EVALUACIÓN INTRAOPERATORIA DEL DOLOR MEDIANTE MONITORIZACIÓN DE LA PROFUNDIDAD ANESTÉSICA
La monitorización de la profundidad anestésica es un método de evaluación intraoperatoria del dolor . Se fundamenta en el hecho que la analgesia influye en los componentes hipnótico y autonómo de la anestesia general. En este sentido, aunque se considera que la antinocepción se produce a nivel espinal al igual que la inmovilidad, se sabe que por ejemplo el tálamo y el córtex son dianas de los opioides y que la estimulación dolorosa activa el córtex insular involucrado en la regulación autonóma y homeostática.
Para la evaluación se utilizan aparatos que recogen y procesan la actividad eléctrica cerebral y convierten esta señal eléctrica, a través de algoritmos matemáticos, en un índice reconocible . La señal captada puede ser la actividad eléctrica cortical espontánea (electroencefalograma) o la actividad evocada por estímulos (potenciales evocados). En algunos casos se recoge también la actividad electromiográfica de los músculos de la calota. Un monitor fiable de la profundidad anestésica debería mostrar buena correlación entre el valor medido y la respuesta fisiológica durante la intervención, independientemente del anestésico administrado, y debería tener poca variabilidad interpersonal.
Tabla 1 Resumen de los sistemas de la profundidad anestésica ( modificado de 1 )
| Monitor | Base | Valores de referencia | Ventajas | Desventajas | |
| Índice de variabilidad compuesto | Variación de BIS® y EMG durante3 min | 0 (bajo nivel nociceptivo) a 10(alto nivel nociceptivo |
Detección de eventos somáticos y respuesta motora Detección y predicción de posible respuesta motora |
No predice respuesta hemodinámica a la nocicepción Limitado por bisturí eléctrico, bloqueo neuromuscular profundoo intenso e hipnótico usado |
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| Entropía espectral | Diferencia entre entropía deestado y entropía de respuesta | Entropía de estado 40-60 y diferencia entre entropía de estado y entropía de respuesta < 10 para hipnosis y analgesia adecuada | |||
| Índice qNOX | EEG frontal monocanal, análisisespectral por modelo ANFIS de 4 ratios de frecuencias | 0 (bajo nivel nociceptivo) a 99 (alto nivel nociceptivo | |||
Un parámetro importante utilizado para detectar estados de anestesia profunda en monitores de profundidad anestésica derivados del EEG es la tasa de supresión (BSR). La tasa de supresión se obtiene a partir del análisis en dominio temporal de la señal EEG. Se caracteriza por la alternancia de periodos de alto voltaje y voltaje normal con periodos de bajo voltaje o incluso isoeléctrico (señal EEG plana)
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El Índice compuesto de la variabilitad o Índice BIS es un método de evaluación intraoperatoria del dolor basado en la Eevaluación intraoperatoria del dolor mediante monitorización de la profundidad anestésica Aparato utilizado : El índice BIS es un aparato desarrollado por la empresa Covidien (Massachussets, Estados Unidos). Está implementado en los monitores BIS para medir la profundidad anestésica. Utiliza un algoritmo desarrollado por Covidien Figura 1. Monitor BIS Complete 2-Channel El índice BIS es un monitor de profundidad anestésica derivado del EEG frontal. Utiliza como mínimo un sensor de 4 electrodos que se ubica en la parte frontal. Registra dos o más canales EEG y a partir de un algoritmo calcula un índice entre 0 y 100. Valores elevados de BIS representan un estado clínico despierto mientas los valores bajos indican ausencia de actividad cerebral. El rango recomendado durante anestesia general es entre 40 y 60. Base: Al utilizar el índice biespectral (BIS® ) evidenció que el electromiograma(EMG) frontal aumentaba en situaciones de estimulación nociceptiva y que podría ser útil para detectar una analgesia inadecuada1 Además, se encontraron cambios en el BIS® dependientes de los opioides2 En base a ello se desarrolló el índice de variabilidad compuesto basándose en el análisis de un período de tiempo de 3 min del valor BIS® y su variación, así como la variación del EMG con el fin de reflejar el equilibrio nocicepción/antinocicepción, obteniéndose unos valores adimensionales de 0 (bajo nivel nociceptivo) a10 (alto nivel nociceptivo). Funcionamiento : El BIS incorpora el análisis biespectral a partir del cual se obtiene el biespectro. El biespectro mide la correlación ente las fases de diferentes componentes frecuenciales de la señal. La fase de cada componente frecuencial de la señal EEG se obtiene del análisis espectral de Fourier. Se cree que hay una relación inversa entre la fuerza de la correlación y el número independiente de elementos que derivan en el EEG (Rampil 1998). Su finalidad es encontrar interacciones no lineales en la señal EEG. A partir del análisis espectral de potencia, el biespectro y la tasa de supresión se obtiene el índice BIS. Interpretación : Valores adimensionales de 0 (bajo nivel nociceptivo) . Valores adimensionales de 10 (alto nivel nociceptivo). En una primera evaluación, el índice de variabilidad compuesto mostró mayor probabilidad de detectar más rápido eventos somáticos (estandarizados mediante estímulos eléctricos y tétanos) que la vigilancia de la frecuencia cardiaca o la presión arterial3, 4. Sin embargo,se observó la imposibilidad de dicho índice de predecir movimiento antes de que ocurriera la estimulación y de predecir que el nivel de analgesia no era adecuado 5, 6. Algunos factores estudiados que pudieron influir en la obtención de datosanómalos fueron el bisturí eléctrico, el bloqueo intenso o profundo neuromuscular o su completa ausencia y el tipo dehipnótico utilizado7 Limitaciones : No predice respuesta hemodinámica a la nocicepción Limitado por bisturí eléctrico, bloqueo neuromuscular profundoo intenso e hipnótico usado
La entropía espectral es un método de evaluación intraoperatoria del dolor mediante monitorización de la profundidad anestésica Esta variable de medición derivada del EEG y las señales de EMG frontales del estado de hipnosis del paciente. ha sido desarrollada por (Spectral Entropy®, GE Healthcare,Helsinki, Finlandia) . El algoritmo calcula la entropía en 2 valores diferentes: la entropía del estado (SE) y la entropía de respuesta (RE). La descripción completa del algoritmo fue publicada al inicio de su aparición1. La SE refleja la actividad del EEG en el dominio espectral entre 0 (hipnosis profunda) y 91 (despierto), mientras que la RE refleja una mayor parte del espectro e incluye además las frecuencias más altas procedentes del EMG frontal (ondas y bucles gamma, de 0 a 50 Hz y de 50 a 150 Hz), que muestra los valores hasta 100. Interpretación : La SE es utilizada para medir elestado cortical y el componente hipnótico de la anestesia. La RE y la diferencia RE -SE se han propuesto como medidas indirectas de la analgesia al reflejar la actividad EMG frontal. Resultados : En un estudio comparativo durante la anestesia con sevoflurano, los valores de SE fueron significativamente alterados en los pacientes que se movían en comparación con los que no se movían en respuesta a la estimulación2. Se encontró, además de una posible detección de la nocicepción, una predicción moderada de respuesta motora, pero no de respuesta hemodinámica3.La incorporación de señales de EMG en el EEG podría proporcionar un análisis de información adicional importante.Por lo tanto, la diferencia RE − SE reflejaría la actividad del EMG y podría ser integrada con éxito en un algoritmo automatizado para la administración de opioides4. La orientación de la anestesia mediante la monitorización de la entropía, con el objetivo aleatorio en una SE (40-60) para una adecuada hipnosis y diferencia RE − SE (< 10) para una analgesia controlada, se asoció con una reducción significativa de consumo de remifentanilo y eventos no deseados14. Limitaciones : No predice respuesta hemodinámica a la nocicepción Limitado por bisturí eléctrico, bloqueo neuromuscular profundoo intenso e hipnótico usado
La entropía espectral es un método de evaluación intraoperatoria del dolor mediante monitorización de la profundidad anestésica El índice qNOX ha sido desarrollado por la empresa Quantium Medical (Mataró, Barcelona, España). El índice qNOX está implementado opcionalmente en los monitores de profundidad anestésica qCON fabricados por dicha empresa. El índice qNOX proviene de la señal EEG frontal registrada a través de un solo canal. El método de registro de la señal EEG será descrito posteriormente en el presente proyecto. La señal EEG adquirida con una frecuencia de muestreo de 1024 Hz es sometida a un preprocesado eliminando los artefactos y obteniendo secuencias de señal EEG libres de artefactos. Los artefactos son eliminados a través de filtros morfológicos. Seguidamente las secuencias EEG son filtradas con un filtro paso bajo eliminando las altas frecuencias. Posteriormente son remuestreadas a una frecuencia menor a fin de agilizar el siguiente procesado. A cada secuencia EEG se le realiza un análisis espectral con la transformada rápida de Fourier (FFT). Del análisis espectral se obtienen distintas bandas frecuenciales normalizadas también llamadas ratios. El índice qNOX se basa en la incorporación de cuatro ratios frecuenciales derivados del análisis espectral en un modelo de lógica difusa 1. Utiliza un modelo entrenado ANFIS (Adaptive Neuro Fuzzy Inference System) para generar el valor del índice (Gambús, et al. 2011). Posteriormente el índice es rectificado según el valor del índice qCON e Figura 1. Diagrama de flujo correspondiente a la obtención del qNOX. Interpretación : El valor del índice generado está comprendido en una escala entre 0 a 99. Donde valores cercanos a 99 sugieren un alta nocicepción mientras que valores cercanos a 0 una baja nocicepción