El dolor lumbar es uno de los síndromes dolorosos en la zona lumbar, columna lumbar, sacro y cóccix . No obstante, este término no da información sobre la etiología , fisiopatología y posibilidades de tratamiento del dolor lumbar. Es simplemente un síntoma percibido en una amplia región anatómica.
Este apartado proporciona información sobre la etiopatogenia del dolor lumbar . En este sentido, cabe reseñar :
1.-La bipedestación es la responsable fundamental de la biomecánica del segmento L3-L5 de la columna vertebral. Las sobrecargas en esta zona afectan a estructuras nerviosas, vasculares y musculoligamentosas, que pueden relacionarse con el síndrome doloroso. Además, el 98% de las hernias discales lumbares se presentan en LIV-LV y LV-SI
2.-Existen múltiples causas que pueden originar este tipo de dolor y es frecuente que coexistan varios focos simultáneamente: discos intervertebrales (26-45 %), facetas lumbares(15-40 %), articulaciones sacroilíacas (2-13 %), nervios espinales - raíces nerviosas, ganglio de la raíz dorsal- , ligamentos longitudinales anterior y posterior, duramadre y músculo piriforme. Las comunicaciones sobre la frecuencia de otras causas de dolor lumbar como el síndrome miofascial del músculo psoas mayor , la del músculo cuadrado lumbar o la del músculo piramidal son más escasas en la bibliografía médica.
3.-El dolor lumbar puede ser :1) un dolor lumbar intrínseco relacionado con la patología de las estructuras anatómicas de la columna; 2) un dolor lumbar referido de estructuras viscerales ; 3) un dolor lumbar secundario a trastornos de somatización o sensibilización central
Tabla 1. Causas de dolor lumbar
4.-Existen factores que contribuyen a la aparición, el desarrollo y el mantenimiento del dolor lumbar: predisponentes, precipitantes y perpetuantes
En caso de querer conocer las entidades clínicas que se manifiestan con DOLOR LUMBAR ir a ENTIDADES CLÍNICAS ESPECÍFICAS QUE SE MANIFIESTAN CON DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX
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Cuando se estudia la etiopatogenia del dolor lumbar es interesante conocer las fuentes generadoras del dolor lumbar así como los factores que contribuyen a la aparición, desarrollo y mantenimiento del dolor lumbar Este apartado da información sobre las fuentes generadores del dolor lumbar intrínsecas relacionadas con estructuras anatómicas de la columna lumbar (en contraposición del dolor lumbar referido de estructuras viscerales) teniendo en cuenta que es frecuente que pueden coexistir varios focos simultáneamente en la columna lumbar. En este sentido, es interesante resaltar la importancia que tienen algunas estructuras como el anillo fibroso del disco intervertebral, las articulaciones zigoapofisarias y sus cápsulas , el envoltorio de la duramadre espinal, que cubre los nervios raquídeos lumbares - las raíces nerviosas espinales y los ganglios de la raíz dorsal - , los cuerpos vertebrales de las vértebras lumbares la articulación sacroilíaca , los ligamentos de la columna vertebral -ejm el ligamento longitudinal posterior,el ligamento longitudinal anterior y la musculatura asociada. (ejm: los músculos propios de la espalda , el músculo cuadrado lumbar, el Músculo psoas mayor , el Músculo piramidal ) De entre los diferentes orígenes del dolor lumbar se considera que las tres fuentes más importantes de dolor lumbar crónico son el disco intervertebral (26-45%) las facetas lumbares(15-40%) y las articulaciones sacroilíacas (15% ) . Asimismo, avances en el conocimiento de la biomecánica del dolor lumbar han resaltado no sólo la importancia de la afectación ósea , articular, discogénica o nerviosa , sino también el destacado papel de la estabilización muscular , resaltando el concepto de “ core body “1 La columna vertebral está sostenida por ligamentos de la columna vertebral y músculos propios de la espalda . Estos músculos estabilizadores intrínsecos “ están localizados profundamente en el tronco y trabajan juntos para dar estabilidad a la columna vertebral y la pared pélvica . Protegen de todos los movimientos actuando como sustentadores y receptores de la posición , controlando los movimientos excesivos y potencialmente dañinos entre las articulaciones de las vértebras y la pelvis . Asimismo, es fundamental el papel de las fascias especialmente el de la fascia toracolumbar Estos músculos a modo de “ corsé “ lumbar o músculos del “ core “ incluyen los músculos propios de la espalda , el músculo cuadrado lumbar y el músculo psoas mayor Figura 1. Fuentes generadoras de dolor lumbar Desconocemos la etiología de la mayor parte de los casos de dolor lumbar. La mayor frecuencia de las lesiones de los discos intervertebrales L4-L5 y L5-S1 se debe a que son los segmentos sometidos a mayor movilidad y presión. Se añade que la lordosis lumbar conlleva angulación de los discos, que el ligamento vertebral común posterior es más estrecho y que los movimientos de torsión afecten especialmente a estos discos lumbares, lo que explicaría la mayor susceptibilidad de esta región anatómica a sufrir un síndrome doloroso Asimismo , puede relacionarse en algunos casos con la estimulación de los nervios del ligamento vertebral posterior y del anillo fibroso dependientes del ramo meníngeo de los nervios raquídeos lumbares comprimidos por el núcleo pulposo. La ciática no sería más que el dolor radicular debido a compresión de la nervios raquídeos lumbares por una hernia discal lumbar Figura 2. Fisiología articular lumbar. 1. Facetas lumbares: Realiza la función de "punto de apoyo"; 2.-Disco intervertebral: Amortigua las fuerzas compresivas de forma pasiva y directa; 3) Músculos propios de la espalda y ligamentos de la columna vertebral : Amortiguan las fuerzas compresivas de forma pasiva y directa. Cabe reseñar : 1.-Cualquier estructura espinal está inervada y por tanto puede ser una causa potencial de dolor. Por ello se deben tener nociones muy precisas de la anatomía de la región lumbar para poder identificar las posibles fuentes responsables de los distintos síndromes dolorosos. Además, los conocimientos anatómicos de la zona posibilitarán la realización de las diferentes técnicas intervencionistas con un elevado grado de fiabilidad Figura 3. Estructuras nerviosas alrededor de la vértebra lumbar . Los nervios raquídeos lumbares presentan 2 zonas claramente diferenciadas: 1) las raíces nerviosas y 2) el nervio raquídeo o espinal propiamente dicho . Las raíces nerviosas discurren desde cada segmento medular hasta el agujero de conjunción correspondiente para formar el nervio periférico. Las raíces dorsales recogen la información sensitiva, encontrándose el soma neuronal en el ganglio de la raíz dorsal ( GRD) . Las raíces ventrales son motoras, y el soma se localiza en el asta anterior de la médula, desde donde parte el axón por raíz anterior y nervio periférico. Distalmente al ganglio de la raíz dorsal ( GRD) las raíces se unen para formar el nervio espinal o raquídeo mixto, que a su vez emite cuatro ramos (meníngeo, comunicante, posterior y anterior: 1) Los ramos meníngeos (también conocidas como nervios sinuvertebrales (de Luschka), nervios recurrentes de Luschka o nervios recurrentes meníngeos : Son una serie de nervios de pequeño calibre que parten del nervio espinal cerca de la bifurcación de éste en los ramos posterior (dorsal) y anterior (ventral). Estos ramos presentan una raíz espinal y una raíz simpática Estos ramos vuelven a entrar por el foramen cruzando el cuerpo vertebral caudal al pedículo vertebral. Junto a los ramos comunicantes vinculan el nervio espinal y el tronco simpático aportando la inervación simpática al ligamento vertebral común posterior, a la superficie ventral de la duramadre espinal y al anillo fibroso del disco intervertebral; 2) Los ramos comunicantes establecen conexión con los ganglios simpáticos del tronco simpático . Más específicamente, el ramo comunicante blanco conduce los axones de neuronas preganglionares del sistema simpático que vienen de la médula espinal . La vaina de mielina que recubre estos axones les otorga un aspecto blanquecino que da nombre a esta conexión . Es posterolateral y va desde T1 a L2 inclusive (Reseñar: del tronco simpático se emite un ramo comunicante gris que conduce los axones de neuronas posganglionares del sistema simpático . Estos axones se dirigen hacia sus respectivas uniones neuroefectoras en el órgano que inervan. En este ramo sus fibras nerviosas carecen de mielina. Este ramo conecta con el nervio espinal y es más proximal que el ramo comincante blanco. Las fibras del ramo comunicante gris son las que se distribuyen por medio del nervio raquídeo hasta los vasos sanguíneos , las glándulas sudoríparas y los músculos erectores de los pelos - es decir, son vasomotoras, sudomotoras y pilomotoras - ); 3) Los ramos posteriores , más pequeños que losl ramos anteriores, a la salida del foramen se dirigen hacia atrás y se dividen en : 1) un ramo medial que inerva : a) los músculos propios de la espalda más axiales como : el músculo erector de la columna - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva los músculos espinosos - columna más medial del músculo erector de la columna y longisimus del dorso - columna intermedia del músculo erector de la columna-, los músculos transversoespinales o transversoespinosos- reseñar: el músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los músculos interespinosos -; b) las facetas lumbares de su nivel y de nivel inferior (ver más en facetas lumbares : inervación) y 2) un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda más laterales ( a este nivel reseñar el músculo erector de la columna lumbar - el iliocostal es la columna más lateral del músculo erector de la columna - ; 4) Los ramos anteriores , gruesos, se inclinan hacia abajo y delante formando el plexo lumbar de donde parten los nervios periféricos que se dirigen mayoriatiamente a la extremidad inferior inervándola de forma metamérica, sin dar ninguna inervación en el raquis. Información nociceptiva de la columna lumbar 1) Los ramos meníngeos (también conocidas como nervios sinuvertebrales (de Luschka), nervios recurrentes de Luschka o nervios recurrentes meníngeos : Junto a los ramos comunicantes que vinculan el nervio espinal y el tronco simpático, Es un nervio sensitivo con participación del sistema nervioso autónomo ( Estos ramos presentan una raíz espinal y una raíz simpática ) Este nervio sale del tronco común fuera del agujero de conjunción, pero se dirige hacia dentro otra vez e inerva la cara posterior de los cuerpos vertebrales, el ligamento vertebral común posterior y las Dcapas más perifércas del anillo fifroso del disco intervertebal . Junto al tronco simpático aporta la inervación simpática al ligamento vertebral común posterior, a la superficie ventral de la duramadre espinal y al anillo fibroso del disco intervertebral -->Clínica de la afectación de los nervios sinuvertebrales lumbares Dolor profundo, medio, ligado a los pequeños movimientos de la columna lumbar. No irradia y no existe alteración neurológica. Es poco frecuente tipificarlo de forma aislada ya que en poco tiempo se desvanece tapado por el dolor del ramo anterior del nervio raquídeo o por el dolor del ramo anterior del nervio raquídeo. Sería el dolor de origen discal en una primera fase de la protrusión discal y antes de que la hernia irrite la raíz. La inestabilidad vertebral también se manifiesta con esta clínica. Es característico que al preguntar a un paciente que acude a urgencias con una ciática aguda nos cuente que llevaba unos días con un dolor lumbar moderado (fisurización del anulus) y que de repente desapareció el dolor lumbar y apareció el dolor radicular lumbar 2) Los ramos comunicantes establecen conexión con la cadena simpática lumbar o tronco simpático lumbar : 1 Las cadenas derecha e izquierda intercambian fibras, Por otra parte : 1) Los ganglios nerviosos reciben un ramo blanco preganglionar procedente del ramo anterior de los nervios raquídeos lumbares que conduce los axones de neuronas preganglionares del sistema simpático que vienen de la médula espinal - de T11, T12, L1, L2 y L3 ocasionalmente ) ; 2) De los ganglios surge el ramo comunicante gris el cual conduce axones de neuronas posganglionares del sistema simpático que se dirigen hacia sus respectivas uniones neuroefectoras en el órgano que inervan . Así, proporciona ramos comunicantes grises a los nervios raquídeos lumbares y al plexo lumbar . IMPORTANCIA : LOS GANGLIOS LUMBARES L2,L3,L4 SON LOS QUE CONTROLAN LA ACTIVIDAD SIMPÁTICA A NIVEL DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES . Estos ramos comunicantes pasan por túneles formados por inserciones ligamentosas del psoas a ambos lados de cada cuerpo vertebral ( aunque algunos pasan por el cuerpo del músculo psoas; 3) Del ganglio surgen ramos perivasculares ; 4 ) Del ganglio surgen ramos viscerales (o nervios esplácnicos ). En este caso los axones preganglionares para estructuras viscerales que hacen sinapsis en L1 se unen con otras fibras que provenen de los 3 últimos ganglios torácicos de la cadena simpático torácica y forman los nervios esplácnicos torácicos inferiores 3) Los ramos posteriores se dirigen hacia atrás y se dividen en: 1) un ramo medial que inerva : a) los músculos propios de la espalda más axiales como : el músculo erector de la columna - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva los músculos espinosos - columna más medial del músculo erector de la columna y longisimus del dorso - columna intermedia del músculo erector de la columna-, los músculos transversoespinales o transversoespinosos - reseñar el músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los músculos interespinosos ; b) así como las facetas lumbares de su nivel y de nivel inferior ( ver más en facetas lumbares : inervación ) ; y 2) un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda más laterales ( a este nivel reseñar el músculo erector de la columna lumbar - el iliocostal es la columna más lateral del músculo erector de la columna - -->Clínica de la afectación de los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares : Es un dolor medio o frecuentemente lateral a la columna lumbar, se modifica con los movimientos de mayor amplitud. Se provoca con la extensión y rotación del raquis. Aparece entre la flexión, mejor tolerada, y la extensión. Se puede provocar en ocasiones presionando a nivel articular, a unos dos centímetros de la línea media y llevando al paciente a un movimiento de hiperextensión (signo del arco), llegando a reproducir exactamente el dolor y su irradiación. Puede irradiar por su zona metamérica, pero sólo de forma proximal a la rodilla. El de origen lumbar alto, por la cara lateral del abdomen y región inguinal. El de origen lumbar bajo, por el glúteo, muslo y pierna, sin llegar al talón y el pie. En ningún caso existe clínica neurológica. Un falso Lasègue por encima de 50º puede aparecer en la extremidad inferior por defensa muscular. Una vez identificado el nivel del dolor, prácticamente siempre sobre una articulación, se comprueba el diagnóstico efectuando una infiltración anestésica periarticular. El dolor y su irradiación deben desaparecer rápidamente, aunque reaparece una vez pasado el efecto del anestésico. 4) Los ramos anteriores de los cuatro primeros nervios espinales lumbares forman el plexo lumbar . Este es el plexo nervioso es el conjunto de anastomosis que se establecen entre los ramos anteriores de los cuatro primeros nervios raquídeos lumbares (con ramos del nervio raquídeo torácico T12 y nervio raquídeo lumbares L5 ocasionalmente). Las ramas principales de este plexo nervioso son el nervio iliohipogástrico, el nervio ilioinguinal, el nervio cutáneo femoral lateral ,el nervio genitofemoral, el nervio obturador y el nervio femoral. -->Clínica de la afectación de los ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares : Es un dolor difuso lumbar que irradia por la extremidad según topografía neurológica, llegando a los dedos de los pies la afectación de L5 y de S1, y hasta la rodilla en casos de L4. Es un dolor que frecuentemente aumenta con la flexión o flexión-rotación. La contractura muscular no es específica, ya que también la vemos en la afectación del ramo posterior. Acostumbra a existir el signo de atrapamiento radicular (Lasègue o Lasègue invertido) que no es específico de ninguna raíz, pero señala compromiso radicular. La afectación motora o sensitiva será según metámera. Lo más importante es delimitar si la afectación es de tipo irritativo (hiperestesia) o deficitario (hipoanestesia y debilidad muscular). Este matiz será importante para la indicación terapéutica Estos ramos no dan ninguna inervación en el raquis. 2.-En la evolución natural del dolor lumbar se pueden describir una serie de fases en la que el dolor puede provenr de diferentes fuentes : I.-Fase de disfunción Por un mecanismo de rotación y/o compresión de la columna, parecido al de cualquier esguince articular, se produce un esguince anteroposterior que lleva a una fisura anular del anillo fibroso del disco intervertebral y a una subluxación de las articulaciones zigoapofisarias menor. La sinovitis producida desencadena dolor a consecuencia del cual se entra en un círculo vicioso donde la contractura muscular de la musculatura asociada. (ejm: los músculos propios de la espalda , el músculo cuadrado lumbar, el músculo psoas mayor ) perpetúa, con la isquemia consecuente, el dolor y la subluxación facetaria Figura 4. Fase de disfunción (similar a un esguince de tobillo) II.-Fase inestable Si los mecanismos de disfunción lumbar se mantienen, bien por un nuevo trauma lumbar, o por un estrés mantenido en esta zona, se entra en una fase donde la fisura radial posterior del disco intervertebral se completa por coalescencia de fisuras y se produce una rotura anular del anillo fibroso con herniación del núcleo pulposo y compresión de los nervios raquídeos lumbares. Al mismo tiempo, se va produciendo una degeneración cartilaginosa de las articulaciones zigoapofisarias , lo que provoca la rotura capsular. Ambos mecanismos provocan una inestabilidad segmentaria de la columna con movimiento patológico del segmento implicado. Es característico que se genere el dolor lumbar con estímulos cada vez más pequeños, produciéndose una sensación permanente de pinzamiento al mínimo movimiento. No es extraño observar en esta fase osteófitos en el borde inferior del platillo que sobresalen horizontales, por la inestabilidad segmentaria, que no hay que confundir con los osteófitos anteriores oblicuos, que se deben a una calcificación del ligamento Figura 5. Fase inestable. III.-Fase de estabilización En el caso de que el movimiento articular sea muy intenso, se produce una destrucción del cartílago articular las facetas, fibrosis articular, osteófitos y bloqueo de las articulaciones zigoapofisarias ; en el disco intervertebral se pierde el núcleo, hay pinzamiento discal, fibrosis y osteófitos somáticos. Todo ello condiciona una rigidez del complejo triangular (facetas-disco) y estabilización de la lesión. Es característico que en este momento disminuya el dolor lumbar a la vez que aumenta la rigidez. Paradójicamente, en ciertos casos, puede incrementarse el síndrome neurológico al producirse una reabsorción discal que puede conducir a una estenosis del canal lumbar (central o foraminal ) . En esta fase suelen existir osteófitos Figura 6. Fase de estabilización (artrosis). Se produce en sujetos en los que las vértebras lumbares se mueven continuamente 3.- Dentro del dolor nociceptivo musculoesquelético lumbar de origen mecánico debemos diferenciar entre dolor lumbar generado por el " compartimento ventral" respecto al generado en el "compartimento dorsal" . No es fácil distinguir a nivel práctico entre "síndrome de compartimento ventral" y " síndrome de compartimento dorsal" ya que en ellos se comparten síntomas más o menos específicos a.- El "Síndrome de compartimento Ventral " se genera por la alteración de 2 estructuras: 1) El disco intervertebral (la rotura o lesión de las fibras periféicas del disco y/o alguna estructura ligamentaria músculotendinosa producen eventualmente la salida ventral del material del núcleo pulposo dentro del anillo fibroso ); y 2) el ligamento longitudinal anterior ( estiramiento ) . Clínicamente se caracterizan por incremento de dolor lumbar con la flexión y deflexión del tronco . La mejoría del cuadro con el bloque de los nervios sinuvertebral , ramos comunicanetes y tronco simpático nos confirmará el diagnóstico b.- El "Síndrome de compartimento Dorsal" : aparece por alteraciones de las articulaciones facetarias . La hipertrofia de estas articulaciones puede comprometer la raíz nerviosa entre la faceta y el disco intervertebral . Clínicamente se traduce por un dolor al final de la jornada o después de llevar horas en decúbito supino , asociado a dolor con la hiperextensión del tronco ( signo del arco ) . El bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares nos confirmará el diagnóstico No obstante , estos síndromes suelen compartirse en muchos pacientes . Así es frecuente ver en la CLÍNICA LA AFECTACIÓN SIMULTÁNEA DE RAMO ANTERIOR Y POSTERIOR Son pacientes mayores con una larga historia de ramo posterior que ha ido empeorando progresivamente, hasta el inicio de una clínica neurológica como la dicha anteriormente por afectación de una raíz. En estos casos hablamos de un ramo mixto. También aquí es imprescindible delimitar si domina el ramo posterior sobre el anterior, y si éste es iritativo o deficitario. Es característico de este cuadro la claudicación neurológica, que el paciente manifiesta como pérdida de fuerza en las extremidades inferiores al rato de caminar. Clínicamente es parecida a la claudicación vascular, pero no existe alteración de los pulsos, mejora con la flexión del tronco y en cambio existe déficit neurológico. Se valora por el tiempo o la distancia que tarda en aparecer. Es un signo muy fiable de estenosis de canal lumbar. 4.-El conocimiento de las fuentesgeneradores del dolor lumbar es esencial para poder realizar una clasificación del dolor lumbar en función de las estructuras que dan lugar al origen del dolor

Cuando se estudia la etiopatogenia del dolor lumbar es interesante conocer los FACTORES que contribuyen a la aparición, el desarrollo y el mantenimiento del dolor lumbar así como las causas del dolro lumbar . Este apartado pretende dar información sobre los FACTORES PREDISPONENTES, PRECIPITANTES Y PERPETUANTES DEL DOLOR LUMBAR . En relación a este tema cabe reseñar : 1.- La importancia que tiene la afectación del sistema estabilizador de la columna lumbar El sistema estabilizador de la columna lumbar puede dividirse en tres subsistemas interdependientes1:1.-El soporte pasivo (ejm : huesos- vértebras- . y ligamentos de la columna vertebral ; 2.-Los músculos vertebrales y la fascia toracolumbar; 3.-La unidad de control neural. 2 1.-El soporte pasivo (huesos- vértebras- y ligamentos de la columna vertebral) . 2.-Los músculos vertebrales y la fascia toracolumbar El sistema de estabilización global comprende músculos propios de la espalda como el músculo erector de la columna, fibras laterales del músculo cuadrado lumbar, y músculos de la pared abdominal anterolateral ( como el músculo recto abdominal , el músculo oblicuo externo del abdomen y el músculo oblicuo interno del abdomen ) con capacidad para producir grandes fuerzas rotatorias. Actúan sobre el tronco, participan en la transferencia de cargas externas de la caja torácica a la pelvis y equilibran estas cargas para que la fuerza residual pueda ser “controlada” por los músculos locales más pequeños. El entrenamiento de resistencia de los músculos globales puede aumentar su capacidad para levantar grandes pesos. El sistema de estabilización local comprende músculos propios de la espalda como los músculos transversoespinales o transversoespinosos , los músculos interespinosos o los músculos intertransversos y las porciones profundas de los músculos que tienen sus orígenes o inserciones en las vértebras lumbares (ejm : músculo transverso del abdomen, músculo erector de la columna, músculos transversoespinales o transversoespinosos, fibras mediales del músculo cuadrado lumbar y músculo oblicuo interno del abdomen con la inserción en las fibras en la fascia toracolumbar). Son más cortos, están más cerca del centro de rotación del segmento vertebral y, por tanto, están mejor preparados para controlar la movilidad a nivel segmentario. Además de equilibrar la carga que no controla el sistema global, son los responsables de la retroalimentación propioceptiva. En estudios in vitro, la columna lumbar, sin la asistencia del componente dinámico, cede bajo cargas compresivas inferiores a unos 90 N, mientras que la columna in vivo aguanta cargas de hasta 18.000 N. La capacidad de la columna in vivo para tolerar semejantes cargas es sobre todo atribuible a la capacidad de estabilización dinámica de la musculatura del tronco que sostiene la columna en todos los planos de movimiento. Si uno de los músculos del tronco no funciona a un nivel óptimo, la capacidad de estabilización de la columna queda comprometida. Todos los músculos asociados con el complejo lumbar desempeñan un papel específico en el proceso de estabilización dinámica para la ejecución de las actividades diarias. Estos músculos trabajan juntos de forma coordinada para lograr una estabilidad óptima de la columna. 3.-La unidad de control neural. La unidad de control neural estimula los músculos a través de los nervios para mantener la estabilidad del raquis, por medio de largas vías hacia y desde el cerebro y vías reflejas espinales3. Existen evidencias experimentales en humanos con estudios de dolor inducido que confirman que el dolor local de la columna vertebral (vg. episodio agudo de dolor de espalda tras esfuerzo físico) provoca una reducción del impulso neural hacia los músculos estabilizadores lumbares, especialmente hacia el músculo multífidus lumbar. Este hecho puede ser demostrado mediante electromiografía (EMG) al observarse una disminución de la actividad eléctrica del MF y una respuesta refleja retardada del músculo multífidus lumbar a las pertubaciones; mediante resonancia nuclear magnética funcional (RNMf) observándose una infiltración muscular grasa y mediante la ecografía (área transversal reducida con la contracción muscular, una reducción de la capacidad muscular de cambiar de grosor a demanda y patrones de contracción alterados con cambios en la postura4, 5, 6 La atrofia del músculo multífidus lumbar se produce al cabo de unos días del episodio de dolor lumbar 7 y a pesar de que la lumbalgia aguda desaparezca en la práctica totalidad de los pacientes, la atrofia del músculo multífidus lumbar debida a la pérdida del impulso neural persiste tras la desaparición del dolor8. Este defecto persistente en el músculo estabilizador local clave podría explicar por qué la mayoría de los pacientes con dolor de espalda sufren recurrencias o una evolución con altibajos tras el episodio inicial o incluso mantienen un dolor lumbar crónico (los cambios en el músculo multífidus lumbar en pacientes con lumbalgia crónica son proporcionales a la duración de los síntomas)9 Pero no sólo tras un episodio de dolor agudo se produce la atrofia delmúsculo multífidus lumbar, también se ha descrito la infiltración muscular grasa de dicho músculo en el llamado “Síndrome del Ramo Dorsal”, que consiste en la afectación de todas aquellas estructuras anatómicamente dependientes del ramo medial del ramo posterior o dorsal (vg. el síndrome facetario lumbar10, .11 En este punto debemos recordar que el músculo multífidus lumbar se divide en 5 diferentes miotomos cada uno de los cuales está inervado por un nervio espinal único. La porción del músculo multífidus lumbar que se inserta en las apófisis espinosas o las láminas vertebrales son inervadas por el ramo medial del ramo dorsal. Autores como Macintosh et a 12 postulan que debido a que este ramo medial también inerva a las articulaciones zigoapofisarias, cualquier fuente de dolor que parta de ellas resultará en una pérdida del impulso neural hacia el músculo multífidus lumbar que resultará en atrofia, perdida de estabilidad lumbar y agravamiento del dolor Las lesiones en las estructuras de la columna (ejm. articulaciones, ligamentos y discos) pueden afectar a uno o a varios de los subsistemas de estabilidad lumbar 2.- Existen trabajos en los que se relaciona la falta de elasticidad de la columna o del tono abdominal en la adolescencia –muy probablemente debidas a la inactividad– con el dolor lumbar. El rápido crecimiento de la columna y la sobreactividad deportiva o laboral pueden ser, también, factores importantes a esta edad. Puesto que muchas veces se asocia levantar pesos con el dolor lumbar, no es de extrañar que aquellos trabajos en los que es frecuente esta actividad (mineros, construcción, enfermería, etc.) se acompañen de mayor probabilidad de lumbalgia. Además de causas físicas (talla, masa muscular), genéticas y tóxicas (tabaco) relacionadas con la tolerancia al dolor lumbar, existirían otras que perpetuarían la sintomatología, como perfil psicológico, satisfacción laboral, remuneración, etc. Caso especial son los conductores de vehículos, sin movimientos de flexión repetidos, pero sometidos a vibraciones frecuentes y a una posición mantenida (sedestación). En este caso es interesante destacar que el diseño del asiento, la postura adoptada y el tiempo de permanencia en esta posición son factores importantes para la cronificación. Se ha descrito que está relacionado con la lumbalgia precoz, la falta de experiencia en la actividad laboral y la menor fuerza y resistencia física -->Son factores predisponentes para el dolor lumbar : – Peso, talla (mayor en los más altos). – Masa muscular (menor cuanto más musculatura lumbar y abdominal). – Tabaco (isquemia tisular). – Actividad física-profesional. • Trabajos con flexión y/o rotación del tronco. • Trabajos físicos rudos. • Vibraciones corporales por vehículos o máquinas. – Genéticos. – Perfil psicológico (personalidad, abuso de alcohol, depresión, ansiedad). – Entorno sociolaboral (trabajos monótonos y no gratificantes, insatisfacción en sistemas públicos). – Escoliosis importante y enfermedad de Scheuerman (en personas menores de 20 años).