Los  anestésicos locales intradurales producen una analgesia selectiva, con afectación motora, vegetativa y sensorial. 

En caso de  realizar un   bloqueo intradural  con anestésicos locales  se busca obtener  una   analgesia con la mínima afectación simpática y motora .

-->El bloqueo nervioso  se produce de manera secuencial en función de las características de las fibras nerviosas:

1º Bloqueo de las fibras orto y parasimpáticas: Las  fibras  B  simpáticas  son las primeras  que  se  bloquean. El efecto será la vasodilatación ( el paciente nota calor ), la cual explica en gran parte los efectos cardiovasculares de la anestesia epidural.

*El  efecto vasodilatador  local aumenta con el pH , dado que es la forma no ionizada del AL la que penetra en las células madre lisas e inhibe los procesos de  excitación contracción  al interferir con la movilización  del ión calcio

2º Bloqueo de la sensibilidad  (   por  orden  a  cómo  se  bloquean  )

  • Bloqueo de las fibras C y fibras A delta. Se  ven  afectadas  sucesivamente  la  sensibilidad  dolorosa  y  térmica.
  • Bloqueo  de las fibras A beta. Encargadas  de   la  sensibilidad  epicrítica .
  • Bloqueo de las fibras motoras A alfa

-->El  bloqueo nervioso  va  desapareciendo  en  orden  inverso a cómo se instauró.

 

Asimismo,  se  producen  una  serie  de  efectos   fisiológicos  sobre  diferentes  sistemas  que  se  deben  de conocer  con el fin de  buscar  la  mejor  indicación terapéutica de los anestésicos locales intradurales frente al  dolor 

Para  saber  cómo está  se está instaurando  el  bloqueo intradural   así como la extensión máxima  puede  valorarse : 

1)  El bloqueo motor : 

  • La medición más frecuente del bloqueo motor es la escala de Bromage. En esta escala, se evalúa la intensidad del bloqueo motor mediante la capacidad del paciente para mover sus extremidades inferiores

Tabla 1. Escala de Bromage.  Es un método cualitativo .Incluye 4 categorías :

  • Otra posibilidad es el test  isométrico  de  Axelsson1:  Método  cuantitativo .Ofrece  una  descripción  más precisa  del  grado  y  duración  del  bloqueo  motor  que la  escala  de  Bromage .

2) El bloqueo sensitivo:

  • Para la evaluación del bloqueo sensitivo del bloqueo intradural se pueden realizar diversos procedimientos 2,3 (Tabla 2). De entre ellos lo habitual es determinar la instauración de la anestesia y su extensión máxima explorando con una aguja la sensibilidad al pinchazo, investigando la sensibilidad térmica (con una compresa mojada con agua fría), o mediante la propiocepción (hay un  trabajo de Liu et al 4 que profundiza este tema y propone que la valoración del bloqueo sensitivo mediante el tacto es más adecuado que el método del pinchazo  para valorar la anestesia quirúrgica) -
  • La prueba de punción es una estimulación mecánica para averiguar la capacidad de una persona para detectar una sensación de dolor cutáneo y para diferenciar esta sensación de los estímulos por presión. La prueba se realiza con un alfiler o una aguja, aplicándolos suavemente en una zona cutánea que no pueda ver el paciente. El nivel sensitivo se determina mediante la respuesta verbal negativa del paciente al estímulo aplicado en la línea clavicular media iniciado en dirección caudal y moviéndose en dirección cefálica evaluando  las áreas de inervación de los nervios espinales. Se debe actuar con cuidado para prevenir la penetración de las dermis y el objeto puntiagudo utilizado se debe esterilizar y desechar después de la prueba.
  • Una evaluación  más  fina  para medir la  integridad funcional de los nervios  sensitivos de  pequeño  y  gran  diámetro es  medir el  umbral  de  percepción  a  corrientes  cutáneas  (CPT) =CPT5. Así ,  CPTs se  define  como la mínima   cantidad  de  corriente aplicada transcutánemente  que  un individuo  consciente percibe.  Ejm  artículos   donde  se ha  aplicado  esta  evaluación  6,7

Tabla 2. Pruebas sensitivas utilizadas en analgesia regional (  modificado de 8

 

Estímulo aplicado Fibra activada

Respuesta obtenida

Mecánico Propiocepción  A beta9 Percepción intacta-suprimida1011
Pinchazo A delta12 Percepción intacta-reducida-suprimida131415
Presión  A,C16 Umbral del dolor17
Térmico Frío A delta1819 Percepción intacta-reducida-suprimida2021
Agua helada A delta, C Duración de la tolerancia; índice de dolor
Estímulo tibio  C22 Umbral de detección
Estímulo caliente A delta, C Umbral de detección, umbral del dolor
Láser A delta, C Umbral de detección, umbral del dolor, potenciales
cerebrales, puntuación del dolor
Lesión por quemadura A,C Hiperalgesia, alodinia
Eléctrico Estímulo
transcutáneo
A,C Umbral de detección23,24, umbral del dolor,
puntuación del dolor,duración de tolerancia
umbral reflejo nociceptivo ,potenciales
periféricos (registros periféricos, potenciales
cerebrales (registros centrales )
Intramuscular A,  Umbral del dolor
Visceral A delta C Umbral de detección, umbral del dolor
Químico Capsaicina ( intradérmico) A ,C Hiperalgesia, alodinia
Aceite de mostaza A, C Hiperalgesia, alodinia
Bradiquinina y
serotonina
intramuscular*
A delta, C Puntuación del dolor (área bajo la curva)
ClNa hipertónico
intramuscular*
C Puntuación del dolor (área bajo la curva)
Isquémico Torniquete A delta, C25 Duración de la tolerancia26
Ejercicio C Puntuación del dolor27

3) El bloqueo simpático: 

  • Se evalúa midiendo la temperatura

 

La analgesia obtenida es superior a la obtenida con los opioides  por vías  sistémicas , especialmente sobre el denominado dolor dinámico , es decir el , el agravado con el movimiento28. Asimismo los anestésicos locales  administrados  a través de un bloqueo intradural  proporcionan ventajas adicionales secundarias al bloqueo de la transmisión nerviosa desde los tejidos lesionados: 1) la supresión de la  hiperactividad simpática que  participa en el  fenómeno de wind-up y en la cronicidad  de los  fenómenos  dolorosos ; 2) la  vasodilatación  regional, por lo que se atenúa el dolor de origen isquémico y mejora la cicatrización; 3) la supresión de una serie de mecanismos neuroendocrinometabólicos  inducidos por el dolor ;  4) un efecto antiinflamatorio  . Ello permite  :  A)   en   situaciones  de  dolor  agudo  como el  dolor postoperatorio  en la  que  realice una   analgesia intradural del dolor  postoperatorio  : disminuir la reacción inflamatoria, la intensidad del dolor y el uso  de analgésicos intravenosos29 . Ello  conlleva una disminución de las  complicaciones orgánicas asociadas al dolor postoperatorio  ( disminuye la incidencia de trombosis venosa profunda , embolismo pulmonar , requerimientos  transfusionales, neumonías y depresiones respiratorias ) 30  así  como una menor  incidencia de efectos indeseables  asociados a otros analgésicos como los opioides ( Ejm : náuseas y vómitos, íleo );  B) en situaciones  de  dolor  crónico : alivio del  dolor neuropático    y disminución de los efectos indeseables  asociados a otros analgésicos como los opioides

Tabla 3. Beneficios e inconvenientes de la analgesia neuroaxial -epidural , intradural - en comparación a la analgesia con opioides por vía intravenosa  

 

A delta, C

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