DOSIS Y PAUTAS ANALGÉSICAS DE FÁRMACOS ADMINISTRADOS PARA REALIZACIÓN DE BLOQUEOS NERVIOSOS EN DOLOR AGUDO

 Dentro  de las   PAUTAS Y DOSIS ANALGÉSICAS SEGÚN VÍA DE ADMINISTRACIÓN EN DOLOR AGUDO   es importante  considerar   la  de los FÁRMACOS   ANALGÉSICOS    que  se  pueden administrar por  VÍA TÓPICA con el fin de obtener una  anestesia tópica en dolor agudo (  ejm  :  en  el   TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO)  

 Dentro  de las dosis y pautas analgésicas según la vía de administración en dolor agudo    es importante  considerar   la  de los fármacos analgésicos   que  se  pueden administrar mediante infiltraciones  con el fin de conseguir  infiltraciones en dolor agudo  (  ejm  en el caso de las  infiltraciones en el dolor postoperatorio)

Dentro de las dosis y pautas analgésicas según la vía de administración en dolor agudo   es importante considerar las dosis  y pautas analgésicas  de los fármacos analgésicos que se pueden administrar mediante bloqueos nerviosos periféricos   con el fin de conseguir  bloqueos nerviosos periféricos en el dolor agudo   (ejm : bloqueos nerviosos periféricos en el dolor postoperatorio). Al igual que en las infiltraciones en dolor agudo la analgesia obtenida se fundamenta en el uso de anestésicos locales por lo  que debemos de conocer  sus características farmacodinámicas cuando se aplican  sobre los  nervios periféricos y   cuáles son las dosis máximas recomendadas a la hora  de  pautar esta medicación .  Asimismo ,  es  interesante  reseñar  la  existencia  de   fármacos coadyuvantes en los  bloqueos nerviosos periféricos    que potencian y alargan la analgesia de los anestésicos locales 1, 2, 3 Tabla 1. Características farmacodinámicas de los anestésicos locales cuando se aplican sobre los nervios periféricos       Capacidad del bloqueo   Duración  de  acción  (  minutos  ) Tiempo  de  regresión  (  minutos ) Efecto  de la  adrenalina  en la  duración  de  acción Fibras  sensitivas Fibras  motoras 2-  clorprocaína ++ ++ 45-60 >20  bruscamente X 1,25 Lidocaína ++ ++ 60 20 X 4 Mepivacaína ++ ++ 120 45 X2 Prilocaína ++ ++ 120 20 X2 Bupivacaína ++ + 480 80-90 0 Etidocaína + ++ 380 80-90 X 1,25   Tabla 2. Dosis máximas a utilizar de   anestésicos locales   SIMPLE + ADRENALINA 2-Cloroprocaína 800 mg (11 mg/kg) 1000 mg (14 mg/kg) Lidocaína 300 mg (4-5 mg/kg) 500 mg (7 mg/kg) Prilocaína 500 mg (7 mg/kg) 600 mg (8.5 mg/kg) Mepivacaína 350 mg (5 mg/kg) 500 mg (7 mg/kg) Bupivacaína 150 (2 mg/kg) 175 mg (2,5 mg/kg) Levobupivacaína 225 mg (3 mg/kg) 300 mg (4 mg/kg) Ropivacaína  150mg (2-2,5 mg/kg) 175 mg ( 2,5 mg / kg)    Tabla 3.  Coadyuvantes utilizados junto a los  anestésicos locales  a la hora de realizar bloqueos nerviosos periféricos (  modificado  de  4 )  SUSTANCIA EMPLEADA VENTAJAS DESVENTAJAS OPIOIDES COMO ADYUVANTES EN LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS Morfina Pequeña evidencia de prolongación analgesia Náuseas y vómitos postoperatorios , prurito Fentanilo 3-12 h Tramadol Pequeña evidencia de prolongación analgesia Buprenorfina 6-15h AGONISTAS ALFA 2 ADRENÉRGICOS COMO ADYUVANTES EN LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS Clonidina 3-6 h Hipotensión , bradicardia,  sedación Dexmetomidina 1-8h  CORTICOIDES COMO ADYUVANTES EN LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS Dexametasona 12-21h Peligro neurotoxicidad En soluciones como la ropivacaína- no con la bupivacaína - puede cristalizar debido al elvado ph de la dexametasona 5   Existen diversas posibilidades a la hora de administrar los  fármacos analgésicos que se pueden administrar mediante bloqueos nerviosos periféricos  . De entre ellas,   la analgesia en bolos , la analgesia en infusión  y la analgesia mediante la  PCA  son las más utilizadas. Esta última modalidad se considera de elección en el  manejo del dolor6. .  Para facilitar la administración de las soluciones analgésicas y prolongar la analgesia en diversas situaciones como el  tratamiento del dolor postoperatorio  se suelen  insertar  catéteres perineurales . En estos casos, su realización está condicionada por: 1) La localización de la zona  dolorosa   ( Ejm : son factibles de  realización  en las extremidades superiores e inferiores); 2) Factores dependientes del  paciente (ejm: no se pueden realizar en caso de  infección de la zona de punción o la falta de conformidad del paciente ) ; 3) La experiencia del que los realiza. Esta   técnica , cuyo denominación en inglés corresponde a las siglas CPNB -Continuous Peripheral Nerve Block- o PNCs -Peripheral Nerve Catheters-   si se utiliza para la administración continua de  anestésicos locales,  representa una opción terapéutica que provee una analgesia previsible con una calidad y duración superior a la obtenida mediante un bloqueo nervioso único en un momento en el que se tiende a minimizar el uso de opioides  por vías sistémicas y a realizar una analgesia balanceada. El alivio del dolor proporcionado por un bloqueo nervioso periférico se limita al tiempo que dura el efecto clínico de las sustancias administradas a través de los  bloqueos nerviosos   Por ello, lo más habitual es insertar un catéter que permita administrar una solución analgésica. Los catéteres perineurales prolongan la duración de la analgesia y se  consiguen  puntuaciones más bajas de dolor, consumo de opioides, menos náuseas y puntuaciones más altas de satisfacción del paciente en  comparación  a los  bloqueos nerviosos de  sólo una dosis  Tabla 1. Ventajas y desventajas de la analgesia a través de catéteres nerviosos periféricos VENTAJAS DESVENTAJAS Mayor eficacia analgésica que los opioides  por vías sistémicas y comparable a la analgesia epidural para control del dolor de extremidades. Analgesia dirigida. Alta especificidad para aliviar el dolor local. Incidencia de efectos indeseables menor que con la analgesia epidural. Evita las complicaciones mayores asociadas a los bloqueos neuroaxiales: hematoma e infecciones perimedulares Excelente control del dolor durante el tiempo que se requiera. Utilidad para rehabilitación y fisioterapia. Reduce la cantidad de  opioides  por vías sistémicas Requiere un nivel de formación para colocar el catéter. Es necesario realizar una monitorización frecuente del bloqueo sensorial y motor, de los signos vitales y del dolor. Riesgos potenciales de infección y toxicidad del anestésico local (existe un aumento ligero pero significativo de la concentración plasmática de  anestésicos locales a partir de las 16-24 horas de infusión). Mayor cantidad de problemas técnicos que las técnicas en bolos No resultan útiles en procedimientos abdominales y cardiotorácicos.     Es interesante reseñar  que  a día de hoy, a pesar que la bibliografía considera que los  bloqueos nerviosos periféricos  son una herramienta terapéutica útil  en situaciones como el  tratamiento del dolor postoperatorio  y haber avanzado en el desarrollo de dispositivos de localización y colocación de catéteres en el nervio periférico, la  administración de  soluciones a través de catéteres perineurales no ha aumentado conforme era de esperar. De hecho, los hospitales europeos y americanos con una larga tradición de anestesia regional no han implantado la técnica y otros como los australianos y los neozelandenses en los que parece que sí se ha adoptado -el Registro Internacional de Anestesia Regional recoge que el 25% de los bloqueos fueron realizados mediante una técnica continua-  no reflejan con precisión la práctica nacional, dado que la mayoría de los centros participantes tradicionalmente realizan anestesia regiona  

Dentro  de las   PAUTAS Y DOSIS ANALGÉSICAS SEGÚN VÍA DE ADMINISTRACIÓN EN DOLOR AGUDO   es importante  considerar   la  de los FÁRMACOS   ANALGÉSICOS    que  se  pueden administrar con el fin de obtener los Bloqueos paravertebrales en dolor agudo

Los fármacos analgésicos  que pueden administrarse a través de un bloqueo epidural son múltiples. En el caso del TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR AGUDO suelen utilizarse  anestésicos locales epidurales de larga duración solos  o asociados a un opioide  a  concentraciones  bajas  .  Este apartado proporciona información sobre las dosis y pautas  utilizadas  con el fin de obtener un bloqueo epidural en dolor agudo  ( Ejm:  en la  analgesia epidural en el dolor postoperatorio).

Dentro  de las   PAUTAS Y DOSIS ANALGÉSICAS SEGÚN VÍA DE ADMINISTRACIÓN EN DOLOR AGUDO   es importante  considerar   la  de los FÁRMACOS   ANALGÉSICOS    que  se  pueden administrar con el fin de obtener un BLOQUEO INTRADURAL EN DOLOR AGUDO

Dentro  de las   PAUTAS Y DOSIS ANALGÉSICAS SEGÚN VÍA DE ADMINISTRACIÓN EN DOLOR AGUDO   es importante  considerar   la  de los FÁRMACOS   ANALGÉSICOS    que  se  pueden administrar con el fin de obtener un BLOQUEO INTRADURAL-EPIDURAL