A la hora de pautar un anticoagulantes debemos de saber la dosis a emplear en función del tipo de fármaco empleado. Estas dosis puede variar en función de la patología subyacente y la valoración del riesgo tromboembólico del paciente .También puede variar entre individuos y en diferentes circunstancias que afectan al paciente . El objetivo es obtener un rango terapéutico que permita una protección máxima contra la formación de coágulos con el mínimo riesgo de hemorragia.
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Los fármacos antagonistas de la vitamina K (AVK) - acenocumarol y warfarina- son fármacos anticoagulantes cuyo uso requiere conocer unas dosis y pautas orientativas con el fin de mejorar la seguridad de este tratamiento, dadas las dificultades inherentes a sus características. A la hora de ajustar las dosis y pautas de los fármacos antagonistas de la vitamina K (AVK) hay que tener presente : El objetivo es obtener un rango terapéutico que permita una protección máxima contra la formación de coágulos con el mínimo riesgo de hemorragia. Tras la administración de los fármacos antagonistas de la vitamina K (AVK), el efecto empieza a aparecer a partir de 2-3 días, Tienen una cinética dinámica no predecible debido a variaciones genéticas y a interacciones de los anticoagulantes (fármacos y dietas ) . Estos fármacos requieren una estrecha monitorización de sus niveles mediante un control de la hemostasia en el que se obtenga el tiempo de protrombina o el INR . Este control analítico debe realizarse antes de la toma del día para poder ajustarla si es necesario. Figura1. Intensidad de la anticoagulación (INR ). El INR no es más que una forma de estandarización del tiempo de protrombina a través de una fórmula matemática que tiene en cuenta el índice de sensibilidad internacional (ISI) de la tromboplastina utilizada como reactivo para realizar el tiempo de protrombina, así como el tiempo de protrombina del paciente y de un plasma control1 Gracias a este parámetro podemos minitorizar la anticoagulación ​ * Los rangos terapéuticos de INR óptimos para cada paciente dependen de la patología subyacente y la valoración del riesgo tromboembólico del paciente . Tabla 1. Indicaciones del tratamiento anticoagulante. Los rangos terapéuticos de INR óptimos para las indicaciones comunes son las expuestas. En caso de querer más información ver en indicaciones terapéuticas de los anticoagulantes *Los rangos de INR pueden variar entre individuos y en diferentes circunstancias que afectan al paciente, que son las que determinan el estrecho margen terapéutico que ofrecen. En los últimos años se ha postulado la existencia de factores genéticos que pueden explicar, en parte, las variabilidades en requerimientos de dosis. Concretamente se trata de dos variantes alélicas de la enzima CYP2C9 (2C9*2 y 2C9*3) y de la isoenzima VKOR 1 (vitamina K oxidorreductasa).Incluso se han llegado a postular algoritmos terapéuticos basándose en farmacogenómica y en la información clínica de los datos antropométricos de cada paciente (peso, talla, edad, etnia). Según estos estudios, aplicando estos algoritmos se beneifcian, sobre todo, aquellos pacientes que van a precisar dosis en valores extremos (inferiores a 21 mg/sem o superiores a 49 mg/sem de warfarina) 2 Entre las causas no genéticas relacionadas con la variabilidad intraindividual destacan: a) faltas de cumplimiento o error de dosificación 3 ; b) modificaciones de tratamientos farmacológicos, o productos de herboristería u homeoterapia que presentan interacciones farmacológicas con los fármacos antagonistas de la vitamina K; c) cambios de alimentación; y d) enfermedades médicas intercurrentes, u otras comorbilidades La acción de estos fármacos puede persistir durante 7-14 días después de suspender la dosis . Su efecto puede contrarrestarse en 12 a 24 horas mediante la administración de votamina K ( fitonadiona ) administrada muy entamente . Para conocer las dosis y pautas a seguir en el período perintervención quirúrgica y/o realización de técnica intervencionista para el tratamiento del dolor ver recomendaciones sobre el manejo de retirada / reintroducción de los anticoagulantes Hay circunstancias que modifican sus niveles y , en cosecuencia , hay que ajustar las dosis En este apartado se detallan las dosis y pautas de los fármacos antagonistas de la vitamina K (AVK) en las indicaciones terapéuticas de los anticoagulantes
El uso de los fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) requiere conocer unas dosis y pautas orientativas con el fin de mejorar la seguridad de este tratamiento, dadas las dificultades inherentes a sus características. A la hora de ajustar las dosis hay que tener en cuenta: Deben tomarse a la misma hora aproximadamente Se toman en dos dosis diarias cada 12 horas o bien una vez al día, dependerá del nuevo anticoagulante que esté tomando. Si el paciente se olvida de la toma y está tomando un fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) de administración única diaria, debe tomarla en cuanto se acuerde (pudiendo recuperarla en las primeras 12 h), sin tomar más de un comprimido en un solo día. En ningún caso se debe doblar la dosis siguiente. Si el paciente no recuerda si ha tomado una dosis, se recomienda que no la tome y continúe con la siguiente dosis Estos fármacos tienen una vida media corta (es decir, su efecto desaparece entre 12h.-24h., dependiendo del fármaco) por lo que olvidos frecuentesen la toma dejan desprotegido al paciente. Este tipo de anticoagulantes no requiere controles periódicos para reajustar las dosis porque su efecto es constante y predecible, sin que factores genéticos o alimentarios alteren su efecto. Su acción puede ser inhibida o potenciada por determinados fármacos y alimentos tal y como se explican en el apartado de interacciones de los anticoagulantes En caso de ser necesario el cambio de un fármaco anticoagulante oral de acción directa (ACO) a otro anticoagulante hay que conocer las recomendaciones para el cambio de un fármaco anticoagulantes oral de acción directa (ACOD) a otro fármaco anticoagulante (fármacos antagonista de la vitamina K o heparinas de bajo peso molecular) o viceversa En este apartado se detallan las dosis y pautas de los Fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) en las indicaciones terapéuticas de los anticoagulantes Tabla 1. Indicaciones y dosis de los fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) ( adaptado de 1 ) Dabigatrán (Pradaxa ) ( 1) Rivaroxabán (Xarelto ) ( 2) Apixabán (Eliquis ) (3) Edoxabán (Lixiana ) (4) Prevención del ictus y embolia sistémica en pacientes con FA 150 mg/12 h vo 20 mg / 24 h vo 5mg / 12 h vo 60 mg / 24 h vo 110 mg/12 h en: - mayores de 80 años, - Insuficiencia renal moderada (aclaramiento Creatinina 30-49 ml/min) , - edad 75-79 años cuando el riesgo hemorrágico es alto (ej.: peso < 50 kg, AAS, AINE, clopidogrel, etc.) , combinaciones con algunos fármacos como verapamilo) 15 mg / 24 h en : - insuficiencia renal moderada (aclaramiento Creatinina 30-49 ml/min) - Insuficiencia renal grave (ACr: 15-29 ml/min). 2,5 mg / 12 h vo en.: Pacientes con al menos 2 de los 3 siguientes criterios: - Edad ≥ 80 años. - Peso corporal ≤ 60 kg. - Creatinina sérica ≥ 1,5 mg/dl (133 micromol/l) - Pacientes con insuficiencia renal grave (ACr: 15-29 ml/min) 30 mg / 24 h vo en : Pacientes con al menos 1 de los 3 siguientes criterios: - Insuficiencia renal moderada o grave (ACr: 15-50 ml/min). - Peso corporal ≤ 60 kg. - Tratamiento con inhibidores de la P-gp: ciclosporina, dronedarona, eritromicina, ketoconazol. Prevención secundaria síndrome coronario agudo 2,5 mg / 12 h Profilaxis tromboembolia venosa en cirugia ortopédica programada (prótesis de rodilla o cadera) Dosis de inicio : 110 mg y luego 220 mg / 24 h ( 75 mg y luego 150 mg si insuficiencia renal moderada o edad mayor de 75 años o con algunos fármacos ) 10 mg / 24 horas 2,5 mg / 12 horas Tratamiento y prevención de recurrencias TVP y EP 150 mg/12 h (110 mg/12 h mayores de 80 años, TFG 30-49 ml/min, pacientes con riesgo hemorrágico , combinaciones con algunos fármacos ) 15mg/12 h 3 semanas, luego 30 mg / 24 horas ( 15 mg / 24 h si insuficiencia renal moderada y riesgo de sangrado ) 10 mg dos veces durante los primeros 7 días , continuar 5 mg / 24 horas (1) Dabigatrán (Pradaxa®): las cápsulas no se deben abrir para tomar los gránulos, ya que la absorción aumenta hasta un 75% y puede aumentar el riesgo de hemorragia. Deben tragarse enteras con un vaso de agua. Pueden tomarse con o sin alimentos. Las cápsulas no deben ser sacadas del blíster hasta el momento de su administración. En caso de introducirse en pastilleros, deberá hacerse con el propio blíster recortado. (2) Rivaroxabán (Xarelto) : los comprimidos pueden tomarse enteros o triturados y disueltos con agua, zumo de naranja o puré de manzana. Los comprimidos de 10 mg pueden tomarse con o sin alimentos, pero los de 15 y 20 mg deben tomarse siempre con alimentos, para asegurar la absorción. Contiene lactosa. (3) Apixabán (Eliquis ): los comprimidos pueden tomarse enteros o triturados y disueltos con agua, zumo de naranja o puré de manzana. Pueden tomarse con o sin alimentos. Contiene lactosa. (4) Edoxabán (Lixiana®): tragar el comprimido con agua. Puede tomarse con o sin alimentos.
El uso de las heparinas de bajo peso molecular requiere conocer unas dosis y pautas orientativas con el fin de mejorar la seguridad de este tratamiento, dadas las dificultades inherentes a sus características. En este apartado se detallan las dosis y pautas de los heparinas de bajo peso molecular en las indicaciones terapéuticas de los anticoagulantes Tabla 1 . Resumen de dosis de heparina de bajo peso molecular comercializadas en España Tipo de HBPM Dosis profilaxis Dosis tratamiento Riesgo moderado Riesgo alto TVP Angina Bemiparina ( Hibor® ) 2.500 UI/24h 3.500 UI/24h 115 UI/kg/24h 5.000 UI/24h (<50kg) 7.500 UI/24h (50–70kg) 10.000 UI/24h (<70kg) . Dalteparina ( Fragmin®, Boxol®) 2.500 UI/24h 2.500–5.000 UI/24h 200 UI/kg/24h o 100 UI/12h Dmáx: 18.000UI/24h 120UI/kg/12h Dmáx: 10.000UI/12h Enoxaparina (Clexane®, Decipar®) 20mg/24h 40mg/24h 1mg/kg/12h (100 UI/kg/12h) 1,5mg/kg/24h (150 UI/kg/24h) 1mg/kg/12h Nadroparina (Fraxiparina®) Cirugía general 2.850UI/24h Cirugía ortopédica 2.850–3.800 UI/24h (<70kg) 3.800–5.700 UI/24h (>70kg) 85,5UI/kg/12h (171UI/kg/24h) 86UI/kg/12h Tinzaparina (Innohep® ) 3.500UI/24h 4.500 UI/24h (60–90kg) 50 UI/kg/24h (<60 y >90kg) 175 UI/kg/24h . HBPM: heparinas de bajo peso molecular; TVP: trombosis venosa profunda. Importante : 1.- En la dosis a emplear : Recordar que hay distintas heparinas de bajo peso molecular y que no son equivalentes 2.- En las RECOMENDACIONES PARA LA RETIRADA/REINTRODUCCIÓN DE ANTIAGREGANTES Y/O ANTICOAGULANTES PERIPROCEDIMIENTO se indica que para estos fármacos : La última dosis de HBPM se debe administrar con un intervalo de seguridad que evite complicaciones hemorrágicas asociadas al procedimiento Se recomienda reintroducir la anticoagulación manteniendo un intervalo de seguridad que evite complicaciones hemorrágicas asociadas al procedimiento 3.- En la duración de la pauta elegida hay que tener en cuenta las INDICACIONES TERAPÉUTICAS DE LOS ANTICOAGULANTES
El uso de la Heparina no fraccionada requiere conocer unas dosis y pautas orientativas con el fin de mejorar la seguridad de este tratamiento, dadas las dificultades inherentes a sus características. En este apartado se detallan las dosis y pautas de la Heparina no fraccionada en las indicaciones terapéuticas de los anticoagulantes
El uso del fondaparinux requiere conocer unas dosis y pautas orientativas con el fin de mejorar la seguridad de este tratamiento, dadas las dificultades inherentes a sus características. En este apartado se detallan las dosis y pautas del fondaparinux en las indicaciones terapéuticas de los anticoagulantes