DOLOR PÉLVICO

El  DOLOR PÉLVICO   es uno de los  SÍNDROME DOLOROSOS EN LA REGIÓN PÉLVICA cuya  naturaleza y  su intensidad  son variables   y la causa  a menudo se desconoce  .  Su  aparición   implica descartar  como  causa una serie  de ENTIDADES CLÍNICAS ESPECÍFICAS QUE SE MANIFIESTAN CON DOLOR EN LA REGIÓN PÉLVICA . Este  apartado  pretende dar  una  serie CONCEPTOS GENERALES A LA HORA DE ABORDAR EL  DOLOR PÉLVICO - ya sea  en  forma de un dolor agudo o de un dolor crónico- con el fin  abordar la  VALORACIÓN DEL DOLOR PÉLVICO y el TRATAMIENTO DEL DOLOR PÉLVICO de una forma más  eficaz.

El    DOLOR PÉLVICO  es  uno de los SÍNDROMES DOLOROSOS EN LA REGIÓN PÉLVICA   que constituye un síntoma habitual que causa millones de consultas ambulatorias  .   Más  específicamente  ,   se piensa que puede afectar a más del 15% de las mujeres, y que al menos una de cada tres experimentará este cuadro alguna vez en su vida 1. En países como Estados Unidos, aproximadamente el 10% de la población es remitida al ginecólogo por esta causa2, siendo una indicación para realizar un procedimiento quirúrgico tanto diagnóstico como terapéutico 3 por lo tanto, el DPC es considerado como una de las principales indicaciones para realizar histerectomía de enfermedades benignas en aproximadamente el 20% de los casos, y al menos en el 40% para realizar laparoscopia 4, 5. Este  apartado pretende abordar diferentes aspectos relacionados con la distribución, las relaciones , las predicciones  y el control de factores que  versan con este tipo de dolor  

A la hora de estudiar patologías asociadas con DOLOR EN LA REGIÓN PÉLVICA o realizar TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LA REGIÓN PÉLVICA  ( como pueden   ser  diferentes  POSIBILIDADES DE INFILTRACIÓN DE LA PARED PÉLVICA  o  las   TÉCNICAS SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN PÉLVICA  )   es interesante conocer aspectos  anatómicos del PELVIS Este  apartado proporciona información  sobre la anatomía regional de la pelvis es decir, el espacio que se continúa con la cavidad abdominal y contiene los órganos de distintos sistemas, tanto del sistema urinario (vejiga y uretra), sistema genital o reproductivo (útero, anexos y vagina en la mujer), y sistema digestivo en su extremo más distal (recto y ano). Figura  1 .   Pelvis .    Es la  cavidad del cuerpo de los vertebrados situada en la zona inferior del tronco  limitada  por  la  pared pélvica   . Constituye el área de transición entre el tronco y los miembros inferiores. Es la  continuación de la cavidad  abdominal .  La pelvis  contiene los órganos de distintos sistemas, tanto del sistema urinario (vejiga y uretra), sistema genital o reproductivo (útero, anexos y vagina en la mujer), y sistema digestivo en su extremo más distal (recto y ano). Topográficamente, la pelvis se divide en dos regiones:  1) la pelvis mayor  o (también se le puede llamar pelvis falsa) y la pelvis menor o (pelvis verdadera). La pelvis mayor, con sus paredes ensanchadas es solidaria hacia adelante con la región abdominal inferior, las fosas ilíacas e hipogastrio.  Está rodeada por la   cintura pélvica . Contiene parte de las vísceras abdominales por lo que también  se  puede considerar  la  porción inferior de la cavidad  abdominal. La pelvis menor, la parte más estrecha del embudo , se  sitúa dentro del anillo óseo de la pelvis por debajo de la línea terminal  y  contiene la vejiga urinaria, los órganos genitales, y parte terminal del tubo digestivo (recto y ano) .  Rodeada por la cintura pélvica inferior (comienza en disco intervertebral L5-S1) -  esta cintura proporciona el marco esquelético de la  cavidad pélvica y el periné -    *Las  estructuras contenidas en la pelvis se apoyan y se anclan en el piso pélvico, una estructura de músculos y tejido conectivo. Su principal componente es el músculo elevador del ano (MEA), un músculo que cubre la mayor parte de la pelvis, formado por tres fascículos y que su forma de "U" o "V" abierta hacia anterior permite el paso de los extremos distales de los sistemas urinario, genital y digestivo. Además existen otras estructuras de tejido conectivo fibroso que sirven de soporte y suspensión para estas estructuras, como ligamentos, arcos tendinosos, etc. *Desde un punto de vista clínico didáctico, la pelvis puede ser dividida en tres compartimentes. El compartimento anterior incluye la vejiga y uretra, el compartimento medio incluye al útero y vagina, y el compartimento posterior incluye al recto y conducto anal. En hombres, el compartimento medio estaría formado por la próstata y vesículas seminales. Esta división es más bien práctica y no anatómica, ya que todas estas estructuras se encuentran estrechamente interrelacionadas mediante tejido conectivo sin existir una verdadera compartamentalización entre ellas. Esta división práctica también obedece a las distintas especialidades médicas que se ocupan de los distintos compartimentes, la urología, la ginecología y la coloproctología, respectivamente. Sin embargo, esta división artificial lleva muchas a veces a la evaluación dirigida de sólo uno de estes compartimentes, como ocurre en la práctica clínica de estas especialidades, perdiendo la visión global e integral del piso pélvico. En la pelvis es posible diferenciar :  1.-  Una   PARED PÉLVICA  :  formada por estructuras osteomusculares  que recubren la parte del cuerpo ubicada entre las caderas. 2.- Una  CAVIDAD PÉLVICA  : contiene principalmente los órganos reproductivos, la vejiga urinaria, el colon pélvico, y el recto. El recto se coloca en la parte posterior de la pelvis, en la curva de la sacro y el coxis; la vejiga está en frente, detrás de la sínfisis púbica.   Para el estudio y evaluación clínica  del DOLOR PÉLVICO , la pelvis suele ser dividida topográficamente utilizando  la anatomía de superficie de la pelvis y periné    

El  DOLOR PÉLVICO  constituye uno de los  SÍNDROMES DOLOROSOS EN LA REGIÓN PÉLVICA.  No  obstante,  este  término  no da información sobre la ETIOPATOGENIA DEL DOLOR PÉLVICO ,  FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR PÉLVICO y  posibilidades de  TRATAMIENTO DEL DOLOR PÉLVICO Es simplemente un síntoma percibido en una región anatómica.  Este apartado  se centra en LA  ETIOPATOGENIA  DEL  DOLOR PÉLVICO  En este  sentido, cabe reseñar : 1. EXISTEN MÚLTIPLES CAUSAS  que  pueden originar  este tipo  de dolor .  En  este  sentido , el   DOLOR PÉLVICO   puede derivar de las estructuras músculoesqueléticas  , urológicas,  gastrointestinales  o  neurológicas que se contienen en la pelvis  . Por tanto , puede partir tanto  del sistema somático  (  T12-  S5  )  como  del  visceral (   T10 – S5) Así , Dependiendo del punto en el que se origine el estímulo doloroso podemos distinguir los siguientes tres tipos de  DOLOR PÉLVICO : DOLOR SOMÁTICO O PARIETAL: se origina en las estructuras que forman la pared abdominal, principalmente en el peritoneo parietal. Se produce por irritación química (jugo gástrico, jugo pancreático etc) o por contaminación bacteriana. Se transmite a través de nervios espinales, refiriéndose al dermatoma correspondiente. Puede ser localizado o difuso. DOLOR VISCERALl: se genera en finas terminaciones nerviosas situadas en la capa muscular o en la submucosa de vísceras huecas o a nivel capsular en órganos sólidos . Se transmite por vía simpática, como por ejemplo la cadena simpática sacra o pelviana , los NERVIOS ESPLÁCNICOS,el PLEXO HIPOGÁSTRICO SUPERIOR, EL PLEXO HIPOGÁSTRICO INFERIOR O PLEXO PÉLVICO  DOLOR REFERIDO: se origina por convergencia de fibras aferentes viscerales y espinales correspondientes a una misma metámera, en una misma neurona, a nivel del hasta posterior. En este s entido, el  útero  (  cuello  y  cuerpo  )  ,  anexos  , porción onferior  del  íleon   ,  colon sigmoide  y  recto   son inervados por la misma  inervación  visceral . Por  tanto, no  es  raro  encontrar  alteraciones   propias  del tacto  gastrointestinal  consideradas como    DOLOR ABDOMINAL como  etiologías  del  DOLOR PÉLVICO      Figura  1 . Inervacion funcional de visceras abdominopelvicas. Tomado de Vidal A y cols1   2.-EXISTEN  FACTORES  que contribuyen a la aparición, el desarrollo y el mantenimiento de este tipo  de dolor  : predisponentes, precipitantes y perpetuantes En  caso de  querer  conocer las entidades clínicas  que  se  manifiestan  con  DOLOR PÉLVICO   ir  a     ENTIDADES CLÍNICAS ESPECÍFICAS QUE SE MANIFIESTAN CON DOLOR EN LA REGIÓN PÉLVICA

En el DOLOR PÉLVICO  es necesario estudiar los mecanismos por los cuales se origina este tipo  de dolor , lo que permite explicar porque ocurren los síntomas y las diversas manifestaciones que la acompañan  y   que  constituyen la    DOLOR PÉLVICO   así  como las posibles    COMPLICACIONES ASOCIADAS AL DOLOR PÉLVICO En este apartado se detalla la  FISIOPATOLOGÍA DEL   DOLOR PÉLVICO   es  decir,  los mecanismos de producción del  DOLOR PÉLVICO   en relación a los niveles  molecular, subcelular, celular, tisular, orgánico y sistemático o funcional. En caso  de  querer  conocer  aspectos  generales relacionados con la fisiología del dolor  ver  el  apartado  denominado  FISIOLOGÍA DE DOLOR   

Existen diferentes clasificaciones  del  DOLOR PÉLVICO . A continuación se enumeran diferentes formas de clasificación en función de varios criterios: EN FUNCIÓN DE LAS ESTRUCTURAS QUE DAN LUGAR AL ORIGEN DEL DOLOR TENIENDO EN CUENTA MECANISMOS NEUROFISIOLÓGICOS EN FUNCIÓN DE PATRONES CLÍNICOS DETERMINADOS POR LA ETIOPATOGENIA SEGÚN EL TIEMPO DE DURACIÓN DEL DOLOR

El proceso diagnóstico  del  DOLOR PÉLVICO   debe incluir  el  reconocimiento de las MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL DOLOR PÉLVICO así  como  los   PATRONES CLÍNICOS DETERMINADOS POR LA ETIOPATOGENIA con el fin de realizar una correcta VALORACIÓN DEL DOLOR PÉLVICO  

A  la  hora  de  abordar   el DOLOR PÉLVICO   hemos  de  de conocer sus complicaciones.  Este apartado  se centra en el conocimiento de  las   COMPLICACIONES  ASOCIADAS AL DOLOR PÉLVICO 

Cuando se  vaya a realizar una   EVALUACIÓN DEL DOLORdel DOLOR PÉLVICO  debe  tenerse  presente  que los  principales  elementos  de los que  un especialista dispone para  diagnosticar el dolor  son  la  ANAMNESIS DEL DOLOR   y la  EXPLORACIÓN  FÍSICA  EN EL  DOLOR.  Con  ellos se puede llegar  a conocer la causa  y el mecanismo que produce el dolor . Adicionalmente ,  también son  necesarias  una serie de  EXPLORACIONES  COMPLEMENTARIAS  EN EL  DOLOR Para conocer  en profundidad   aspectos relacionados con la  VALORACIÓN DEL   DOLOR PÉLVICO   IR  A   VALORACIÓN DEL DOLOR EN REGIÓN PÉLVICA

Aunque en la mayoría de las ocasiones el DOLOR PÉLVICO  es inespecífico, es conveniente realizar un diagnóstico diferencial etiológico adecuado  Para  profundizar  en  el    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR PÉLVICO  r  al apartado  denominado   ENTIDADES CLÍNICAS ESPECÍFICAS QUE SE MANIFIESTAN CON DOLOR EN LA REGIÓN PÉLVICA

El DOLOR PÉLVICO  representa uno de los principales retos clínicos, tanto por su prevalencia como por la trascendencia de alcanzar un correcta VALORACIÓN DEL DOLOR PÉLVICO,  indicar el mejor TRATAMIENTO DEL DOLOR PÉLVICO y estratificar el riesgo asociado al DOLOR PÉLVICO A continuación   en este apartado  se da  información  relacionada  con  el PRONÓSTICO DEL  DOLOR PÉLVICO

El TRATAMIENTO DEL DOLORdel DOLOR PÉLVICO  se debe sustentar  en  el   TRATAMIENTO ETIOLÓGICO DEL DOLOR y en el  TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DEL DOLOR.En  el  caso  del  tratamiento sintomático   las posibilidades  terapéuticas son : 1) el  TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR ; 2) el TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR; y 3) la realización de TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR.   A continuación  se  da información  específica  para  TRATAMIENTO DEL  DOLOR PÉLVICO