EVALUACIÓN Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE SUSCEPTIBLE DE REALIZACIÓN DE UNA TÉCNICA INTERVENCIONISTA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

La realización de la historia clínica previa a la realización de una técnica intervencionista para el tratamiento  del dolor   es esencial  .  La razón es obvia :  la adecuada anamnesis del dolor y  exploración física del paciente   son  el primer e imprescindible paso para proceder al diseño de  tratamiento del dolor que resulte eficaz para su control o erradicación. Asimismo , puede ser necesario  la realización  de una serie  de  exploraciones complementarias  que confirmen o descarten un diagnóstico clínico y ayudar a la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos subyacentes al dolor   La anamnesis del paciente con dolor debe orientarse a la obtención  de  respuestas  relacionadas a la experiencia del paciente con respecto al dolor pues representa el mejor comienzo para evaluar su dolor actual  (Tabla 1) y a para poder identificar los principales componentes del dolor- especialmente el componente de dolor  nociceptivo y/o dolor neuropático - (  Figura  1). Tabla 1: Parámetros a recoger en la historia clínica relativos al dolor Parámetro Información buscada Preguntas ejemplo Características del dolor Inicio y duración Localización Cómo es Intensidad Síntomas asociados Qué lo alivia o empeora ¿Cuándo empezó a dolerle? ¿Dónde le duele? ¿Cómo nota el dolor? ¿Cómo de fuerte es? (mejor si se usa un instrumento para obtener una puntuación) ¿Hay algo que haga que el dolor mejore o emepeore? Cómo se ha tratado el dolor Estrategias actuales y pasadas: Medicaciones ( prescritas o no, de herbolario) Tratamientos no farmacológicos (acupuntura, psicoterapia...) ¿Qué tratamientos ha seguido usted para el alivio de su dolor? ¿Cuáles han funcionado? Historia médica previa relevante Enfermedades previas (también patología psiquiátrica o abuso de sustancias) agudas o crónicas Cirugías Accidentes ¿Ha tenido en el pasado problemas de dolor? ¿Cómo los ha tratado? Historia psicosocial Síntomas de ansiedad o depresión Problemas de adaptación durante el crecimiento, de pareja o convivencia acutales Situaciones que favorezcan la permanencia del dolor (ej: juicio-compensación económica o laboral) ¿Ha vivido recientemente alguna situación de estrés? ¿Cómo le afecta el dolor a su humor? Impacto en la vida diaria del paciente Trabajo Aficiones Relaciones personales Sueño, apetito, vida sexual ¿Cómo ha afectado su dolor a sus relaciones con otras personas? ¿Duerme bien? ¿Come con apetito? Qué espera el paciente Ambiente cultural que le hagan suponer que el dolor es inevitable. Estoicismo Cuánto dolor espera el enfermo y su repercusión en la calidad de vida posterior ¿Cuánto dolor cree que va a tener? ¿Cree que le va a impedir llevar una vida normal? Figura 1. Características clínicas  del  dolor   En función de los mecanismos neurofisiológicos que originan el dolor , el dolor puede presenta características clínicas diferentes .   2.-La exploración  física en el dolor  :  Permite 1)  Apreciar el estado físico del paciente ;  2) Orientar el  diagnóstico  ;  3)  Detectar aquellas anomalías anatómicas que dificultan técnicas analgésicas concretas (escoliosis o espondiloartrosis en relación a la inserción de catéteres epidurales, por ejemplo).  Hay  que  hacer  especial énfasis  en  realizar :  Una  exploración  física  general : dar atención  predominante a elementos como estado general, estado  de la piel ( cambios tróficos , edema, elementos inflamatorios, cambios de coloración, cambios temperatura, cambios en la sudoración) , perfusión proximal y distal, búsqueda de efectos secundarios a las medicaciones sobre diferentes sistemas Una  exploración  neurológica : el examen sensitivo ha de ser muy exhaustivo ya que debe de evaluarse la presencia de alodinia, hiperalgesia, hipoestesias, anestesias, etc . Para ello hay herramientas como los algómetros de presión , los filamentos de von Frey o los estimuladores con termostato. Últimamente  ha resurgido un viejo método para la evaluación de la sensibilidad del paciente a distintas modalidades sensitivas como es la exploración sensorial  cuantitativa computerizada ( ESCC ) – quantitative sensory testing ( QST)- . Este último método es una línea prometedora en dolor neuropático. Una exploración osteomuscular: el sistema osteomuscular  sobre el que repercuten múltiples patologías dolorosas . 2.-Las exploraciones complementarias en el dolor  :  deben ser solicitadas para una indicación clínica específica, deben ser lo bastante exactas como para resultar eficaces en esa indicación y deben ser lo menos costosas y peligrosas posible. Ninguna prueba diagnóstica es totalmente exacta y los resultados de todas ellas suelen plantear problemas de interpretación. Es necesario comprender los términos utilizados con mayor frecuencia en el análisis de las pruebas y en epidemiología, tales como la prevalencia,sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo. Por otra parte,  en la  historia  clínica  del paciente con dolor  debemos de  intentar  recopilar información  de  otros aspectos que puedan interferir  en  nuestra  actitud  terapéutica   Las alergias, principalmente medicamentosas Sus  hábitos tóxicos (tabaco, alcohol y drogas) Los antecedentes familiares y personales :   El hallazgo de incidentes y accidentes anestésicos o quirúrgicos en el entorno familiar justifica un interrogatorio más profundo. En cuanto a los antecedentes personales, es preciso investigar los procedimientos quirúrgicos (tipo, antecedentes de problemas de la vía aérea – intubación difícil -, incidentes – complicaciones quirúrgicas, náuseas y/o vómitos, dolor-) y las  hospitalizaciones previas. Asimismo, hay que incidir en la existencia de patología cardiopulmonar, digestiva (hepática) y renal. En relación a ello es preciso reseñar que la anamnesis busca la existencia de trastornos funcionales, precisar su tipo, la fecha de aparición, su frecuencia, así como sus circunstancias de aparición (en reposo, ante el esfuerzo) y la incapacidad funcional que acarrean (la repercusión funcional en el aparato cardiovascular se evalúa mediante la clasificación de la NYHA) ( anexo 1:  Anamnesis_evaluacion_sistemas.doc) .  Los tratamientos médicos en curso (sobre todo  los fármacos antiagregantes y anticoagulantes  por implicar en   muchos  casos aplicar unas    recomendaciones sobre el manjeo de la antiagregación / anticoagulación a la hora de realizar técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor  )  u otras sustancias fitosanitarias o dietéticas que puedan influir en el desarrollo de la intervención (equinácea, ajo, jengibre, ginseng, hierba de San Juan, ginkgo biloba, etc.) La existencia o no  de interacciones medicamentosas - especialmente en los ancianos y en los enfermos crónicos pluripatológicos donde la coadministración de más de cinco fármacos es frecuente-  La historia de sangrado patológico o coagulopatías El padecimiento de enfermedades infecciosas transmisibles (hepatitis, etc.) Los antecedentes transfusionales      

Ver  VALORACIÓN DEL RIESGO DE COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS SEGÚN EL TIPO DE TÉCNICA INTERVENCIONISTA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

A la hora de  realizar  una  evaluación y preparación del paciente susceptible de realización de una técnica intervencionista para el tratamiento del dolor  hay que trazar un plan acorde a las características de la Ttécnica intervencionista para el tratamiento dle dolor  para que el paciente llegue en condiciones óptimas al procedimiento. Para ello es necesario considerar una serie de medidas encaminadas a preparar al paciente y asociar una adecuada premedicación

Uno de los  pilares de  la   evaluación y preparación del paciente susceptible de realización de una técnica intervencionista para el tratamiento del dolor es proporcionar la información sobre el dolor y las estrategias terapéuticas.  En este sentido, los pacientes han de recibir información oral y escrita sobre la importancia de recibir un adecuado tratamiento del dolor. Con ello se pretende mitigar la ansiedad que se genera ante una  técnica intervencionista para el tratamiento  del dolor    o  un  tratamiento  médico   como  el  tratamiento  con opioides a la vez que ayuda a establecer una correcta comunicación y genera la confianza necesaria del paciente en el personal sanitario. Tabla 1  .  Contenido de la información  sobre el dolor Componentes Aspectos generales Conceptos La evaluación del dolor es esencial. La relevancia del control adecuado del dolor. Riesgo de dependencia asociado a la administración de opioides en caso  de tratamientos de dolor crónico . El personal sanitario responde rápidamente a la solicitud del paciente Objetivos Información sobre los objetivos realistas en el alivio del dolor: Máxima eficacia con mínimos efectos indeseables. Aclaración sobre los estándares Cómo, cuándo y quién evalúa el dolor. Dónde se documentan los resultados. Implicación de todos para comunicar los resultados. Información específica sobre las opciones de tratamiento del dolor     Tabla 1  . Ejemplos de hojas de información sobre el dolor y las estrategias a  seguir       Hojas de información  En una consulta preanestésica   dentro de las   medidas a adoptar previa a la cirugía pra el control eficaz del dolor postoperatorio General  Información sobre el alivio del dolor postoperatorio Relacionada con las   posibilidades  terapéuticas para el alivio del dolor postoperatorio Información sobre la PCA- intravenosa Información sobre la PCA-PERINEURAL.pdf Información sobre la analgesia epidural   Informacion sobre la analgesia a través de  cateteres nerviosos perifericos Recomendaciones sobre el manejo de la antiagregación/anticoagulación Recomendaciones sobre el manejo de retirada / reintroducción de los antiagregantes plaquetarios   Recomendaciones sobre el manejo de retirada / reintroducción de los anticoagulantes Retirada_reintroducción - acenocumarol_Sintrom.pdf Retirada_dabigatran_Pradaxa.pdf Retirada_rivaroxaban-apixaban_edoxaban.pdf En una consulta de una unidad de dolor crónico General informacion_general_realizacion_intervencionismo.pdf Relacionada con las   posibilidades terapéuticas para el alivio sintomático del dolor  En  relación  a un tratamiento con opiodes  Información sobre el uso de opioides En relación a las  técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor Información específica sobre el uso de una técnica específica para el tratamiento del dolor Información  sobre la  capsaicina al 8 %  Información sobre el uso de una bomba intradural Recomendaciones sobre el manejo de la antiagregación/anticoagulación  Recomendaciones sobre el manejo de retirada / reintroducción de los antiagregantes plaquetarios   Recomendaciones sobre el manejo de retirada / reintroducción de los anticoagulantes Retirada_reintroducción - acenocumarol_Sintrom.pdf Retirada_dabigatran_Pradaxa.pdf Retirada_rivaroxaban-apixaban_edoxaban.pdf   Dos aspectos interesa reseñar: 1) la educación es especialmente necesaria si se piensa utilizar una analgesia controlada por el paciente (PCA) ya que no todos las personas son aptas para aplicar este método de analgesia; 2) Los pacientes han de ser informados antes de la intervención sobre el método de evaluación que se utilizará para valorar la intensidad del dolor y la eficacia del tratamiento analgésico, con qué frecuencia y por quién se realizará esta evaluación. En el caso  de  la  realización  de una  técnica intervencionista para el tratamiento  del dolo esta información debe  estar  regulada  

En la evaluación y preparación del paciente susceptible de realización de una técnica intervencionista para el tratamiento del dolor es necesario obtener la  firma  del  consentimiento informado   En  en el ámbito del  dolor, el consentimiento informado (CI)   debe entenderse como un proceso de comunicación e información entre el profesional sanitario y la persona atendida sobre el procedimiento  diagnóstico o terapéutico  propuesto (  técnica intervencionista para el tratamiento  del dolor ,  tratamiento  con opioides )  y  que culmina con la aceptación o negación por parte del paciente competente de udicho procedimiento, después de conocer los riesgos, beneficios y alternativas, para poder implicarse libremente en la decisión.  Estos elementos se concretan por escrito en un formulario  denominado documento de Cl donde se recogen los datos personales del paciente,se describe el procedimiento terapéutico o diagnóstico que  se  considera  realizar   (puede  ser  una  éécnica intervencionista para el tratamiento  del dolor    o  un  tratamiento  médico   como  el  tratamiento  con opioides  ) , se presentan las alternativas y los resultados esperados, así como los efectos secundarios y que finaliza con la toma de decisión del paciente, de aceptación o  denegación. Tabla 1  .  Consentimientos informados  en el área  del  dolor   Documentos  específicos Consentimiento para la realización de una técnica intervencionista para el tratamiento  del dolor      Consentimiento  genérico para la realización de una técnica intervencionista para el tratamiento dle dolor  ( * )   Consentimientos específicos  Consentimiento tratamiento parches capsaicina 8 % o Consentimiento  para la realización de un  tratamiento  con opioides Consentimiento  para el uso de opioides  en el alivio del dolor crónico              (*)  Para  poder aportar  información  sobre el procedimiento  propuesto  ir  a   información sobre el dolor y las estrategias terapéuticas    Este documento   debe  ser cumplimentado  y firmado por el  paciente. Por lo tanto, el consentimiento informado tiene al menos dos firmantes: 1) El propio paciente;  2) Los profesionales sanitarios. El consentimiento informado (CI) no sólo es un documento fruto de la relación clínica médico-paciente. Es el procedimiento mediante el cual se garantiza que el sujeto ha expresado voluntariamente su intención de  realizar  el procedimiento  , después de haber comprendido la información que se le ha dado acerca de los objetivos de la misma, los beneficios, las molestias, los posibles riesgos y las alternativas, sus derechos y responsabilidades. Es un elemento de calidad, que nos sirve de indicador de esta relación clínica. Desde el ámbito ético y legal es un documento exigible en toda historia clínica del dolor  en la que hay un acto médico. Por tanto, los objetivos del consentimiento informado serán garantizar la calidad asistencial, informar al paciente y sus familiares, y apoyar su participación en la toma de decisiones y en la comprensión de la relación riesgo-beneficio del tratamiento El consentimiento informado   es el procedimiento médico formal cuyo objetivo es aplicar el principio de autonomía del paciente. Es decir,  el procedimiento en el que un paciente puede tomar decisiones  sobre la atención médica que necesita  teneiendo como premisa la obligación del  respeto  como individuos y hacer honor a sus preferencias en cuidados médicos. El consentimiento informado hace referencia  al riesgo , mientras que la toma  de decisiones  compartidas está relacionada  con la existencia  o no  de un tratamiento que  sea claramente dominante  cuando el riesgo es  alto  .