FÁRMACOS ANALGÉSICOS CONVENCIONALES ADMINISTRADOS INTRAARTICULARMENTE

Los  antinflamatorios no esteroideos ( AINEs)  son fármacos analgésicos  que pueden emplearse en las  infiltraciones intraarticulares Cabe  reseñar en este  caso  : Su uso se justifica por la eficacia de los antinflamatorios no esteroideos (AINEs) en reducir el dolor y la inflamación. Sin embargo, se desconoce el mecanismo  específico  tras las infiltraciones intraarticulares  y la dosis efectiva. Sustancias que  se han empleado  son el  ketorolaco  y el  diclofenaco  A nivel clínico1,  : Las inyecciones de AINEs intraarticulares proporcionan un alivio del dolor a corto plazo  (de 2 a 12 semanas tras   punción equivalente, si no mejor, a los corticoides intraarticulares  en dolencias musculoesqueléticas Hay menos recurrencia de síntomas con el uso de  AINEs intraarticulares en comparación con los corticoides intraarticulares  En  relación  a los  efectos  adversos : Hay  bibliografía que  afrma que  la inyección intraarticular de ketorolaco es eficaz y segura para el cartílago articular, los ligamentos y la función articular2 , 3, 4 La administración  de  antinflamatorios no esteroideos ( AINEs )  a través de las las infiltraciones intraarticulares  se asocian a menos reacciones adversas de los AINEs, que cuando se  administran por vías  sistémicas  (  ejm :  AINEs por vía oral  )  y pueden ser menos graves y menos frecuentes que las experimentados tras inyecciones de  corticides intraarticulares  5  No  es  una práctica  habitual esta estrategia terapéutica aunque  existe  bibliografía  de su  empleo :  1)  Como  estrategia analgésica en el control del dolor agudo  Ejm : en las  artroscopias de rodilla : Se ha usado el  ketorolaco solo6, combinado con anestésicos locales7,8 o combinado con anestésico local y morfina9,10, 11 . En  este  sentido , hay un  metaanálisis  que  concluye que  es una   terapia  eficaz para el control del dolor   12  .  Las  dosis oscilan entre 5 mg y 60 mg.  2) Como  estrategia analgésica en el control del dolor crónico  En  dolor  de hombro   13,14, 15  ,en  dolor  de  rodilla   16 ,17  en dedos en gatillo  18

Los  opioides  son fármacos analgésicos  que pueden administrarse en las  infiltraciones intraarticulares Cabe  reseñar en este  caso  : Su uso se justifica por: 1) La evidencia del efecto antinociceptivo de los opioides a nivel periférico sobre todo en situaciones de inflamación. En la actualidad se reconoce que las acciones de los opioides periféricos no son muy significativas en tejido normal, pero aparecen temprano en situaciones de inflamación1,2,3 En este último caso es interesante saber  que  aunque la inflamación aumenta la expresión del receptor opioide y el transporte a las terminales nerviosas periféricas4, este proceso lleva días y la expresión inicial de analgesia precede a estos cambios (minutos a horas). El efecto temprano se debe a una inflamación que altera la barrera perineural que normalmente limita el acceso de los medicamentos al nervio5. Por lo tanto, tras el aumento  de la permeabilidad los opioides tienen acceso a la terminal nerviosa y a los receptores que normalmente están presentes6,7 El pH reducido en los sitios inflamatorios también puede mejorar el acoplamiento del receptor opioide a las proteínas G8 2) La evidencia que el desarrollo de tolerancia a los opioides es diferente en el sistema nervioso central   que en el sistema nervioso periférico; El mecanismo de acción se cita una acción local directa  pero no debe excluirse la acción central por absorción sistémica 9,10 Sustancias que  se han empleado  son la morfina , la meperidina,  el tramadol , la buprenorfina y el fentanilo Se utilizan poco debido a que se ha preferido utilizar como estrategia terapéutica los bloqueos nerviosos periféricos . No obstante no debe descartarse el uso de los opiodes intraarticulares ya que pueden oferecer una  serie  de ventajas potenciales al compararse con  el  empleo de los  bloqueos nerviosos periféricos  ( Ejm : en la  artroscopia de rodilla  menos paresia del cuadríceps 10, 11,12 )  No  parece que su administración  intraarticular tenga un efecto condrotóxico  13.  A nivel clínico  existe bibliografía de su uso  :   1)  En el tratamiento  del dolor agudo  En la  artroscopia  de rodilla   1) Uso  de morfina  intraarticular  La mayoría de los estudios consideran que la morfina intraarticular puede tener algún efecto en la reducción de la intensidad del dolor postoperatorio y el consumo de analgésicos. Estos efectos son dosisdependientes14 , reversibles con naloxona, similar en magnitud a los anestésicos locales intraarticulares  y pueden durar hasta 48 h después de la inyección15,16,17,18, 19  . No obstante  hay  bibliografía que  concluye  que  no reduce la intensidad del dolor en las fases temprana, media o tardía20, 21, 22 Las dosis empleadas  de morfina oscilan  de 0,5 a 10 mg ( una media es de 3 a  5 mg  de morfina intraarticular en un volumen  de  20 ml )  El efecto efecto máximo es de tres a seis horas después de la inyección23. Puede emplearse asociada a otras sustancias como los anestésicos locales intraarticulares  24, 25.  En este  sentido,  la bupivacaína intraarticular de dosis única más morfina es significativamente mejor que la bupivacaína sola para aliviar el dolor postoperatorio tras la cirugía artroscópica de rodilla sin generar efectos secundarios a largo plazo. En comparación con los anestésicos locales intraarticulares : La morfina intraarticular parece  que  tiene un mejor efecto analgésico en cirugías con mayor respuesta inflamatoria mientras que la bupivacaína intraarticular tiene un mejor efecto analgésico en cirugías como artroscopias diagnósticas y meniscectomías parciales con menor respuesta inflamatoria26. La bupivacaína parece más eficaz cuando la capa sinovial está intacta27,  2) Uso  de  tramadol  intraarticular  Hay bibliografía que afirma que tiene una eficacia similar a la morfina intraarticular (Ejm: 50 mg de  tramadol intraarticular  son  equipotentes  a  5 mg  de morfina intraarticular  ) 28 Asimismo, un metaanálisis concluye que el tramadol intraarticular  puede ser un complemento eficaz para su uso junto a los anestésicos locales intraarticulares en la cirugía artroscópica de rodilla29. En este sentido la mezcla  de  100 mg  tramadol  intraarticular  con bupivacaína al 0,25%  en un  volumen total  de 20 ml  proporciona una  analgesia  de mayor duración  que la proporcionada por cualquiera  de de los fármacos solos  30 No obstante,  este  efecto puede  ser  de menor duración  y potencia  que  el  proporcionado por la mezcla de morfina -bupivacaína intraarticular31 3)  Uso  de  meperidina  intraarticular  La meperidina proporciona un  efecto  anestésico  y analgésico pudiendo  ser una alternativa potencial a los  anestésicos locales intraarticulares  32 Las dosis empleadas oscilan entre 100  a 200 mg intraarticulares33 Su efecto es local  y  sistémico  (hay  una  absorción  sistémica  del  fármaco  desde  la  membrana sinovial;  el pico plasmático  en   40 -  80  min ) 34  La  incidencia  de  efectos  secundarios  por  esta  vía  es  mínima  y  el  consumo  de    analgésicos  en el postoperatorio    precoz  es menor  comparado  con las  artroscopias  realizadas  con  anestésicos locales intraarticulares Puede emplearse asociada a otras sustancias como los anestésicos locales intraarticulares  35 4) Uso  de fentanilo  intraarticular   La administración de fentanilo intraarticular proporciona  alivio  del dolor tras  la artroscopia de rodilla36 pero de menor calidad en comparación con  los  anestésicos locales intraarticulares y de una duración similar 37  . Existe bibliografía  que  afirma  que el fentanilo es mejor analgésico que  la morfina cuando se administra por vía intraarticular . Así  a las  8  horas  de evaluación  50 microgramos  de fentanilo son mejores  que  3 mg  de morfina  intraarticular 38  , 39 5) )  Uso  de buprenorfina intraarticular  La administración de 100 microgramos de buprenorfina intrarticular se asocia a un efecto  analgésico  similar  al de losanestésicos locales intraarticulares 40 Este efecto analgésico es  de mayor duración de la analgesia en comparación con 100 μg de dexmedetomidina intraarticular41 2) En el tratamiento del dolor crónico En  artritis :   Hay  estudios  que consideran  que la morfina intraarticular ,a dosis de 1-3 mg,  se asocia a una analgesia de larga duración (hasta 6 días) comparable  a la  de los corticoides intraarticulares 42, 43 En  capsulitis  adhesivas  del hombro Ejm :administración intraarticular de hialuronato y tramadol para la capsulitis adhesiva del hombro en comparación con la de la inyección intraarticular de hialuronato solo.44      

Los  anestésicos locales  son   fármacos analgésicos    que pueden emplearse en las  infiltraciones intraarticulares Cabe reseñar que en este caso : El efecto anestésico se produce a los  3 - 5 minutos El volumen a emplear viene  determinado por el tamaño de  la articulación : Igual o menos de 0,5 ml  para las pequeñas articulaciones interfalángicas Entre 3 y 5 ml  para articulaciones de mediano tamaño  (codo, tobillo ) 5 y  20 ml  para las grandes articulaciones Los anestésicos locales se suelen usar junto a otras sustancias administradas intraarticularmente  para favorecer el efecto analgésico de la inyección (tanto en  situaciones  de dolor  agudo1, 2, 3,4  como  de dolor crónico5). No obstante pueden administrarse como único tratamiento en los casos en que se pretenda sólo un efecto analgésico de corta duración  ( Ejm : vencer  resistencia del paciente, facilitar alguna maniobra dtca, para iniciar  rehabilitación , en el tratamiento del dolor postoperatorio )  A nivel  clínico   existe bibliografía de su uso  :   1)  En el tratamiento  del dolor agudo  Los anestésicos locales intraarticulares se utilizan con frecuencia en el tratamiento del dolor perioperatorio6;7,8,9,10,11. No obstante, su uso como estrategia terapéutica  es controvertida por su corta duración y por la existencia de bibiografía que considera que su administración puede tener un efecto condrotóxico 12, 13,14, 15. En  este  sentido  la idocaína, bupivacaína, ropivacaína, levobupivacaína y mepivacaína tienen efectos deletéreos dependientes de la dosis y del tiempo sobre los condrocitos que parecen empeorar con la coadministración de corticoides intraarticulares. Por ello, los anestésicos locales intraarticulares deben usarse con precaución, especialmente en infusiones continuas de bupivacaína y lidocaína a altas concentraciones en articulaciones con cartílago comprometido. Las consecuencias de una sola inyección intraarticular de anestésico local siguen sin estar claras y requieren más investigación. Cabe reseñar que la ropivacaína en concentraciones de 0.5% o menos es el anestésico menos condrotóxico   En comparación con los   opioides intraarticulares  : La morfina intraarticular parece  que  tiene un mejor efecto analgésico en cirugías con mayor respuesta inflamatoria mientras que la bupivacaína intraarticular tiene un mejor efecto analgésico en cirugías como artroscopias diagnósticas y meniscectomías parciales con menor respuesta inflamatoria. La bupivacaína parece más eficaz cuando la capa sinovial está intacta16. Para  saber  dosis  empleadas  ver Pautas analgésicas de fármacos administrados a través de las infiltraciones en dolor agudo 2) En el tratamiento del dolor crónico 17, 18  

Los  corticoides  son  los fármacos analgésicos   más  empleados  en las infiltraciones articulares Este apartado proporciona información  relacionada con  los  corticoides intraarticulares Cabe  reseñar : Los corticoides intraarticulares se caracterizan por:1) ser relativamente insolubles para disminuir la absorción sistémica y mantener altas concentraciones en el espacio intrarticular; 2) proporcionar un  alivio  temporal; 3) administrarse de  forma repetitiva ;  4) ser adyuvantes de otros tratamientos Los corticoides que se suelen emplear con esta intención son: acetato de hidrocortisona, tebutato de prednisolona y hexacetónido de triamcinolona (  =  se utilizan preparados  hidrosolubles o  cristalinos  en  ciclos  semanales  y  con una  frecuencia  máxima  de  4  semanas  )    Al comparar distintos corticoides entre sí se ha observado que el dipropionato de betametasona tiene un efecto más duradero que el acetato de betametasona y que esta última preparación es superada en cuanto a eficacia y duración de acción por el hexacetónido de triamcinolona. Su absorción puede ser muy variable.   .  Saber que la concentración sérica máxima de triamcinolona después de inyecciones intraarticulares en las articulaciones facetarias lumbares se produce a las  24 horas. La  semivida de eliminación es de 213 horas, pero los niveles basales de cortisol se suprimen durante  4,4 días. Clínicamente, la vida media prolongada y los efectos endocrinos de la triamcinolona podrían aumentar el riesgo de interacciones medicamentosas graves en pacientes que toman medicamentos que inhiben el metabolismo de los corticosteroides1 En la actualidad existe poca información sobre sus mecanismos de acción, que se clasifican en biomecánicos, antiinflamatorios e inmunosupresores Los corticoides, como antinflamatorios, actúan directamente sobre la inflamación existente en la articulación, frenando la producción de líquido sinovial y facilitando el drenaje del líquido existente . La inyección intraarticular  de corticoides reduce el flujo de sangre sinovial, disminuyendo los leucocitos locales y modulando la respuesta inflamatoria, con alteración de la síntesis local de colágeno. Estos efectos combinados reducen el dolor y la inflamación  De entre los mecanismos reseñar: 1) actividad antilinfocítica ; 2.-disminución de la síntesis de eicosanoides; 3.-disminución de la sínt de colagenasa; 4.-disminución de la permeabilidad de la membrana sinovial; 5.-disminución de la síntesis de  hialuronato; 6.-Protección de la fibrilación del  cartílago ( triamcinolona )  Clínicamente :  Favorecen el alivio del dolor y la impotencia funcional al disminuir los signos de inflamación  y los mecanismos de sensibilización periférica   en  el lugar aplicado Proporcionan una reducción del dolor muy rápida - a las pocas horas -  que dura unas 2-3 semanas. e incluso puede perdurar meses Gaffney publicó en 1995 un estudio efectuado en 298 pacientes tratados con infiltración con corticoides, en el que se encontró que el efecto es transitorio y dura una a cuatro semanas. Los principales beneficios se relacionaron con la disminución del dolor, pero no hubo grandes cambios en la funcionalidad. La respuesta fue mayor en presencia de derrame articular y cuando la infiltración se realizaba luego de la aspiración del mismo 2 La dosis depende del tipo de tejido y del tamaño y gravedad de la lesión 1)  la cantidad de hidrocortisona a infiltrar varía entre 10 y 25 mg en pequeñas articulaciones y tejidos blandos y 50 mg para las grandes. 2) La cantidad de  metilprednisolona va de dosis de 2 a 10 mg para tejidos blandos y pequeñas articulaciones a 10-80 mg para las grandes articulaciones. 3)  La  cantidad  de dexametasona va de dosis de 0,5 a 3 mg para tejidos blandos y pequeñas articulaciones a 2-4 mg para grandes articulaciones. 4) La  cantidad  de  betametasona va de  dosis de 1-3 mg en tejidos blandos y pequeñas articulaciones y 2-6 mg en grandes articulaciones. Volumen  : Como  regla    a  utilizar  ,   la  cantidad de líquido a utilizar  dependerá  del  tamaño  de la articulación  : -   Igual o menos de 0,5 ml  para las pequeñas articulaciones interfalángicas. -   Entre 3 y 5  ml  para articulaciones de mediano tamaño  (codo, tobillo ). -   5 y  10 ml  para las grandes articulaciones Número de  administraciones : El número de administraciones de corticoides articulares, es un tema controvertido hoy en día. Se sabe que la infiltración repetida de este grupo de fármacos puede ocasionar osteonecrosis subcondral, por lo que se aconseja una espera de entre 4-6 semanas entre infiltraciones sobre la  misma articulación. Hemos de tener en cuenta la  existencia  de  efectos indeseables. En este caso no dependen del preparado elegido ni de las dosis, sino de la duración del tratamiento.. Podemos distinguir  entre : 1)  Efectos locales ;  2)  Efectos sistémicos  El efecto adverso más común de los corticoides tras las infiltraciones articulares es el enrojecimiento de la cara, reportado en el 40% de los pacientes 3 Efectos  locales 1.- Destrucción cartílago  A nivel experimental  :1)  en conejos la inyección de betametasona acetato altera la conformación del condrocito y lleva a degeneración celular 4.; 2)  En caballos se ha observado que produce alteraciones en la síntesis de procolágeno tipo II, lo que puede provocar aceleración de la enfermedad 5 y en caballos sometidos a ejercicio, la inyección de metilprednisolona reduce la resistencia a la compresión y el grosor del cartílago articular con respecto al grupo control 6 En humanos :  1) En un estudio de seguimiento a largo plazo, los pacientes a los que se administró corticoides intraarticulares tuvieron mayor daño radiológico que los que no la recibieron 7; 2) Hay un estudio que  evidencia  que los pacientes  tratados con glucocorticoides intraarticulares (40 mg de triamcinolona) tienen una pérdida de volumen de cartílago significativamente mayor que aquellos que habían recibido solución salina intraarticular durante un período de 2 años (diferencia entre grupos - 0,11 mm; IC del 95%: -0,20 a -0,03 mm) 8. Este resultado es preocupante porque un aumento del 1% en la tasa de pérdida de cartílago tibial entre el inicio y los 2 años corresponde a un aumento de ~ 20% en el riesgo de someterse a una cirugía de reemplazo de rodilla a los 4 años y porque las altas tasas de pérdida de cartílago se han asociado directamente con mayor riesgo de someterse a una artroplastia9.  ; 3)   Hay una  revisión sobre  el efecto  intraarticular  del  corticoide  que  concluye  que los corticoides  tienen un efecto sobre el cartílago articular dependiente del tiempo y de la dosis , con efectos beneficiosos  a dosis y duraciones bajas y efectos perjudiciales a dosis y duraciones altas. Clínicamente, los efectos beneficiososrespaldan la administración IA, pero debe usarse la dosis eficaz más baja. 10 La acción por la cual los corticosteroides son condrotóxicos es complejo, pero parece afectar a las proteínas del cartílago (especialmente el agrecano, el colágeno tipo II y el  proteoglicano) al mediar producción y degradación de proteínas 11 2.- Infecciones  Hay bibliografía que  sugiriere que la administración de inyecciones de glucocorticoides antes de la artroplastia total de rodilla podría aumentar el riesgo de infección posoperatoria12, 13 No obstante ,  el  riesgo  de infección articular protésica  alos que  se  administró  corticoide intraarticular en pacientes  con predisposición  como son los  diabéticos  14  , 15, no  aumenta16, 17, 18 3.-  Otros   Dolor, que suele aparecer a las 24-36 h de la inyección, a veces por la cristalización de la cortisona, hematomas, eritema local, infecciones en la zona de la infiltración (celulitis, abscesos, bursitis, artritis, ..) En piel y tejidos  puede producir  atrofia dérmica19 y la aparición de púrpura. También pueden presentarse otros efectos como acné, hipertricosis, alopecia y estrías. También parece que puede aumentar la frecuencia de cáncer de piel pero no de melanoma. La reparación de las heridas asépticas es inhibida por los corticoides. Despigmentación o hiperpigmentación de la piel, de aparición entre 6 y 12 semanas después de la inyección Los corticoides inducen degradación de las proteínas en aminoácidos libres en los músculos, por lo que producen atrofi a y debilidad muscular, que suele ser proximal. El inicio de la miopatía suele ser insidioso. La electromiografía no suele detectar alteraciones y la biopsia muscular muestra atrofi a de fi bras no específica tipo II20. Necrosis aséptica : generalmente afecta  a las articulaciones que soportan carga . Puede presentarse como consecuencia de repetidas infiltraciones sobre un misma articulación ,  aunque ocurre de forma  espontánea  en pacientes  con artritis erosiva Roturas tendinosas21, 22 :  Inyecciones  repetidas se asocian  a roturas  tendinosas  Efectos sistémicos de los corticoides : La administrción de corticoides intraarticulares puede asociarse a la aparición de  reacciones adversas de los corticoides  . En este  sentido cabe reseñar la  hiperglucemia transitoria  - en especial  en pacientes con diabetes mellitus -  los  3 primeros días tras la  la inyección23, 24   Indicaciones :  No existe suficiente respaldo con respecto a su utilidad clínica, de modo que su aplicación sólo está avalada por la práctica y experiencia personal. Generales  : Ver   INDICACIONES DE LAS INFILTRACIONES ARTICULARES Especificaciones  :  1) Como  estrategia analgésica en el control del dolor agudo  Ejm:   en  las  artroscopias de rodilla 25, 26 2) Como  estrategia analgésica en el control del dolor crónico  En sinovitis inflamatoria: Especialmente cuando  una o pocas articulaciones son las afectadas . Además de las artritis reumatoides su uso se recomienda en las artritis reactivas ( sdme de Reiter ) , enfermedades inflamatorias  del  tejido conjuntivo (  LED , artritis psoriásica  y otras espondiloartropatías inflamatorias. También  en las fases inflamatorias de la osteoartrosis que cursan con inflamación. En osteoartritis 27 1.- EN la  INFILTRACIÓN INTRAARTICULAR DE LA RODILLA En la gonartrosis, los corticoides intrarticulares sobre todo están indicados en casos en que se quiera retrasar la cirugía  o en caso de pacientes con artrosis de rodilla sin afectación de otras articulaciones, asociada o no a múltiples comorbilidades, Tabla 1.  Corticoides intaarticulares en el tratamiento  de  la osteoartritis de la rodilla * Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos -AAOS-  (2013) 28 Sociedad Internacional de Investigación sobre Osteoartritis-OARSI- ( 2019) 29 Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención - NICE-  (2014) 30 Colegio Americano de Reumatología -ACR- (2012) 31 Guías  australianas ( 2018) 32 Resultados no concluyentes  Recomendación condicionada Recomendados Recomendados Recomendación condicionada Las  guías  proporcionadas  en 2013 por la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) concluyen que  no hay  evidencia convincente para apoyar el uso de glucocorticoides para el tratamiento de la osteoartritis33. Así ,  el  equilibrio  entre los beneficios y los daños potenciales de este tratamiento no  está claro . Esta conclusión se formó sobre la base de la calidad y la generalización de una serie de estudios incluidos determinada de antemano mediante un esquema de codificación automatizado   Cuatro de estos estudios  fueron ensayos controlados con placebo que evaluaron el dolor durante al menos 4 semanas34, 3536, 37 Los resultados de estos estudios no fueron  concluyentes  y todos incluyeron una o más fallos en su diseño. A ello  se   sumó   la  existencia  de otros estudios que sugirieron que las inyecciones de glucocorticoides podrían ser menos eficaces  a las inyecciones de  ácido hialurónico  intraarticular 38 . * Guías clínicas seleccionadas publicadas en los últimos 10 años. Las directrices publicadas en 2014 Sociedad Internacional de Investigación sobre Osteoartritis (OARSI)( 39   emitieron una recomendación más favorable que la AAOS, y concluyeron que las inyecciones intraarticulares de glucocorticoides eran 'apropiadas' y que la calidad de la evidencia era 'buena'. Estas conclusiones fueron apoyadas. por los resultados de dos revisiones sistemáticas publicadas en 2009 y 2006  40 , 41? .Sin embargo, una inspección minuciosa de los datos junto con los datos actuales sugiere que las directrices de la OARSI podrían haber sobrestimado la eficacia terapéutica de las inyecciones de glucocorticoides 42 . Los autores de la revisión sistemática de 2009 concluyeron que los glucocorticoides proporcionaron beneficios sobre el ácido hialurónico a las 2 semanas, pero no a las 4, 8, 12 o 26 semanas.43Los autores de la revisión sistemática de 2006, que se publicó en la base de datos Cochrane, también tomaron una opinión favorable sobre la eficacia de los glucocorticoides.44 Sin embargo, un metanálisis Cochrane actualizado publicado en 2015 mostró que, aunque los glucocorticoides parecían ofrecer beneficios pequeños a moderados sobre el placebo durante hasta 6 semanas (diferencia de medias estandarizada (DME) −0,41; IC del 95%: −0,61 a −0,21 ), no estaba claro si la diferencia era clínicamente importante. Los autores también señalaron efectos de tratamiento inconsistentes y altamente variables, estimaciones agrupadas imprecisas que no descartaron efectos clínicos potencialmente relevantes, un riesgo de sesgo de alto a poco claro, heterogeneidad considerable entre los ensayos y evidencia de efectos de estudios pequeños45    Las guías  del Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención - NICE-  ( 2014) 46 y  por  el Colegio Americano de Reumatología - ACR-  ( 2012)47 recomiendan las  inyecciones intraarticulares de glucocorticoides  para pacientes con artrosis de rodilla. Sin embargo, ambos grupos dan un apoyo débil a sus recomendaciones. NICE recomendó que las inyecciones de glucocorticoides se consideren un complemento de los tratamientos básicos para el alivio del dolor moderado a intenso en personas con osteoartritis sobre la base de la capacidad de los glucocorticoides para proporcionar alivio del dolor a corto plazo (1 a 4 semanas )48 , pero su recomendación se basó en la revisión obsoleta de la base de datos Cochrane de 2006 49?que también fue referenciada en las guías de OARSI 50 y no consideró ninguna literatura publicada entre 2006 y 2014. Las guías de ACR recomendaban 'fuertemente' inyecciones de glucocorticoides para pacientes que no responden a la dosis completa de paracetamol (acetaminofén), pero no proporcionó referencias de apoyo para justificar esta recomendación51 Las Guías  Australianas  señaln que  Puede ser apropiado ofrecer una inyección intraarticular  de corticosteroides para algunas personas con rodilla   para aliviar el dolor a corto plazo Los médicos deben tener cuidado con los posibles daños uso repetido 2.-  En  la epicondilitis  52 3.-En  dolor  facetario .   Como ejemplo   reseñar  el  dolor facetario lumbar : los esteroides juegan un papel doble en el manejo del dolor en la osteoartrosis, ya que interrumpen las entradas nociceptivas a nivel central y periférico y mitigan el entorno proinflamatorio presente en las articulaciones afectadas53 (  ver más en Bloqueo de la articulación cigoapofisaria lumbar de forma intraarticular )  .   En cuanto a la contraindicación de administrar  corticoides intraarticulares :  Generalidades :  Ver   CONTRAINDICACIONES DE LAS INFILTRACIONES ARTICULARES Especificaciones : Las infiltraciones de corticosteriodes están contraindicadas cuando existe hipersensibilidad a los fármacos o cuando hay antecedentes de reacciones adversas, en casos de fracturas, cuando hay riesgo de rotura tendinosa o ante la presencia de infecciones concomitantes. Tampoco están indicados si no existe un diagnóstico preciso, si la lesión es muy reciente, durante la competición o en ausencia de consentimiento informado. Además, hay que tener precaución cuando el paciente tiene una diabetes, HTA mal controladas, osteoporosis, antecedentes de necrosis avascular, trastornos de la coagulación, trombocitopenia o prótesis articulares en el lugar de la infiltración.   No está bien definido si existen factores predictivos de respuesta a la infiltración con corticoides. Ni el dolor, ni la presencia de sinovitis o de derrame articular, ni la gravedad de la afectación, ni el tiempo de evolución del proceso, ni el tipo ni la dosis de corticoides utilizados, ni el uso de ecografía para realizar la artrocentesis han sido factores predictivos de respuesta a la infiltración con corticoides. La escasez de estudios, la insuficiente potencia de estos, la heterogeneidad, y lo poco que se han estudiado los factores de predicción pueden ser las causas de que no estén definidos (grado de recomendación C) 54

La  toxina botulínica  es un fármaco analgésico  que puede emplearse en las  infiltraciones intraarticulares Este apartado proporciona información  relacionada con  la toxina botulínica intraarticular Cabe  reseñar en este caso : El uso de la toxina botulínica en las infiltraciones intraarticulares se ha propuesto para el tratamiento del dolor de  la  artrosis.  -  La bibliografía no  evidencia mejores resultados respecto a otros fármacos utilizados. De entre los estudios  resaltar: :   En 2020 , la American College of Rheumatology, en colaboración con la Arthritis Foundation, publícó una Guía Clínica basada en la evidencia para el manejo multimodal de la artrosis, abordando tanto terapias físicas, psicosociales, dietéticas, farmacológicas e invasivas. Respecto a las infiltraciones con toxina botulínica otorgan recomendación negativa en pacientes con osteoartrosis de rodilla y/o cadera5 En 2020, Zhai presentó una nueva revisión sistemática y metanálisis en artrosis dolorosa de rodilla, en el que incluyó cinco estudios con 314 pacientes, respecto a los valores del VAS y WOMAC a las 4 semanas y 8 o más semanas, concluyó que la toxina botulínica A es efectiva y segura en el dolor por osteoartrosis de rodilla 4 En 2018, Safarpour realizó un análisis de la evidencia para la eficacia de toxina botulínica en diferentes síndromes dolorosos. Respecto al uso intrarticular, concluyó que era posiblemente efectiva (Nivel C- un estudio clase II) en artrosis dolorosa de rodilla3 Courseau, en 2018, efectuó una revisión sistemática y metanálisis. Analizó ocho artículos de 269 seleccionados y seis para el metanálisis con un total de 382 pacientes. Concluyó que la toxina botulínica A intrarticular ofrece beneficios a corto plazo con disminución significativa del NRS de dolor de alrededor de 1 punto en pacientes con dolor articular refractario. La disminución del dolor a los 6 meses persistió, pero sin significancia estadística. Los estudios en los que se administró 100 U de toxina tuvieron mejores resultados que aquellos en los que se inyectaron 200 U1 En 2017, Wu realizó una revisión narrativa y analizó seis de 284 artículos y concluyó que, comparada con la terapia convencional, la toxina botulínica A intrarticular tiene efectos beneficiosos con mejoría de la VAS y WOMAC en dolor articular refractario2 -  Las  infiltraciones intraarticulares  se  realizan  sobre todo en el hombro, la  cadera  y la  rodilla  En el  hombro  : Singh 6, en 2009, publicó un estudio randomizado en pacientes con omalgia refractaria. Fueron 43 pacientes dolor moderado-intenso que recibieron toxina botulínica (100 U) más lidocaína en el brazo activo y SSF más lidocaína en el grupo control. Se evaluó el VAS, índice de discapacidad de dolor de hombro (SPADI), cuestionario de calidad de vida SF-36, porcentaje de pacientes que disminuyeron un 30 % o 2 puntos el VAS y seguridad. Al mes de la administración se obtuvieron reducciones significativas en los parámetros valorados a favor del grupo toxina. Los efectos secundarios fueron similares en ambos grupos. Joo7, en 2013, publicó un estudio prospectivo controlado comparando los efectos de toxina botulínica A intrarticular (Dysport; 200 U, n = 15) con acetato de triamcinolona en pacientes con capsulitis adhesiva del hombro. Todos los pacientes fueron evaluados mediante el VAS y medida del ROM a las 2, 4 y 8 semanas. En la semana 8 ambos grupos de tratamiento mostraron, respecto a los datos basales, mejorías significativas del dolor, abducción y flexión activa del hombro, así como abducción y rotación externa pasiva  En la  cadera Durán-Hernández 8  realizó un estudio en pacientes con dolor por artrosis de cadera con grados de severidad II a IV en escala de Kellgren y Lawrence. Estudio clínico, experimental y longitudinal abierto pero cegado para el evaluador. Se incluyeron 35 pacientes y 45 infiltraciones de la articulación de la cadera a los que se aplicó el cuestionario WOMAC los días 0 y 90 tras la administración de toxina botulínica A Dysport 350 U, en el músculo ilíaco del iliopsoas y 175 U en cada uno de los músculos adductoris brevis y adductoris longus. Se encontraron disminución estadísticamente significativa de las puntuaciones de EVA y de las tres dimensiones del cuestionario WOMAC. En la rodilla  Boon 3, en 2010, evaluó la eficacia y seguridad de la toxina tipo A en dolor por gonartrosis. Se evaluaron 60 pacientes con gonalgia refractaria a tratamientos previos. Estudio randomizado administrando corticoides, toxina botulínica A (100 U) o toxina botulínica A (200 U). Se evaluaron los resultados del VAS, WOMAC y Short Form-36, valoración global del paciente y efectos adversos a las 4, 8, 12 y 26 semanas. El VAS disminuyó en todos los grupos, pero solo en el brazo de baja dosis de toxina fue estadísticamente significativo. Todos los grupos mostraron mejoría estadísticamente significativa en el WOMAC a las 8 semanas. No se registraron efectos adversos importantes. Hsieh 4 realizó un estudio randomizado con grupo placebo en 46 pacientes con gonalgia por gonartrosis con Kellgren-Lawrence grado 2 o 3 que recibieron en el grupo activo toxina botulínica A (100 U) intrarticular. Las valoraciones a la semana y 6 meses mostraron diferencias significativas en el VAS y en los cuestionarios WOMAC y Lequesne en el grupo tratado con toxina. McAlindon 5 publicó un estudio en gonartrosis sin resultados favorables para el grupo con toxina. Se trataba de estudio multicéntrico, doble ciego, randomizado, controlado con placebo en 158 pacientes con artrosis de rodilla y con dolor nociceptivo (cuestionario Pain DETECT). En tres grupos recibieron toxina botulínica A 400 U o 200 U o placebo. Se valoró el VAS, WOMAC e impresión global del paciente hasta las 8 semanas. No se encontraron diferencias significativas entre los tres grupos. Los efectos secundarios fueron leves y similares entre grupos toxina y placebo. En 2018, son destacables dos estudios comparativos, uno entre toxina botulínica (100 U) + triamcinolona (40 mg) y el corticoide solo realizado por Shukla 6 y el otro entre toxina, ácido hialurónico y placebo realizado por Bao 7. En el primer estudio el grupo con toxina botulínica A mostró mejorías significativas de los scores de control desde las 4 semanas hasta los 6 meses. En el segundo estudio, tanto toxina como hialurónico mejoraron significativamente el dolor y la funcionalidad respecto al placebo, siendo más efectivo el grupo toxina que el de ácido hialurónico. En 2019, Godoy 8 comparó toxina botulínica A (100 U) vs. triamcinolona (40 mg) y salino, concluyendo que el corticoide fue más efectivo que la toxina y el salino a las 4 semanas. Aunque no  existe un protocolo único de administración la evidencia actual considera que el uso de la toxina botulínica en las infiltraciones intraarticulares puede ser una alternativa en los casos en los que el tratamiento convencional farmacológico, intervencionista y rehabilitador ha fracasado: Un algoritmo  trapéutico a emplear en las  infiltraciones intraarticulares en  referencia al tratamiento de la  artrosis  podría  ser  el  siguiente :     

La  orgoteína  es un fármaco analgésico  que puede emplearse en las  infiltraciones intraarticulares Este apartado proporciona información  relacionada con  la orgoteína intraarticular Cabe  reseñar en este  caso  : Es una enzima que pertenece al grupo de las metaloproteínas de cobre y cinc. Se clasifica dentro  del  grupo  de :  Otros agentes antiinflamatorios y antirreumáticos no esteroideos Código ATC: M01AX Nombres comerciales en España   :  Ontoseín  ( viales de 4mg y  8 mg )  Características químicas :  , es una metaloproteína obtenida del hígado de bóvido que contiene cobre y cinc Síntesis : Se obtiene a partir de hígado bovino. Mecanismo de acción : La superóxido dismutasa cataliza las reacciones de neutralización de los radicales libres que se producen en el interior de la célula durante los procesos respiratorios. Localización de la orgoteína . Esta enzima se halla presente en altas cantidades en el interior de la célula. Se encuentra por lo general ausente en los espacios y en los líquidos extracelulares.Por lo tanto, mientras que la célula en condiciones normales está protegida de los efectos nocivos de los radicales libres que se producen en su interior, se encuentra, sin embargo, expuesta a su acción cuando estos radicales se hallan presentes en los espacios extracelulares. Justificación de su uso  en  el  dolor    : Se ha demostrado que los procesos inflamatorios están acompañados por una presencia anormal de radicales libres en el exterior de la célula, por lo cual la administración parenteral o local de orgoteína actúa en los espacios intracelulares y de esta forma, tanto en el interior celular como en el exterior están protegidos de los efectos nocivos de los radicales libres. Efectos indeseables : 1) Las reacciones adversas incluyen eritema, induración y prurito en el lugar de la inyección.; 2) Su  toxicidad es extremadamente reducida incluso bajo el punto de vista de la eventual posibilidad de sensibilización. Precauciones y advertencias :  Evitar la administración intravascular. Administrar con precaución en casos de insuficiencia hepática o renal grave o en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a proteínas bovinas. Indicaciones En el tratamiento de artropatías degenerativas, gonartrosis, coxartrosis 1, 2  :  Los  resultados obtenidos  muestran incluso  mejores  resultados que con los  corticoides intraarticulares  En procesos inflamatorios extraarticulares, tales como espondilitis, periartritis escapulohumera, artrtir reumatoide3.4 Dosis  empleada : Artropatías degenerativas: vía intraarticular, 4mg una vez a la semana durante ocho semanas. Afecciones extraarticulares del aparato locomotor: vía intraarticular, 4mg. Una o dos infiltraciones con una semana de intervalo.  Contraindicaciones. Hipersensibilidad a la droga, niños, embarazo, lactancia y estados patológicos relacionados con un metabolismo acelerado del cobre (enfermedad de Wilson) o del cinc.

En una infiltración intraarticular podemos usar diversas sustancias analgésicas intraarticulares con el fin de interrumpir mecanismos de transducción de la señal  nociceptiva  y de la sensibilización periférica en el dolor  Como ejemplo de fármacos analgésicos convencionales administrados intraarticularmente   diferentes  a los  corticoides intraarticulares , los  AINEs Iintraarticulares y los  anestésicos locales intraarticulares citar :  1) Los  agonistas  alfa2 adrenérgicos    Cabe  reseñar en este  caso  : No es  una práctica  habitual esta estrategia terapéutica aunque  existe  bibliografía  de su  empleo Su uso se justifica por  la existencia de menor  cantidad  de mielina  de los  nervios cuando  nos  acercamos  más  a periferia  (esta mielina  es la que puede  explicar su  menor  o nulo  efecto  en   bloqueos  del plexo  braquial vía axilar p  ejm) . Las administración  periférica   pueden ser tan eficaz como las vías perimedulares  cunado  hay  inflamación tisular1 Sustancias que se han empleado  son la clonidina y la dexmetomidina  Se desconoce el mecanismo subyacente a los efectos de los agonistas  alfa2 adrenérgicos  intraarticulares. Puede haber acción local directa, pero no debe excluirse la acción central por absorción sistémica. 2, 3 Indicaciones: 1)  Como  estrategia analgésica en el control del dolor agudo  Ejm : en las  artroscopias de rodilla :  1)  Uso  de clonidina intraarticular  El alivio  del dolor posoperatorio tras la administración de clonidina intraarticular es comparable a la proporcionada por la morfina intraarticular4,5,6 (así, dosis de 150 microg de clonidina  son equivalentes  a  2 mg  de morfina intraarticular)   La dosis  empleada suele ser de 1-2 microg/ kg en  20 ml  (dosis habitual 150 microg )   El efecto analgésico intraarticular de la clonidina puede mejorarse si se combina con anestésicos locales intraarticulares- Ejm: La combinación de clonidina y bupivacaína parece ser más eficaz para disminuir el dolor postoperatorio tras la artroscopia de rodilla y prolongar la duración de la analgesia que cualquiera de los fármacos individualmente7,8-  y la morfina intraarticular 9 No obstante , estos hallazgos no han sido respaldados por otros investigadores.10, 11 Dosis  mayores  a  2 microg/ kg  se asocian  una  excesiva  sedación  e  hipotensión 2) Uso  de dexmetomidina intraarticular  La  dexmetomidina intraarticular alivia el dolor posoperatorio sin modificar la incidencia de náuseas y vómitos posoperatorios, hipotensión, bradicardia o somnolencia.12, 13 La dosis  empleada suele ser de 1-2 microg/ kg en  20 ml  (dosis habitual 150 microg )  14 Se  puede  asociar  a los anestésicos locales intraarticulares 15 2) Como  estrategia analgésica en el control del dolor crónico  En  dolor  de hombro     ,en  dolor  de  rodilla      2) Los  anticolinesterásicos (  ekm : la neostigmina )    3) Los  antagonistas NMDA  ( Ejm : Ketamina  y magnesio)