Dentro de las dosis y pautas analgésicas según la vía de administración en dolor agudo   es importante considerar las dosis  y pautas analgésicas  de los fármacos analgésicos que se pueden administrar mediante bloqueos nerviosos periféricos   con el fin de conseguir  bloqueos nerviosos periféricos en el dolor agudo   (ejm : bloqueos nerviosos periféricos en el dolor postoperatorio).

Al igual que en las infiltraciones en dolor agudo la analgesia obtenida se fundamenta en el uso de anestésicos locales por lo  que debemos de conocer  sus características farmacodinámicas cuando se aplican  sobre los  nervios periféricos y   cuáles son las dosis máximas recomendadas a la hora  de  pautar esta medicación .  Asimismo ,  es  interesante  reseñar  la  existencia  de   fármacos coadyuvantes en los  bloqueos nerviosos periféricos    que potencian y alargan la analgesia de los anestésicos locales 123

Tabla 1. Características farmacodinámicas de los anestésicos locales cuando se aplican sobre los nervios periféricos

 

 

 

Capacidad del bloqueo

 

Duración  de  acción

 (  minutos  )

Tiempo  de  regresión

 (  minutos )

Efecto  de la  adrenalina  en la  duración  de  acción

Fibras  sensitivas

Fibras  motoras

2-  clorprocaína

++

++

45-60

>20  bruscamente

X 1,25

Lidocaína

++

++

60

20

X 4

Mepivacaína

++

++

120

45

X2

Prilocaína

++

++

120

20

X2

Bupivacaína

++

+

480

80-90

0

Etidocaína

+

++

380

80-90

X 1,25

 

Tabla 2. Dosis máximas a utilizar de   anestésicos locales

 

SIMPLE

+ ADRENALINA

2-Cloroprocaína

800 mg (11 mg/kg)

1000 mg (14 mg/kg)

Lidocaína

300 mg (4-5 mg/kg)

500 mg (7 mg/kg)

Prilocaína

500 mg (7 mg/kg)

600 mg (8.5 mg/kg)

Mepivacaína

350 mg (5 mg/kg)

500 mg (7 mg/kg)

Bupivacaína 150 (2 mg/kg) 175 mg (2,5 mg/kg)
Levobupivacaína 225 mg (3 mg/kg) 300 mg (4 mg/kg)
Ropivacaína  150mg (2-2,5 mg/kg) 175 mg ( 2,5 mg / kg) 

 

Tabla 3.  Coadyuvantes utilizados junto a los  anestésicos locales  a la hora de realizar bloqueos nerviosos periféricos (  modificado  de  4 ) 

SUSTANCIA EMPLEADA

VENTAJAS

DESVENTAJAS

OPIOIDES COMO ADYUVANTES EN LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS

Morfina

Pequeña evidencia de prolongación analgesia

Náuseas y vómitos postoperatorios , prurito

Fentanilo

3-12 h

Tramadol

Pequeña evidencia de prolongación analgesia

Buprenorfina

6-15h

AGONISTAS ALFA 2 ADRENÉRGICOS COMO ADYUVANTES EN LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS

Clonidina

3-6 h

Hipotensión , bradicardia,  sedación

Dexmetomidina

1-8h

 CORTICOIDES COMO ADYUVANTES EN LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS

Dexametasona

12-21h

Peligro neurotoxicidad

En soluciones como la ropivacaína- no con la bupivacaína - puede cristalizar debido al elvado ph de la dexametasona 5

 

Existen diversas posibilidades a la hora de administrar los  fármacos analgésicos que se pueden administrar mediante bloqueos nerviosos periféricos  . De entre ellas,   la analgesia en bolos , la analgesia en infusión  y la analgesia mediante la  PCA  son las más utilizadas. Esta última modalidad se considera de elección en el  manejo del dolor6. . 

Para facilitar la administración de las soluciones analgésicas y prolongar la analgesia en diversas situaciones como el  tratamiento del dolor postoperatorio  se suelen  insertar  catéteres perineurales . En estos casos, su realización está condicionada por: 1) La localización de la zona  dolorosa   ( Ejm : son factibles de  realización  en las extremidades superiores e inferiores); 2) Factores dependientes del  paciente (ejm: no se pueden realizar en caso de  infección de la zona de punción o la falta de conformidad del paciente ) ; 3) La experiencia del que los realiza. Esta   técnica , cuyo denominación en inglés corresponde a las siglas CPNB -Continuous Peripheral Nerve Block- o PNCs -Peripheral Nerve Catheters-   si se utiliza para la administración continua de  anestésicos locales,  representa una opción terapéutica que provee una analgesia previsible con una calidad y duración superior a la obtenida mediante un bloqueo nervioso único en un momento en el que se tiende a minimizar el uso de opioides  por vías sistémicas y a realizar una analgesia balanceada.

El alivio del dolor proporcionado por un bloqueo nervioso periférico se limita al tiempo que dura el efecto clínico de las sustancias administradas a través de los  bloqueos nerviosos   Por ello, lo más habitual es insertar un catéter que permita administrar una solución analgésica.
Los catéteres perineurales prolongan la duración de la analgesia y se  consiguen  puntuaciones más bajas de dolor, consumo de opioides, menos náuseas y puntuaciones más altas de satisfacción del paciente en  comparación  a los  bloqueos nerviosos de  sólo una dosis 

Tabla 1. Ventajas y desventajas de la analgesia a través de catéteres nerviosos periféricos

VENTAJAS DESVENTAJAS
  • Mayor eficacia analgésica que los opioides  por vías sistémicas y comparable a la analgesia epidural para control del dolor de extremidades.
  • Analgesia dirigida. Alta especificidad para aliviar el dolor local.
  • Incidencia de efectos indeseables menor que con la analgesia epidural.
  • Evita las complicaciones mayores asociadas a los bloqueos neuroaxiales: hematoma e infecciones perimedulares
  • Excelente control del dolor durante el tiempo que se requiera.
  • Utilidad para rehabilitación y fisioterapia.
  • Reduce la cantidad de  opioides  por vías sistémicas
  • Requiere un nivel de formación para colocar el catéter.
  • Es necesario realizar una monitorización frecuente del bloqueo sensorial y motor, de los signos vitales y del dolor.
  • Riesgos potenciales de infección y toxicidad del anestésico local (existe un aumento ligero pero significativo de la concentración plasmática de  anestésicos locales a partir de las 16-24 horas de infusión).
  • Mayor cantidad de problemas técnicos que las técnicas en bolos
  • No resultan útiles en procedimientos abdominales y cardiotorácicos.

 

 

Es interesante reseñar  que  a día de hoy, a pesar que la bibliografía considera que los  bloqueos nerviosos periféricos  son una herramienta terapéutica útil  en situaciones como el  tratamiento del dolor postoperatorio  y haber avanzado en el desarrollo de dispositivos de localización y colocación de catéteres en el nervio periférico, la  administración de  soluciones a través de catéteres perineurales no ha aumentado conforme era de esperar. De hecho, los hospitales europeos y americanos con una larga tradición de anestesia regional no han implantado la técnica y otros como los australianos y los neozelandenses en los que parece que sí se ha adoptado -el Registro Internacional de Anestesia Regional recoge que el 25% de los bloqueos fueron realizados mediante una técnica continua-  no reflejan con precisión la práctica nacional, dado que la mayoría de los centros participantes tradicionalmente realizan anestesia regiona

 

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