ETIOPATOGENIA DEL DOLOR LUMBAR

Cuando se estudia la etiopatogenia del dolor lumbar  es interesante conocer las fuentes generadoras del dolor lumbar así como los factores que contribuyen a la aparición, desarrollo y mantenimiento del dolor lumbar   Este apartado da  información sobre las fuentes generadores del dolor lumbar intrínsecas relacionadas con  estructuras anatómicas de la   columna lumbar (  en  contraposición  del dolor lumbar referido de estructuras viscerales   )    teniendo en cuenta que  es frecuente que pueden coexistir varios focos simultáneamente en la columna lumbar. En este sentido, es interesante resaltar la importancia que tienen algunas estructuras como  el anillo fibroso del disco intervertebral, las articulaciones zigoapofisarias y sus cápsulas , el envoltorio de la duramadre espinal, que cubre  los  nervios raquídeos lumbares  - las  raíces nerviosas espinales y los ganglios de la raíz dorsal  - ,  los cuerpos vertebrales de las vértebras lumbares   la articulación sacroilíaca , los ligamentos de la columna vertebral -ejm  el ligamento longitudinal posterior,el  ligamento longitudinal  anterior  y la musculatura asociada. (ejm:  los músculos propios de la espalda ,  el  músculo cuadrado lumbar, el Músculo psoas mayor , el Músculo piramidal )  De entre los diferentes orígenes del   dolor lumbar    se  considera   que las tres fuentes más importantes de dolor lumbar crónico son el  disco intervertebral (26-45%) las  facetas lumbares(15-40%) y las  articulaciones sacroilíacas (15% ) . Asimismo .  avances  en el conocimiento  de la biomecánica del dolor  lumbar han  resaltado  no sólo  la importancia   de la  afectación  ósea , articular,  discogénica  o nerviosa , sino  también el  destacado papel  de la estabilización muscular  , resaltando  el  concepto  de  “ core body  “1 La columna  está sostenida  por ligamentos de la columna vertebral  y músculos propios de la espalda . Estos  músculos  estabilizadores   intrínsecos  “   están  localizados profundamente  en el tronco  y trabajan juntos para dar estabilidad  a la columna vertebral  y la pared pélvica   . Protegen  de  todos los movimientos   actuando como sustentadores  y  receptores de la posición  , controlando los movimientos excesivos  y potencialmente dañinos entre las articulaciones de las vértebras  y la pelvis  .  Asimismo,  es  fundamental  el papel de las  fascias  especialmente  el  de  la   fascia toracolumbar Estos músculos  a  modo  de “ corsé  “ lumbar  o músculos  del  “ core  “ incluyen  los músculos propios de la espalda ,  el  músculo cuadrado lumbar y el músculo psoas mayor       Figura  1.  Fuentes generadoras de dolor lumbar    Figura 2. Fisiología articular lumbar. 1. Facetas lumbares: Realiza la función de "punto de apoyo"; 2.-Disco intervertebral: Amortigua las fuerzas compresivas de forma pasiva y directa; 3) Músculos propios de la espalda y  ligamentos de la columna vertebral  : Amortiguan las fuerzas compresivas de forma pasiva y directa.     Cabe reseñar  : 1.-Cualquier estructura espinal está inervada y por tanto puede ser una causa potencial de dolor. Por ello se deben tener nociones muy precisas de la anatomía de la región lumbar para poder identificar las posibles fuentes responsables de los distintos síndromes dolorosos. Además, los conocimientos anatómicos de la zona posibilitarán la realización de las diferentes técnicas intervencionistas con un elevado grado de fiabilidad Figura 1. Estructuras nerviosas alrededor de la vértebra lumbar . Los nervios raquídeos lumbares presentan 2 zonas claramente diferenciadas: 1)  las raíces nerviosas y  2) el  nervio raquídeo  o  espinal propiamente dicho .  Las raíces nerviosas discurren desde cada segmento medular hasta el agujero de conjunción correspondiente para formar el nervio periférico. Las raíces dorsales recogen la información sensitiva, encontrándose el soma neuronal en el ganglio de la raíz dorsal ( GRD) . Las raíces ventrales son motoras, y el soma se localiza en el asta anterior de la médula, desde donde parte el axón por raíz anterior y nervio periférico. Distalmente al ganglio de la raíz dorsal ( GRD)  las raíces se unen para formar el nervio espinal o raquídeo mixto, que a su vez  emite cuatro ramos (meníngeo, comunicante, posterior y anterior:  1) Los ramos meníngeos (también conocidas como nervios sinuvertebrales (de Luschka), nervios recurrentes de Luschka o nervios recurrentes meníngeos :   Son  una serie de nervios de pequeño calibre que parten del nervio espinal cerca de la bifurcación de éste en los ramos posterior (dorsal) y anterior (ventral). Estos ramos presentan una raíz espinal y una raíz simpática Estos ramos vuelven a  entrar por el foramen cruzando el cuerpo vertebral caudal al pedículo vertebral. Junto a los ramos comunicantes  vinculan el nervio espinal y el tronco simpático aportando la inervación simpática al ligamento vertebral común posterior, a la superficie ventral de la duramadre espinal y al anillo fibroso del disco intervertebral;  2) Los ramos comunicantes establecen conexión con los ganglios simpáticos del  tronco simpático . Más específicamente, el ramo comunicante blanco conduce los axones de neuronas preganglionares del sistema simpático que vienen de la médula espinal   . La vaina de mielina que recubre estos axones les otorga un aspecto blanquecino que da nombre a esta conexión . Es posterolateral y va desde T1 a L2 inclusive (Reseñar: del tronco simpático se emite un ramo comunicante gris que conduce los axones de neuronas posganglionares del sistema simpático . Estos axones  se dirigen hacia sus respectivas uniones neuroefectoras en el órgano que inervan. En este ramo  sus fibras nerviosas carecen de mielina.  Este ramo  conecta  con el nervio  espinal y es más proximal  que el  ramo comincante blanco. Las  fibras del ramo comunicante  gris  son las que  se distribuyen por medio del nervio raquídeo  hasta los vasos sanguíneos , las glándulas sudoríparas y los músculos erectores  de los pelos  - es  decir, son  vasomotoras, sudomotoras y pilomotoras - );  3)  Los ramos posteriores , más pequeños  que losl ramos anteriores, a la salida del foramen se dirigen hacia atrás y se dividen en  :   1)  un ramo medial  que inerva : a)  los  músculos propios de la espalda más axiales  como  : el  músculo erector de la columna  - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva  los músculos espinosos -  columna más medial del músculo erector de la columna   y  longisimus del dorso - columna intermedia  del músculo erector de la columna-, los músculos transversoespinales o transversoespinosos- reseñar: el músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los  músculos interespinosos -; b)  las facetas  lumbares de su nivel y de nivel inferior  (ver más  en  facetas  lumbares : inervación) y  2) un ramo lateral que inerva  los  músculos propios de la espalda  más laterales  (  a  este nivel    reseñar   el músculo erector de la columna lumbar  - el iliocostal es la columna más lateral del músculo erector de la columna - ;  4) Los ramos anteriores , gruesos, se inclinan hacia abajo y delante formando el plexo lumbar de donde parten los nervios periféricos  que  se dirigen  mayoriatiamente a la extremidad inferior inervándola de forma metamérica, sin dar ninguna inervación en el raquis.   Información nociceptiva de la columna lumbar  1) Los ramos meníngeos (también conocidas como nervios sinuvertebrales (de Luschka), nervios recurrentes de Luschka o nervios recurrentes meníngeos :   Junto a los ramos comunicantes que vinculan el nervio espinal y el tronco simpático, Es un nervio sensitivo con participación del sistema nervioso autónomo ( Estos ramos presentan una raíz espinal y una raíz simpática )   Este  nervio  sale del tronco común fuera del agujero de conjunción, pero se dirige hacia dentro otra vez e inerva la cara posterior de los cuerpos vertebrales, el ligamento vertebral común posterior y las  Dcapas más perifércas del  anillo  fifroso del disco intervertebal    .  Junto  al  tronco simpático aporta la inervación simpática al ligamento vertebral común posterior, a la superficie ventral de la duramadre espinal y al anillo fibroso del disco intervertebral   -->Clínica  de la afectación de los   nervios sinuvertebrales   lumbares Dolor profundo, medio, ligado a los pequeños movimientos de la columna lumbar. No irradia y no existe alteración neurológica. Es poco frecuente tipificarlo de forma aislada ya que en poco tiempo se desvanece tapado por el dolor del ramo  anterior  del  nervio  raquídeo  o por   el dolor del ramo  anterior  del  nervio  raquídeo. Sería el dolor de origen discal en una primera fase de la protrusión discal y antes de que la hernia irrite la raíz. La inestabilidad vertebral también se manifiesta con esta clínica. Es característico que al preguntar a un paciente que acude a urgencias con una ciática aguda nos cuente que llevaba unos días con un dolor lumbar moderado (fisurización del anulus) y que de repente desapareció el dolor lumbar y apareció el dolor radicular lumbar 2) Los ramos comunicantes establecen conexión con la cadena simpática lumbar o tronco simpático lumbar  :   1 Las cadenas derecha e izquierda intercambian fibras,  Por otra parte :  1) Los ganglios nerviosos  reciben  un  ramo  blanco  preganglionar  procedente  del  ramo anterior de los nervios raquídeos lumbares  que conduce los axones de neuronas preganglionares del sistema simpático que vienen de la médula espinal - de  T11, T12, L1, L2  y L3  ocasionalmente ) ;  2)   De los  ganglios surge el  ramo comunicante gris  el  cual  conduce  axones de neuronas posganglionares del sistema simpático que se dirigen hacia sus respectivas uniones neuroefectoras en el órgano que inervan . Así, proporciona ramos comunicantes grises  a los  nervios raquídeos lumbares  y al  plexo lumbar .   IMPORTANCIA :  LOS  GANGLIOS LUMBARES L2,L3,L4 SON LOS QUE  CONTROLAN  LA  ACTIVIDAD  SIMPÁTICA  A NIVEL DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES . Estos  ramos comunicantes  pasan por túneles formados por  inserciones ligamentosas del psoas a ambos lados de cada  cuerpo vertebral (  aunque  algunos  pasan por  el cuerpo  del músculo psoas; 3)   Del ganglio surgen ramos perivasculares ;  4 )  Del ganglio surgen ramos  viscerales  (o  nervios esplácnicos ). En  este  caso  los  axones preganglionares para  estructuras viscerales que  hacen  sinapsis  en  L1 se unen   con  otras  fibras   que  provenen de los  3 últimos  ganglios torácicos de la   cadena simpático torácica   y  forman      los  nervios esplácnicos torácicos inferiores      3)  Los ramos posteriores    se dirigen hacia atrás y  se dividen  en:  1)  un ramo medial  que inerva : a)  los  músculos propios de la espalda más axiales  como  : el  músculo erector de la columna  - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva  los músculos espinosos -  columna más medial del músculo erector de la columna   y  longisimus del dorso - columna intermedia  del músculo erector de la columna-, los músculos transversoespinales o transversoespinosos -  reseñar  el músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los  músculos interespinosos  ; b) así como las facetas  lumbares  de su nivel y de nivel inferior  ( ver más  en  facetas  lumbares : inervación  )    ;      y  2)  un ramo lateral que inerva  los  músculos propios de la espalda  más laterales  (  a  este nivel    reseñar   el músculo erector de la columna lumbar  -    el iliocostal  es la columna más lateral del músculo erector de la columna  -    -->Clínica  de la afectación de los  ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares   :  Es un dolor medio o frecuentemente lateral  a la  columna lumbar, se modifica con los movimientos de mayor amplitud. Se provoca con la extensión y rotación del raquis. Aparece entre la flexión, mejor tolerada, y la extensión. Se puede provocar en ocasiones presionando a nivel articular, a unos dos centímetros de la línea media y llevando al paciente a un movimiento de hiperextensión (signo del arco), llegando a reproducir exactamente el dolor y su irradiación. Puede irradiar por su zona metamérica, pero sólo de forma proximal a la rodilla. El de origen lumbar alto, por la cara lateral del abdomen y región inguinal. El de origen lumbar bajo, por el glúteo, muslo y pierna, sin llegar al talón y el pie. En ningún caso existe clínica neurológica. Un falso Lasègue por encima de 50º puede aparecer en la extremidad inferior por defensa muscular. Una vez identificado el nivel del dolor, prácticamente siempre sobre una articulación, se comprueba el diagnóstico efectuando una infiltración anestésica periarticular. El dolor y su irradiación deben desaparecer rápidamente, aunque reaparece una vez pasado el efecto del anestésico. 4) Los ramos anteriores   de los  cuatro primeros nervios  espinales  lumbares forman  el  plexo lumbar .  Este  es el  plexo nervioso es el  conjunto de anastomosis que se establecen entre los ramos anteriores de los cuatro primeros  nervios raquídeos lumbares  (con ramos del  nervio raquídeo torácico T12 y  nervio raquídeo lumbares L5 ocasionalmente). Las ramas principales de este  plexo nervioso son el  nervio iliohipogástrico, el nervio ilioinguinal, el nervio cutáneo femoral lateral ,el nervio genitofemoral, el  nervio obturador y el nervio femoral. -->Clínica  de la afectación de los  ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares   :  Es un dolor difuso lumbar que irradia por la extremidad según topografía neurológica, llegando a los dedos de los pies la afectación de L5 y de S1, y hasta la rodilla en casos de L4. Es un dolor que frecuentemente aumenta con la flexión o flexión-rotación. La contractura muscular no es específica, ya que también la vemos en la afectación del ramo posterior. Acostumbra a existir el signo de atrapamiento radicular (Lasègue o Lasègue invertido) que no es específico de ninguna raíz, pero señala compromiso radicular. La afectación motora o sensitiva será según metámera. Lo más importante es delimitar si la afectación es de tipo irritativo (hiperestesia) o deficitario (hipoanestesia y debilidad muscular). Este matiz será importante para la indicación terapéutica Estos  ramos  no dan ninguna inervación en el raquis.   2.- Dentro del dolor nociceptivo musculoesquelético lumbar de origen mecánico debemos  diferenciar entre dolor lumbar generado por el " compartimento ventral"  respecto al generado en el "compartimento dorsal" . No es fácil distinguir a nivel práctico entre "síndrome de compartimento ventral"  y " síndrome de compartimento dorsal" ya que en ellos se comparten síntomas más o menos específicos  a.- El  "Síndrome de compartimento Ventral "  se genera por la alteración de  2 estructuras: 1) El disco intervertebral (la  rotura o lesión de las fibras periféicas del disco y/o alguna   estructura ligamentaria músculotendinosa producen eventualmente la salida ventral del material del núcleo pulposo dentro del anillo fibroso );    y 2)   el  ligamento longitudinal  anterior  (  estiramiento ) . Clínicamente se caracterizan por incremento de dolor lumbar con la  flexión y deflexión del tronco . La mejoría del cuadro con el bloque de los nervios sinuvertebral , ramos comunicanetes y  tronco simpático  nos confirmará el diagnóstico    b.- El  "Síndrome de compartimento Dorsal" : aparece por alteraciones de las articulaciones facetarias . La hipertrofia de estas articulaciones puede comprometer la raíz nerviosa entre la faceta y el disco intervertebral . Clínicamente se traduce por un dolor al final de la jornada o después de llevar horas en decúbito supino , asociado a dolor con la hiperextensión del  tronco ( signo del arco ) .  El bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares  nos confirmará el diagnóstico  No obstante , estos  síndromes  suelen compartirse  en  muchos pacientes    . Así   es  frecuente   ver en la  CLÍNICA LA AFECTACIÓN SIMULTÁNEA DE RAMO ANTERIOR Y POSTERIOR Son pacientes mayores con una larga historia de ramo posterior que ha ido empeorando progresivamente, hasta el inicio de una clínica neurológica como la dicha anteriormente por afectación de una raíz. En estos casos hablamos de un ramo mixto. También aquí es imprescindible delimitar si domina el ramo posterior sobre el anterior, y si éste es iritativo o deficitario. Es característico de este cuadro la claudicación neurológica, que el paciente manifiesta como pérdida de fuerza en las extremidades inferiores al rato de caminar. Clínicamente es parecida a la claudicación vascular, pero no existe alteración de los pulsos, mejora con la flexión del tronco y en cambio existe déficit neurológico. Se valora por el tiempo o la distancia que tarda en aparecer. Es un signo muy fiable de estenosis de canal lumbar.   3.-Su conocimiento es esencial para poder realizar una  clasificación del dolor lumbar en función de las estructuras que dan lugar al origen del dolor 

Cuando  se  estudia la etiopatogenia del dolor lumbar es  interesante conocer los FACTORES  que contribuyen a la aparición, el desarrollo y el mantenimiento del dolor lumbar así  como  las causas del dolro lumbar  .  Este apartado  pretende dar información sobre  los FACTORES PREDISPONENTES, PRECIPITANTES Y PERPETUANTES DEL DOLOR LUMBAR .     En relación  a este  tema cabe  reseñar :  1.-  La  importancia  que  tiene  la  afectación del sistema estabilizador de la columna lumbar El sistema estabilizador de la columna lumbar puede dividirse en tres subsistemas interdependientes1:1.-El soporte pasivo (ejm :  huesos- vértebras- .  y   ligamentos de la columna vertebral ; 2.-Los músculos propios de la espalda;  3.-La unidad de control neural.   2 1.-El soporte pasivo (vg. hueso y ligamentos) .  2.-Los músculos vertebrales y la  fascia toracolumbar 3.-La unidad de control neural. Las lesiones en las estructuras de la columna La unidad de control neural estimula los músculos a través de los nervios para mantener la estabilidad del raquis, por medio de largas vías hacia y desde el cerebro y vías reflejas espinales3. Existen evidencias experimentales en humanos con estudios de dolor inducido que confirman que el dolor local de la columna vertebral (vg. episodio agudo de dolor de espalda tras esfuerzo físico) provoca una reducción del impulso neural hacia los músculos estabilizadores lumbares, especialmente hacia el músculo multífidus lumbar. Este hecho puede ser demostrado mediante electromiografía (EMG) al observarse una disminución de la actividad eléctrica del MF y una respuesta refleja retardada del músculo multífidus lumbar a las pertubaciones; mediante resonancia nuclear magnética funcional (RNMf) observándose una infiltración muscular grasa y mediante la ecografía (área transversal reducida con la contracción muscular, una reducción de la capacidad muscular de cambiar de grosor a demanda y patrones de contracción alterados con cambios en la postura4, 5, 6 La atrofia del músculo multífidus lumbar se produce al cabo de unos días del episodio de dolor lumbar 7 y a pesar de que la lumbalgia aguda desaparezca en la práctica totalidad de los pacientes, la atrofia del músculo multífidus lumbar debida a la pérdida del impulso neural persiste tras la desaparición del dolor8. Este defecto persistente en el músculo estabilizador local clave podría explicar por qué la mayoría de los pacientes con dolor de espalda sufren recurrencias o una evolución con altibajos tras el episodio inicial o incluso mantienen un dolor lumbar crónico (los cambios en el músculo multífidus lumbar en pacientes con lumbalgia crónica son proporcionales a la duración de los síntomas)9 Pero no sólo tras un episodio de dolor agudo se produce la atrofia delmúsculo multífidus lumbar, también se ha descrito la infiltración muscular grasa de dicho músculo en el llamado “Síndrome del Ramo Dorsal”, que consiste en la afectación de todas aquellas estructuras anatómicamente dependientes del ramo medial del ramo posterior o dorsal (vg. el síndrome facetario lumbar10, .11 En este punto debemos recordar que el músculo multífidus lumbar se divide en 5 diferentes miotomos cada uno de los cuales está inervado por un nervio espinal único. La porción del músculo multífidus lumbar que se inserta en las apófisis espinosas o las láminas vertebrales son inervadas por el ramo medial del ramo dorsal. Autores como Macintosh et a 12 postulan que debido a que este ramo medial también inerva a las articulaciones zigoapofisarias, cualquier fuente de dolor que parta de ellas resultará en una pérdida del impulso neural hacia el músculo multífidus lumbar  que resultará en atrofia, perdida de estabilidad lumbar y agravamiento del dolor   Las lesiones en las estructuras de la columna (vg. articulaciones, ligamentos y discos) pueden afectar a uno o a varios de los subsistemas de estabilidad lumbar