FÁRMACOS ANALGÉSICOS ADMINISTADOS POR VÍAS PERINEURALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR POSTOPERATORIO

Los anestésicos locales son fármacos analgésicos que se caracterizan  por la abolición de la generación del  impulso nervioso y  la transmisión nociceptiva en cualquier lugar del sistema nervioso de una forma reversible, selectiva y temporal. cuando se administran a concentraciones suficientes ,sin afectar la conciencia del paciente. Los anestésicos locales  empleados en  los bloqueos nerviosos en el dolor postoperatorio  buscan principalmente busca la supresión de la sensibilidad dolorosa. Figura 1. Procesos de membrana e  intracelulares implicados en el control  de la  excitabilidad  de las terminaciones periféricas de los nociceptores. Cuando un estímulo nocivo activa los receptores de membrana - transducción  - se produce una entrada de iones con cargas positivas (Na+, Ca2+) que facilitan el disparo de potenciales de acción y la transmisión del estímulo nóxico  En el dibujo se  representa  como la  presencia de una concentración de anestésico local - sustancias de  referencia  a la hora  de  realizar bloqueos nerviosos -   suficiente para bloquear el 74 al 84 %  de la conductancia sódica ( línea horizontal punteada ) , consigue  que  la ampitud del VA de amplitud normal en el primer nódulo de Ranvier ( trazado continuo ) disminuya a lo largo de los nódulos sucesivos.  Los trazados  puntados corresponden a 3 concentraciones  diferentes de AL. Si la concentración  es suficiente para bloquear más del 84 %  de la conductancia sódica en 3 nódulos consecutivos, la conducción nerviosa se bloquea Los  argumentos utilizados  para  utilizar los anestésicos locales en el  tratamiento del dolor postoperatorio son :  1.-Argumentos Clínicos :1) Producir una analgesia profunda y de mejor calidad en comparación con los fármacos analgésicos administrados por vía sistémica para el alivio del dolor postoperatorio (ejm: los opioides en el tratamiento del dolor postoperatorio).  La calidad de la analgesia obtenida es directamente proporcional a la interrupción directa de la conducción del impulso nociceptivo aferente y eferente (en contraposición a la analgesia por vías sistémicas   que  se basa en subir  el  umbral  doloroso )  ;2) Potenciar el efecto de los  fármacos analgésicos administrados por vía sistémica para el alivio del dolor postoperatorio.( ver argumentos  para realizar una  analgesia  combinada  )  El alivio del dolor proporcionado por los anestésicos locales  empleados a  través de los bloqueos nerviosos   es de mayor calidad que el obtenido con fármacos analgésicos administrados por vía sistémica para el alivio del dolor postoperatorio, especialmente sobre el denominado dolor dinámico, es decir, el agravado con el movimiento. Tanto es así que los pacientes consideran a los bloqueos nerviosos como los métodos analgésicos más eficaces 2.-Argumentos relacionados con la fisiología del dolor postoperatorio. El bloqueo de las fibras autónomas por anestésicos locales: 1) Suprime la hiperactividad simpática que participa en los fenómenos de sensibilización; 2) Ejercen localmente un efecto antiinflamatorio , lo cual puede verse traducido en la prevención de la persistencia del dolor y en una menor incidencia de neoplasias. Además,  el bloqueo de las fibras autónomas por  anestésicos locales : 1) Atenúa el dolor de origen isquémico y mejora la cicatrización por un efecto de vasodiltación regional; 2) Suprime, al menos parcialmente, los  mecanismos  neuroendocrinometabólicos  inducidos por   el  dolor ; 3) Se asocia a un menor riesgo de sangrado y transfusión sanguínea probablemente debido a su efecto vasodilatador periférico y la generación de una presión arterial y venosa periférica inferior en la proximidad de la incisión Para poder elegir el mejor representante podemos basarnos en unos criterios de selección.  No obstante, en la práctica clínica se prefieren los que tengan gran duración de acción y mayor capacidad de bloqueo  sensitivo  -bupivacaína, levobupivacaína, ropivacaína- .  Tabla 1.  Elección de un anestésicos local  en el   tratamiento del dolor postoperatorio En función  de las caracerísticas quçimicas y la farmacocinética En función de la farmacodinamia En función de las características del paciente En función de las características del dolor En función del coste Dolor nociceptivo Dolor neuropático Se prefiere el uso de los anestésicos locales tipo amida por su menor  toxicidad. (Excepción: clorprocaína). El efecto clínico  de los anestésicos locales deriva de sus propiedades fisicoquímicas, y a su vez de su estructura química.       1.-POTENCIA.  La potencia  de un anestésico local, asociada a su toxicidad potencial, está estrechamente correlacionada con su lipofilia aunque ésta relación no se puede extrapolar de forma exacta a la práctica clínica.  Estas diferencias son debidas a ciertos factores como las propiedades vasoactivas de los anestésicos locales y su lipofilia que, si es elevada, es responsable de una fijación rápida e importante en el tejido adiposo (ver tabla 1 y 2)   - La ventaja del uso de los anestésicos locales estriba en la supresión la conducción y/o transmisión del impulso nervioso  en el lugar del SN  en el que se aplican Þ Cuanto + periféricamente se administran menor repercusión sistémica   - Los pacientes pediátricos  tienen mayor riesgo de toxicidad sistémica, debido al déficit relativo de proteinas plasmáticas (aunque los RN  tienen  presentan  una menor sintomatología  nerviosa).    - En los pacientes con  problemas cardiovasculares se prefiere usar  fármacos  con  menor toxicidad intrínseca  ( levobupivacaína,  mepivacaína,prilocaína , clorprocaína) . Es importante resaltar  que el uso de sustancias isobaras  mantienen una mayor estabilidad hemodinámica en los bloqueos intradurales.   - En los pacientes  hepatópatas puede existir  una  menor metabolización de los anestésicos locales  tipo amida  (losanestésicos locales tipo éster se degradan  por la pseudocolinesterasa) . Por  ello, se han de disminuir las dosis  en caso de emplear  dosis  terapéuticas  altas por el mayor riesgo de toxicidad sistémica.    - La alteración de la glucoproteína alfa 1 ácida influye en la toxicidad. Esta proteína aumenta en intervenciones quirúrgicas, IAM, tabaquismo, uremia y disminuye con la toma de anticonceptivos orales.   - Durante el embarazo se ha de evitar el uso de la prilocaína por el peligro de la metahemoglobinemia   - En pacientes  con  alteraciones en el SN  se han de evitar aquellos fármacos  que posean  un mayor riesgo de neurotoxicidad ( tetracaína, lidocaína )   - En pacientes alérgicos  hay que evitar  los AL  tipo éster       Todos los anestésicos locales  son  útiles para controlarlo. La elección del anestésico local  dependerá de la intensidad y duración del estímulo, aunque el uso de cateterizaciones nerviosas  minimiza  dichas circunstancias   Fármacos de elección (inhiben el impulso nervioso)   Depende del tipo de anestésico local. Los de nueva generación suelen tener mayor coste 2.-LATENCIA - Se correlaciona in vivo con la dosis y concentración  de la solución administrada. - Otros factores  que están implicados en la latencia son  1) la existencia de variaciones individuales  2) la vía de administración  (ejm: la latencia es mayor tras administración del anestésico local   por  vía  epidural en comparación a su   vía intradurall; siendo corta en la administración por vía subcutánea; sin embargo esta latencia aumenta en caso de bloqueo del plexo braquial)  3) la asociación de coadyuvantes (vasoconstrictores o alcalinizar la solución)     3.-DURACIÓN DE ACCIÓN - Depende de la naturaleza del anestésicos locales, vía de administración vía subcutánea y vía intradural tiene una duración menor; el bloqueo del plexo braquial tiene una duración de acción larga)  y su velocidad de reabsorción vascular. - Está condicionada por diversos factores,  entre ellos, la velocidad de disociación del complejo  receptor-anestésico local y el porcentaje de unión a proteínas. La bupivacaína, etidocaína y la ropivacaína tienen una duración de acción larga, relacionada con el porcentaje elevado de unión a proteínas plasmáticas.     4. TOXICIDAD Depende del equilibrio entre absorción y eliminación. Se relaciona con la concentración de fármaco libre (que disminuye con la unión del anestésico local a proteínas plasmáticas, sobre todo la glucoproteína alfa 1 ácida,  y a los tejidos)       Tabla 2. Características farmacodinámicas de los anestésicos locales    Capacidad del bloqueo   Duración  de  acción  (  minutos  ) Tiempo  de  regresión  (  minutos ) Efecto  de la  adrenalina  en la  duración  de  acción Fibras  sensitivas Fibras  motoras 2-  clorprocaína ++ ++ 45-60 >20  bruscamente X 1,25 Lidocaína ++ ++ 60 20 X 4 Mepivacaína ++ ++ 120 45 X2 Prilocaína ++ ++ 120 20 X2 Bupivacaína ++ + 480 80-90 0 Etidocaína + ++ 380 80-90 X 1,25   Tabla 2. Dosis máximas a utilizar de   anestésicos locales   SIMPLE + ADRENALINA 2-Cloroprocaína 800 mg (11 mg/kg) 1000 mg (14 mg/kg) Lidocaína 300 mg (4-5 mg/kg) 500 mg (7 mg/kg) Prilocaína 500 mg (7 mg/kg) 600 mg (8.5 mg/kg) Mepivacaína 350 mg (5 mg/kg) 500 mg (7 mg/kg) Bupivacaína 150 (2 mg/kg) 175 mg (2,5 mg/kg) Levobupivacaína 225 mg (3 mg/kg) 300 mg (4 mg/kg) Ropivacaína  150mg (2-2,5 mg/kg) 175 mg ( 2,5 mg / kg)    Estos fármacos se  administran  1)  a  través de  diferentes  abordajes perineurales sobre el sistema nervioso cerebroespinal  teniendo en  cuenta la localización  de la cirugía ;  2)   a   diferentes   dosis  y pautas analgésicas  Figura  1.- Diferentes abordajes perineurales en el tratamiento del dolor postoperatorio Existen diferentes bloqueos nerviosos susceptibles de empleasrse para el tratamiento del dolor postoperatorio : 1) ANESTESIA TÓPICA EN EL DOLOR POSTOPERATORIO ; 2) INFILTRACIONES EN EL DOLOR POSTOPERATORIO 3) BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EL DOLOR POSTOPERATORIO 4) BLOQUEOS PARAVERTEBRALES EN EL DOLOR POSTOPERATORIO; 5)  BLOQUEOS NEUROAXIALES EN EL DOLOR POSTOPERATORIO     Las  reacciones adversas  de los  anestésicos locales   que  deben  de tenerse presentes  variarán  en función  de  los  bloqueos nerviosos sobre el sistema cerebroespinal     empleados. Destacar el bloqueo motor, las retenciones urinarias y los episodios de hipotensión arterial cuando se realizan   bloqueos nerviosos perimedulares. Los efectos indeseables debidos a la toxicidad son mínimos a no ser que accidentalmente sean inyectados en la circulación, produciendo toxicidad neurológica (parestesias, vértigo, alteraciones en la visión, tinnitus, temblores, contracciones musculares y en último extremo, estatus convulsivo con depresión y parada respiratoria) y cardiovascular (depresión cardiocirculatoria con vasoplejía, bradicardia y parada cardíaca.   Es interesante  resñar  que los  anestésicos locales  también pueden utilizarse   por vía intravenosa  como  estrategia   en  búsqueda  de una  analgesia por vía sistémica para minimizar el uso de opiodes intraoperatoriamente- ejm :  lidocaína intravenosa durante la cirugía para el alivio del dolor intra y postoperatorio - En la  actualidad    se intenta prolongar  su  efeco  analgésico    :  1)   mediante  formulaciones de liberación prolongada. Las 3 formulaciones de liberación prolongada para agentes anestésicos locales son 1) liposomas con capas de fosfolípidos; 2) partículas de polímero de base hidrófoba y 3) preparación de pasta inyectable. La bupivacaína liposomal es actualmente la única formulación de anestésico local de liberación sostenida disponible comercialmente. La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos ( FDA)  lo ha aprobado para aplicaciones limitadas, a saber, infiltración local de sitios quirúrgicos,  el  Bloqueo TAP o bloqueo del plano transverso del abdomen y bloqueo del plexo braquial interescalénico; sin embargo, su  comercialización  en  otros países  está en  vías  de  desarrollo;  2)  asociándolos  a  fármacos  coadyuvantes en los  bloqueos nerviosos  . Ocasionalmente se agregan varios medicamentos al anestésico local en un intento de mejorar la analgesia sin aumentar el bloqueo motor.  Esta coadministración se basa en la existencia de receptores específicos de sustancias relacionadas con la modulación endógena de nuestro organismo y una mayor comprensión de la fisiología de la nocicepción durante la transducción y la transmisión del estímulo nóxico. 

Denominamos fármacos coadyuvantes analgésicos en los bloqueos nerviosos en el tratamiento farmacológico del dolor a  aquellos fármacos diferentes a los anestésicos locales que administrados junto a ellos potencian y alargan la analgesia de los anestésicos locales. De entre ellos destacan diferentes opioides, los agonistas alfa2 adrenérgicos como la clonidina y la dexmetomidina, los antagonistas NMDA , la neostigmina, corticoides como la dexametasona, la epinefrina,  el sulfato de magnesio, el midazolam   e incluso la mezcla  de varios 1,2, 3, 4  Estas sustancias se suelen administrar  asociadas  a los anestésicos locales  para  la realización de bloqueos nerviosos Para saber los  fármacos coadyuvantes analgésicos  empleados en  la práctica clínica en  función del  tipo  de bloqueo nervioso  utilizado ir a FÁRMACOS COADYUVANTES EMPLEADOS EN LOS BLOQUEOS NERVIOSOS