles es del 7,7%; y la prevalencia estimada de personas con lumbalgia de características inflamatorias es del 0,8%4 Por sexos, la prevalencia de lumbalgia puntual es algo mayor en mujeres (17,8%) que en varones (11,3%), siendo la diferencia estadísticamente significativa (p < 0,001). Cuando se hace referencia al periodo de los 6 meses previos a la entrevista, las diferencias se mantienen (el 47,3% de mujeres frente al 42,9% de varones; p = 0,0135 Con respecto a la distribución por edades, la lumbalgia aparece en todos los grupos estudiados y la frecuencia de sujetos con lumbalgia puntual aumenta hasta la franja de edad comprendida entre los 60 y los 69 años, para descender a partir de aquí6 -->El dolor lumbar  es más frecuente en la edad media de la vida. El 30% de los adolescentes ha padecido al menos un episodio de lumbalgia, pero es más frecuente la primera presentación de lumbalgia entre los 20 y los 40 años y de la ciática entre los 35 y los 50 años, aproximadamente. La explicación de este hecho se relacionaría con que el  disco intervertebral es más resistente al estar bien hidratado en los jóvenes que en las personas de más edad, siendo difícil su lesión (en el supuesto de que hubiera relación etiopatogénica entre el dolor radicular lumbar y la lesión discal). A partir de los 35 años, la deshidratación y la fibrosis del disco facilitarían el prolapso y la herniación del mismo. En este sentido, es curioso que disminuyan las lumbalgias en la tercera edad, justamente cuando las alteraciones radiológicas y de imagen son más evidentes, lo que lleva a confirmar la hipótesis que pone en duda la relación entre lesión discal y dolor lumbar, con/sin irradiación.  Se ha relacionado la incapacidad laboral por lumbalgia con la insatisfacción laboral, el tipo de trabajo (rutinarios, poco flexibles, o de servicios) y el lugar de trabajo (espacios desagradables, ruidosos, etc.) y el ambiente laboral  (relación con los compañeros y empresa). Los trastornos psicológicos se han identificado como causa de cronificación de la lumbalgia, y se encuentran en el 70-80% de los pacientes con lumbalgia crónica; destacan los trastornos de personalidad, depresión mayor, ansiedad y abuso de drogas. Existe también correlación entre el nivel de ingresos y la prevalencia de incapacidad por lumbalgia, aunque es difícil aislar el factor de confusión que significa que los menores ingresos se asocien a trabajos con mayores esfuerzos físicos.  La duración de la incapacidad laboral se “retroalimenta”. Así, se ha demostrado que en un paciente con incapacidad laboral de más de 6 meses de duración la posibilidad de que vuelva a su puesto es de un 50%; al año, 20%, y a los 2 años, el alta laboral es imposible En función de la edad, el sexo y otras características como la localización, duración del dolor y características de éste, podemos identificar diferentes patologías causantes del dolor. I)  En función de la  edad :  La lumbalgia no es infrecuente en los niños.. Se calcula que después de los 10 años  de edad la prevalencia de la lumbalgia común alcanza un 20-30% 7. La escoliosis no es una causa habitual de lumbalgia, por lo que conviene buscar otros diagnósticos. Cuando el paciente presenta una alteración del estado general o fiebre, cabe sospechar dos cuadros: la hemopatía y la espondilodiscitis infecciosa. En la lumbalgia aguda, máxime cuando se trata de un niño con hiperlordosis, el diagnóstico más probable es el de espondilolisis, que en ocasiones necesita tratamiento quirúrgico. En la lumbalgia por hernia discal, el síndrome raquídeo suele ser más intenso que cuando se trata de un adulto. Por último, las lumbalgias crónicas del adolescente guían hacia dos diagnósticos: la insuficiencia de los músculos espinales, que se observa a menudo, y la distrofia vertebral de crecimiento o enfermedad de Scheuermann, menos frecuente, pero cuya detección tiene gran importancia, puesto que puede llevar a una hipercifosis dorsal definitiva. En esta enfermedad de probable origen genético existe una anomalía del colágeno de los platillos vertebrales, que disminuye su resistencia a las tracciones discales. La anomalía de la placa cartilaginosa es, pues, la alteración primitiva, y la discopatía sólo es secundaria. El diagnóstico se confirma por la imagen radiológica de «platillos laminares» asociada a la de unas hernias intraesponjosas (la clásica «hernia de Schmorl»). En el adulto de mediana edad, la mayoría de las lumbalgias se originan por una hernia discal o por una insuficiencia muscular. En ancianos, la lumbalgia suele explicarse por una artropatía degenerativa de las articulaciones interapofisarias posteriores. Una lumbalgia claudicante que aqueja a una persona mayor y que se alivia en cifosis lumbar, muy probablemente se ha originado por un estrechamiento del conducto lumbar. II)  En función del sexo :Ciertos cuadros son más prevalentes  Hombre :  Espondiloartropatías inflamatorias, Osteomielitis.,  Paget.,  Hiperostosis anquilosante.  Mujer : Osteoporosis,  Fibromialgia, Enfermedad por depósito pirofosfatos  III)  En función  características del dolor   Reseñar :    Entre las entidades más frecuentes  de lumbalgia aguda De tipo  mecánico  :  destacamos las hernias discales De tipo inflamatorio :  destacamos la fracturas o aplastamientos vertebrales Entre las entidades más frecuentes  en el entorno de la lumbalgia crónica  De tipo  mecánico  :  destacamos la osteoartrosis en sus diferentes localizaciones  De tipo inflamatorio :  destacamos las espondiloartropatías inflamatorias y las metástasis   

El dolor lumbar es uno de los síndromes dolorosos en la zona lumbar, columna lumbar, sacro y cóccix .  No  obstante,  este  término  no da información sobre la etiología , fisiopatología y posibilidades de tratamiento del dolor lumbar. Es simplemente un síntoma percibido en una amplia región anatómica.  Este apartado  proporciona información sobre la etiopatogenia del  dolor lumbar . En este  sentido, cabe reseñar : 1.-La bipedestación es la responsable fundamental de la biomecánica del segmento L3-L5 de la columna vertebral. Las sobrecargas en esta zona afectan a estructuras nerviosas, vasculares y musculoligamentosas, que pueden relacionarse con el síndrome doloroso. Además, el 98% de las hernias discales lumbares se presentan en LIV-LV y LV-SI 2.-Existen múltiples causas que pueden originar este tipo de dolor y es frecuente que coexistan varios focos simultáneamente:  discos intervertebrales (26-45 %),  facetas lumbares(15-40 %),  articulaciones sacroilíacas (2-13 %), nervios espinales  -  raíces nerviosas, ganglio de la raíz dorsal-  , ligamentos longitudinales anterior y posterior, duramadre y músculo piriforme. Las comunicaciones sobre la frecuencia de otras causas de dolor lumbar como el síndrome miofascial del  músculo psoas mayor , la  del  músculo cuadrado lumbar  o la del  músculo piramidal  son más escasas en la bibliografía médica.   Aunque la degeneración del disco intervertebral puede producir dolor, otras estructuras pueden  también producir dolor, confundiendo la identificación precisa del generador de dolor sintomático. Las facetas lumbares, las  articulaciones sacroilíacas. los ligamentos, las fascia musculares ,los nervios espinales  -  raíces nerviosas, ganglio de la raíz dorsal-  y  la duramadre son capaces de generar dolor. Aunque la degeneración del disco intervertebral puede ser la patología incitadora inicial, una o más de estas estructuras puede de hecho ser la fuente del dolor. La enfermedad del disco intervertebral progresiva resulta en la transferencia de carga aumentada a las estructuras circundantes, como las  facetas lumbares, ligamentos y músculos paravertebrales, que eventualmente pueden exceder su capacidad de resistencia. La carga cíclica a estas estructuras pueden conducir a aumentar la artropatía, hipertrofia ligamentosa, y fatiga muscular, lo que puede contribuir al dolor. Los estudios realizados en pacientes con presentaciones similares de dolor bajo de espalda han demostrado una amplia gama de fuentes de dolor, incluyendo el disco intervertebral, las  facetas lumbares y las  articulaciones sacroilíacas. Por tanto, aunque el disco intervertebral degenerado puede estar implicado en la fisiopatología del dolor lumbar, no está claro si el propio disco u otras estructuras circundantes son la fuente real del dolor. 3.-El dolor lumbar puede ser :1)  un  dolor lumbar intrínseco relacionado con la patología de las estructuras anatómicas de la columna; 2) un dolor lumbar referido de estructuras viscerales ; 3) un dolor lumbar secundario a trastornos de somatización o sensibilización central   Saber : La lumbalgia inespecífica (con o sin dolor manifiesto) es, con diferencia, el tipo de lumbalgia más frecuente. El origen del dolor no está en una clara alteración orgánica, por lo que no se detecta patología en las pruebas complementarias. Entre los pacientes en los que el dolor lumbar dura un mes o más, aproximadamente el 90% sufre una lumbalgia inespecífica, el 5% presenta una enfermedad sistémica (fracturas osteoporóticas en el 4% de los casos y afecciones más infrecuentes, sobre todo cáncer, espondilitis, aneurismas aórticos o afecciones renales o ginecológicas en el 1% restante) y el 8% de los que tienen dolor irradiado durante ese periodo sufre lesión objetiva como una hernia discal (un 4%) o una estenosis espinal (el otro 4%). La proporción de pacientes con lumbalgia inespecífica es todavía mayor entre aquellos con dolor lumbar de menos de un mes de evolución1, 2 Tabla 1. Causas de dolor lumbar 4.-Existen factores que contribuyen a la aparición, el desarrollo y el mantenimiento del dolor lumbar: predisponentes, precipitantes y perpetuantes     En  caso de  querer  conocer las entidades clínicas  que  se  manifiestan  con  DOLOR LUMBAR  ir  a   ENTIDADES CLÍNICAS ESPECÍFICAS QUE SE MANIFIESTAN CON DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX

En el  DOLOR LUMBAR es necesario estudiar los mecanismos por los cuales se originan este tipo  de dolor , lo que permite explicar porque ocurren los síntomas y las diversas manifestaciones que la acompañan  y   que  constituyen la   CLÍNICA DEL DOLOR LUMBAR  así  como las posibles   COMPLICACIONES ASOCIADAS AL DOLOR LUMBAR Este apartado se  centra  en la  FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR LUMBAR ,  es  decir,  los mecanismos de producción del DOLOR LUMBAR en relación a los niveles  molecular, subcelular, celular, tisular, orgánico y sistemático o funcional. Para ello  es útil   considerar  :   I- Aspectos  generales relacionados con la fisiología del dolor : ver   FISIOLOGÍA DE DOLOR     II.-Particularidades  del  DOLOR LUMBAR A.-Etiopatogenia del dolor lumbar :  ver  ETIOPATOGENIA DEL DOLOR LUMBAR B.-Consecuencias del dolor lumbar : 

Existen diferentes clasificaciones  del DOLOR LUMBAR. A continuación se enumeran diferentes formas de clasificación en función de varios criterios: EN FUNCIÓN DE LAS ESTRUCTURAS QUE DAN LUGAR AL ORIGEN DEL DOLOR EN FUNCIÓN DE PATRONES CLÍNICOS DETERMINADOS POR LA LOCALIZACIÓN DE LOS SÍNTOMAS DOMINANTES SEGÚN EL TIEMPO DE DURACIÓN DEL DOLOR EN FUNCIÓN SI LA ETIOLOGÍA ES DE TIPO MECÁNICO O INFLAMATORIO

El proceso diagnóstico  del   DOLOR LUMBAR  debe incluir  el  reconocimiento de las MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL DOLOR LUMBAR casí  como  los   PATRONES CLÍNICOS DEL DOLOR LUMBAR DETERMINADOS POR LA LOCALIZACIÓN DE LOS SÍNTOMAS DOMINANTES con el fin  de  realizar una correcta VALORACIÓN DEL DOLOR LUMBAR  

A  la  hora  de  abordar   el   DOLOR LUMBAR   hemos  de  de conocer sus complicaciones.  No  obstante  ,  es interesante   reseñar que  aproximadamente el 80% de los  DOLORES LUMBARES cursan sin complicaciones y mejoran en menos de 4-6 semanas, el 15-20% responden a una causa específica y el 5% restante a una patología grave subyacente; el 10% evoluciona a forma crónica   lo que  conlleva una  serie  de  CONSECUENCIAS ASOCIADAS AL DOLOR CRÓNICO  Este apartado  se centra en el conocimiento de  las   COMPLICACIONES  ASOCIADAS AL DOLOR LUMBAR

Ver  VALORACIÓN DEL DOLOR EN ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX

Aunque en la mayoría de las ocasiones el dolor lumbar es inespecífico, es conveniente realizar un diagnóstico diferencial.  No obstante para  su  realización  cabe  reseñar .  1.-El diagnóstico etiológico sólo es posible en el pequeño porcentaje de casos en los que el  dolor lumbar está originado por causas específicas. La mayor parte de los procesos dolorosos lumbares quedan englobados dentro del grupo de los llamados dolores lumbares mecánicos inespecíficos. Para alcanzar un diagnóstico clínico acertado, es preciso seguir una adecuada sistemática basada inicialmente en una minuciosa historia clínica del dolor lumbar , seguida de una exploración física  del paciente con dolor lumbar exhaustiva  y finalizando con unas pruebas complementarias en el paciente con dolor lumbar correctamente indicadas. Tabla  1 .  Diagnóstico diferencial de la patología específica de columna Tabla 2.  Diagnóstico diferencial en causas del dolor lumbar 1  2.- Es útil diferenciar  el  dolor lumbar   en tres categorías:  dolor mecánico lumbar  sin  irradiar ,  dolor radicular lumbar   y  dolor lumbar de tipo inflamatorio.  Asimismo  es  interesante realizar  clasificación del  dolor lumbar en función  de  patrones clínicos  determinados por la localización d elos síntomas dominantes . Posteriormente  valorar la  realización de  una  serie  de pruebas complementarias en el paciente con dolor lumbar  con el fin  de orientar  a una  etiología    Figura  1 .   Triaje, sistema de selección y clasificación de pacientes.   Figura  2.- Patrones clínicos de dolor lumbar (Modificado  de  Pérez S, Martínez de la Eranueva R, Aizpuru F, Sánchez JJ. Patrones de dolor lumbar: fi abilidad de un modelo de clasifi cación. Investigación Comisionada. Vitoria-Gasteiz. Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco, 2008. Informe nº: Osteba D-08-10)   Figura  3 .  Algoritmo de pruebas complementarias y signos de alarma positivos        Para  profundizar en el DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR LUMBAR. ir  al apartado  denominado   ENTIDADES CLÍNICAS ESPECÍFICAS QUE SE MANIFIESTAN CON DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX

 El dolor lumbar es un importante problema de salud, tiene una larga evolución en el paciente individual con tendencia a la recidiva y   no se resuelve por sí solo cuando es ignorado  Este apartado  proporciona  información  sobre la evolución y pronóstico dolor lumbar Cabe reseñar :  La evolución natural de una lumbalgia aguda   es  hacia la desaparición del síntoma en un plazo variable, generalmente inferior a 4 semanas. La evolución clínica de la lumbalgia es espontánea a la curación, en una semana, en la mitad de las mismas, y en el 90%, al mes. En el 10% persistirá el dolor a los 6 meses, y en un 50% recurrirá el dolor en los siguientes 4 años. En el dolor radicular lumbar , aunque su curación es más dificultosa, el 50% está libre de síntomas al cabo de un mes   Figura 1. Algoritmo de la evolución natural del dolor lumbar     Si bien la evolución hacia la cronicidad sólo se observa en un 6-8% de los casos, motiva más del 85% de los costes médicos directos o indirectos 1 Durante los últimos años, la búsqueda de factores de riesgo de cronicidad ha sido objeto de numerosos trabajos. Así, mucho más que de factores físicos, mecánicos y ambientales (socioprofesionales), se valoran  factores psicosociales como las nociones de aprensión-evitación y de creencias erróneas sobre las causas de la lumbalgia. Se ha comprobado que el antecedente personal de lumbalgia, la insatisfacción en el trabajo y la percepción de un mal estado de salud son factores de riesgo de evolución hacia la cronicidad o para no volver al trabajo 2. En la consulta pueden resultar útiles los cuestionarios destinados a cuantificar la repercusión psicológica (escala Hospital Anxiety Depression [HAD], escala de Hamilton), las estrategias de adaptación frente al dolor (Coping Strategies Questionnaire), y los miedos y creencias respecto de la lumbalgias (Fear Avoidance and Belief Questionnaire). La repercusión funcional se evalúa mediante las escalas de Eifel o de Quebec. El índice de Dallas y el SF-36 pueden emplearse como índices de la calidad de vida. Tomando en consideración estos factores de riesgo, desde el primer momento se lograría evitar o minimizar la evolución hacia la cronicidad o la recidiva.

En base a los nuevos conocimientos, una de las estrategias terapéuticas para minimizar el DOLOR LUMBAR es prevenir este tipo  de dolor  En  este apartado  se  detalla   información  sobre  cómo   realizar  la PREVENCIÓN DEL DOLOR LUMBAR Cabe reseñar : 1.-La prevención primaria consiste en identificar a los pacientes susceptibles de padecer una lumbalgia y en modificar aquellos factores productores o precipitantes de la misma. Tanto una cosa (identificación) como la otra (dise ños ergonómicos de puesto de trabajo, disminución de la carga física, selección de personal) han tenido escasa repercusión en la cronificación del dolor lumbar 2.-La prevención secundaria consiste en la recuperación del paciente en el menor tiempo posible. Diversos estudios confirman que los consejos sobre la movilización precoz y el reposo mínimo disminuyen la duración del dolor lumbar 3.-Prevención terciaria: cuando el paciente ya se encuentra incapacitado, los esfuerzos para la vuelta al trabajo son decepcionantes. Sin embargo, existen iniciativas rehabilitadoras activas que han mejorado los resultados en recuperación funcional, aunque escasamente en la reincorporación del paciente a su puesto de trabajo

El tratamiento del dolor  del dolor lumbar ha estado basado desde antiguo en la especulación y la falta de información científica, generalmente sobre bases teóricas y exentas de conocimiento derivado de la experimentación. Estudios recientes han mejorado el conocimiento anatómico dando lugar al avance en la comprensión de las condiciones patológicas y su tratamiento integral. En la actualidad las posibilidades  terapéuticas se basan  en : 1) el  TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR ; 2) el TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR; y 3) la realización de TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR.  En todos los casos se debe: 1) ofrecer información al paciente sobre las opciones de tratamiento, 2) realizar una evaluación rutinaria del dolor, 3) plantear un tratamiento preventivoy precoz del dolor, 4) utilizar de forma conjunta de técnicas farmacológicas y no farmacológicas en base  al  concepto de la analgesia combinada )  ,5)  seleccionar el tratamiento en función  de la fase de  evolución del dolor  y según la respuesta del paciente  y 6) ofrecer una continuidad en la terapia a largo tiempo. A continuación  se  da información  específica  para  TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR.