Los anestésicos locales intradurales producen una analgesia selectiva, con afectación motora, vegetativa y sensorial.
-->El bloqueo nervioso se produce de manera secuencial en función de las características de las fibras nerviosas:
1º Bloqueo de las fibras orto y parasimpáticas: Las fibras B simpáticas son las primeras que se bloquean. El efecto será la vasodilatación ( el paciente nota calor ), la cual explica en gran parte los efectos cardiovasculares de la anestesia epidural.
*El efecto vasodilatador local aumenta con el pH , dado que es la forma no ionizada del AL la que penetra en las células madre lisas e inhibe los procesos de excitación contracción al interferir con la movilización del ión calcio
2º Bloqueo de la sensibilidad ( por orden a cómo se bloquean )
- Bloqueo de las fibras C y fibras A delta. Se ven afectadas sucesivamente la sensibilidad dolorosa y térmica.
- Bloqueo de las fibras A beta. Encargadas de la sensibilidad epicrítica .
- Bloqueo de las fibras motoras A alfa
-->El bloqueo nervioso va desapareciendo en orden inverso a cómo se instauró.
Asimismo, se producen una serie de efectos fisiológicos sobre diferentes sistemas que se deben de conocer con el fin de buscar la mejor indicación terapéutica de los anestésicos locales intradurales frente al dolor
Para saber cómo está se está instaurando el bloqueo intradural así como la extensión máxima puede valorarse :
1) El bloqueo motor :
- La medición más frecuente del bloqueo motor es la escala de Bromage. En esta escala, se evalúa la intensidad del bloqueo motor mediante la capacidad del paciente para mover sus extremidades inferiores
Tabla 1. Escala de Bromage. Es un método cualitativo .Incluye 4 categorías :
- Otra posibilidad es el test isométrico de Axelsson1: Método cuantitativo .Ofrece una descripción más precisa del grado y duración del bloqueo motor que la escala de Bromage .
2) El bloqueo sensitivo:
- Para la evaluación del bloqueo sensitivo del bloqueo intradural se pueden realizar diversos procedimientos 2,3 (Tabla 2). De entre ellos lo habitual es determinar la instauración de la anestesia y su extensión máxima explorando con una aguja la sensibilidad al pinchazo, investigando la sensibilidad térmica (con una compresa mojada con agua fría), o mediante la propiocepción (hay un trabajo de Liu et al 4 que profundiza este tema y propone que la valoración del bloqueo sensitivo mediante el tacto es más adecuado que el método del pinchazo para valorar la anestesia quirúrgica) -
- La prueba de punción es una estimulación mecánica para averiguar la capacidad de una persona para detectar una sensación de dolor cutáneo y para diferenciar esta sensación de los estímulos por presión. La prueba se realiza con un alfiler o una aguja, aplicándolos suavemente en una zona cutánea que no pueda ver el paciente. El nivel sensitivo se determina mediante la respuesta verbal negativa del paciente al estímulo aplicado en la línea clavicular media iniciado en dirección caudal y moviéndose en dirección cefálica evaluando las áreas de inervación de los nervios espinales. Se debe actuar con cuidado para prevenir la penetración de las dermis y el objeto puntiagudo utilizado se debe esterilizar y desechar después de la prueba.
- Una evaluación más fina para medir la integridad funcional de los nervios sensitivos de pequeño y gran diámetro es medir el umbral de percepción a corrientes cutáneas (CPT) =CPT5. Así , CPTs se define como la mínima cantidad de corriente aplicada transcutánemente que un individuo consciente percibe. Ejm artículos donde se ha aplicado esta evaluación 6,7
Tabla 2. Pruebas sensitivas utilizadas en analgesia regional ( modificado de 8)
Estímulo aplicado | Fibra activada |
Respuesta obtenida |
|
Mecánico | Propiocepción | A beta9 | Percepción intacta-suprimida10, 11 |
Pinchazo | A delta12 | Percepción intacta-reducida-suprimida13, 14, 15 | |
Presión | A,C16 | Umbral del dolor17, | |
Térmico | Frío | A delta18, 19 | Percepción intacta-reducida-suprimida20, 21 |
Agua helada | A delta, C | Duración de la tolerancia; índice de dolor | |
Estímulo tibio | C22 | Umbral de detección | |
Estímulo caliente | A delta, C | Umbral de detección, umbral del dolor | |
Láser | A delta, C | Umbral de detección, umbral del dolor, potenciales cerebrales, puntuación del dolor |
|
Lesión por quemadura | A,C | Hiperalgesia, alodinia | |
Eléctrico | Estímulo transcutáneo |
A,C | Umbral de detección23,24, umbral del dolor, puntuación del dolor,duración de tolerancia umbral reflejo nociceptivo ,potenciales periféricos (registros periféricos, potenciales cerebrales (registros centrales ) |
Intramuscular | A, | Umbral del dolor | |
Visceral | A delta C | Umbral de detección, umbral del dolor | |
Químico | Capsaicina ( intradérmico) | A ,C | Hiperalgesia, alodinia |
Aceite de mostaza | A, C | Hiperalgesia, alodinia | |
Bradiquinina y serotonina intramuscular* |
A delta, C | Puntuación del dolor (área bajo la curva) | |
ClNa hipertónico intramuscular* |
C | Puntuación del dolor (área bajo la curva) | |
Isquémico | Torniquete | A delta, C25 | Duración de la tolerancia26 |
Ejercicio | C | Puntuación del dolor27 |
3) El bloqueo simpático:
- Se evalúa midiendo la temperatura
La analgesia obtenida es superior a la obtenida con los opioides por vías sistémicas , especialmente sobre el denominado dolor dinámico , es decir el , el agravado con el movimiento28. Asimismo los anestésicos locales administrados a través de un bloqueo intradural proporcionan ventajas adicionales secundarias al bloqueo de la transmisión nerviosa desde los tejidos lesionados: 1) la supresión de la hiperactividad simpática que participa en el fenómeno de wind-up y en la cronicidad de los fenómenos dolorosos ; 2) la vasodilatación regional, por lo que se atenúa el dolor de origen isquémico y mejora la cicatrización; 3) la supresión de una serie de mecanismos neuroendocrinometabólicos inducidos por el dolor ; 4) un efecto antiinflamatorio . Ello permite : A) en situaciones de dolor agudo como el dolor postoperatorio en la que realice una analgesia intradural del dolor postoperatorio : disminuir la reacción inflamatoria, la intensidad del dolor y el uso de analgésicos intravenosos29 . Ello conlleva una disminución de las complicaciones orgánicas asociadas al dolor postoperatorio ( disminuye la incidencia de trombosis venosa profunda , embolismo pulmonar , requerimientos transfusionales, neumonías y depresiones respiratorias ) 30 así como una menor incidencia de efectos indeseables asociados a otros analgésicos como los opioides ( Ejm : náuseas y vómitos, íleo ); B) en situaciones de dolor crónico : alivio del dolor neuropático y disminución de los efectos indeseables asociados a otros analgésicos como los opioides
Tabla 3. Beneficios e inconvenientes de la analgesia neuroaxial -epidural , intradural - en comparación a la analgesia con opioides por vía intravenosa
A delta, C |
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