ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS EN FUNCIÓN DEL TIPO DE DOLOR

Cuando nos planteamos realizar un tratamiento farmacológico del dolor  en una situación de dolor agudo - ejemplo: en el tratamiento del dolor postoperatorio  - se deben de tener presentes una serie de recomendaciones generales, los beneficios y riesgos que entrañan su administración, los fármacos que se pueden emplear y cuál es el más idóneo, las pautas analgésicas y dosis analgésicas según la vía de administración, los efectos indeseables asociados a la medicación así como saber  realizar la conversión de fármacos analgésicos entre vías  y reconocer  la  existencia de interacciones medicamentosas. Asimismo,  debemos considerar las alternativas terapéuticas analgésicas  en  caso de alergia   

Cuando nos planteamos realizar un tratamiento farmacológico del dolor en una situación de dolor crónico  como puede ser el  dolor crónico de origen neoplásico se deben de tener presentes una serie de recomendaciones generales a la hora de prescribir un tratamiento farmacológico en el dolor crónico, las vías de administración en el tratamiento farmacológico crónico, las modalidades analgésicas utilizadas para administrar analgésicos en el tratamiento farmacológico crónico, los fármacos analgésicos utilizados en el tratamiento farmacológico crónico, las dosis y pautas analgésicas según la vía de administración en dolor crónico así como se debe realizar la conversión de las vías de administración y dosis equianalgésicas y los efectos indeseables asociados a los analgésicos y las interacciones a tener en cuenta a la hora de elegir un analgésico . Asimismo,  debemos considerar las alternativas terapéuticas analgésicas en caso de alergia      El objetivo fundamental de la terapia analgésica es aliviar el dolor provocando la menor cantidad posible de efectos secundarios, mantener al paciente consciente, activo y con autonomía durante el día, y aumentar la calidad y la cantidad de horas de sueño durante la noche.

El tratamiento farmacológico del dolor nociceptivo  es una de las  estrategias analgésicas en el alivio del dolor nociceptivo. En  este caso, la realización de un tratamiento farmacológico del dolor  para el alivio del dolor nociceptivo - como puede ser el dolor postoperatorio -  implica tener en cuenta una serie de consideraciones generales y conocer los fármacos que se pueden emplear, las pautas analgésicas según la vía de administración , los efectos indeseables asociados a la medicación  así  como  se debe realizar la conversión  y las dosis equianalgésicas  en  caso  de  cambio  de  pauta  de  administración  .Asimismo ,  debemos considerar las alternativas terapéuticas analgésicas  en  caso de alergia    A  grandes  rasgos   es  interesante reseñar que se puede  modular  con  fármacos  analgésicos  que  actúen de forma sistémica  y/o de  forma local..  El algoritmo  de actuación  se  pone  a continuación    Figura  1. Tratamiento farmacológico del dolor nociceptivo 1 Tabla 1. Recomendaciones en el tratamiento farmacológico del dolor nociceptivo MODULACIÓN SISTÉMICA A  grandes  rasgos ,  el  dolor  considerado  como leve  resulta  candidato  a los  AINEs y/o Paracetamol  . En caso  de  un dolor  moderado  será útil la  administración de AINEs potentes o una  asociación de  estos  a opioides débiles. En  este  segundo  escalón  no  se asocian  dos    opioides débiles. ,  ni  un  débil con uno potente. Ante  un  dolor intenso, aunque  son de uso  común  los  analgésicos  menores, están indicados  los   opioides mayores.. Por último,si la gravedad del dolor  se prevee que  no se controlará con la  administración  conjunta  de   AINEs+ opioides,  se recurrirá  a técnicas analgésicas sofisticadas como  puede  ser la  utilización  de la PCA - analgesia controlada por el paciente- El  control  del dolor  somático  es  más  fácil  que  el  dolor  visceral  .  Así  ,  se precisan mayores  cantidades  de  opioidespara producir   analgesia  satisfactoria  en  el  dolor  visceral   o  emplear    como  estrategia  la  analgesia  combinada. MODULACIÓN LOCAL  La modulación local  implica la aplicación local de tratamientos. Estos pueden ser físicos ( ej. TENS, la acupuntura) que entrañan bajo riesgo de efectos indeseables, o farmacológicos.  No obstante , lo más  habitual  es  realizar un  tratamiento  farmacológico del dolor buscando  un  efecto local   .En este caso, las fármacos analgésicos  empleados buscan bloquear la conducción y /o generación del  impulso nervioso en cualquier lugar del sistema nervioso, cuando se administran a concentraciones suficientes.  Así , pueden aplicarse sobre puntos gatillo,  sobre estructuras nerviosas periféricas y/o centrales. Lo más  habitual  es  utilizar    anestésicos locales   No obstante   ,  algunas  veces  se  realizan  procedimientos intervencionistas​   en los  se administran  de agentes neurolíticos (alcohol, fenol) o se aplican  otros métodos como la crioterapia o la radiofrecuencia. En estos casos, a pesar de la posible irreversibilidad del efecto , se ha de considerar la posibilidad repetir el procedimiento intervencionista a los 3-6 meses, debido a fenómenos de regeneración neuronal Excepcionalmente es precisa la realización de procedimientos más invasivos como la implantación de bombas liberadoras de fármacos a nivel epidural o espinal,  o sistemas de neuromodulación

El tratamiento farmacológico del dolor neuropático  es una  de las  estrategias analgésicas en el dolor neuropático . En  este caso ,  la realización de un tratamiento farmacológico del dolor  para el alivio del dolor  neuropático  -  como puede  ser el dolor del miembro fantasma -  implica tener en cuenta una serie de consideraciones generales y conocer los fármacos que se pueden emplear, las pautas analgésicas según la vía de administración , los efectos indeseables asociados a la medicación  así  como  se debe realizar la conversión  y las dosis equianalgésicas  en  caso  de  cambio  de  pauta  de  administración  .Asimismo ,  debemos considerar las alternativas terapéuticas analgésicas  en  caso de alergia    Figura 1    Tratamiento farmacológico del  dolor  neuropático 1 Tabla 1 .  Estrategias farmacológicas en  el dolor  neuropático. Para   atenuar  el  dolor  neuropático  que  pueda  asociarse  a  una  cirugía  son necesarios fármacos que  disminuyan la hiperexcitabilidad mediante el bloqueo de los canales de sodio y de calcio, la modulación de los sistema moduladores descendentes- activando la vía encefalinérgica, noradrenérgica, serotoninérgica y cannabinérgica-, potenciando la inhibición gabaérgica y disminuyendo la actividad de algunos neuropéptidos como el glutamato -en este caso a través de antagonistas del receptor NMDA- y sustancias excitadoras -las prostaglandinas-.                 MODULACIÓN SISTÉMICA El TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR  sigue siendo la base del tratamiento del dolor neuropático Los anticomiciales (pregabalina, gabapentina, carbamacepina y fenitoína) , los anestésicos locales  sistémicos (lidocaína y mexiletina)  y  los  antidepresivos  son la  primera línea de tratamiento Raramente se alivia con AINEs Suele ser refractario a los opioides o responder a dosis más altas Posible esquema terapéutico a seguir :   MODULACIÓN LOCAL Ver lo dicho  en   el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR NOCICEPTIVO