FÁRMACOS ANALGÉSICOS DE ACCIÓN IRREVERSIBLE O SUSTANCIAS NEUROLÍTICAS

A la  hora  de  estudiar los FÁRMACOS ANALGÉSICOS DE ACCIÓN IRREVERSIBLE O SUSTANCIAS NEUROLÍTICAS debemos de tener presente su  utilización  a lo largo de la historia  . Cabe  reseñar :  1.-El primer informe de neurolisis química fue realizado en 1863 por Luton, quien administró sustancias químicas irritantes por vía subcutánea en pacientes con ciática obteniendo un alivio significativo del dolor. .1 2.-En 1904, Schloesser fue el primero en informar sobre la neurólisis alcohólica para el tratamiento de la neuralgia del trigémino2] Más tarde, en 1928, Doppler usó la neurólisis con fenol para destruir los nervios simpáticos presacros para el tratamiento del dolor pélvico.3 2.-Las sustancias neurolíticas   se utilizaron ampliamente a principios del siglo XX. 3.-Dagliotti fue el primero en describir la neurolisis química subaracnoidea con alcohol en 19314.

A la  hora  de  estudiar los FÁRMACOS ANALGÉSICOS DE ACCIÓN IRREVERSIBLE O SUSTANCIAS NEUROLÍTICAS debemos de conocer su origen y química.

A la  hora  de  estudiar los FÁRMACOS ANALGÉSICOS DE ACCIÓN IRREVERSIBLE O SUSTANCIAS NEUROLÍTICAS debemos de conocer  los procesos a los que son sometidos a través de su paso por el organismo.

A la  hora  de  estudiar los FÁRMACOS ANALGÉSICOS DE ACCIÓN IRREVERSIBLE O SUSTANCIAS NEUROLÍTICAS debemos de conocer los mecanismos de acción  por los que  estos fármacos analgésicos  son útiles para el tratamiento de dolor. En este  caso  hemos  de  saber  el  efecto analgésico se produce por la degeneración temporal o permanente de las fibras nerviosas específicas. Cuando las fibras nerviosas se degeneran, se interrumpe la transmisión de señales nerviosas. Si estas fibras nerviosas transmiten señales nociceptivas, pueden, por lo tanto, aliviar el dolor Los fármacos meurolíticos  producen neurolisis de lasfibras nerviosas, en relación con la concentración del agente en contacto directo con el tejido *  Otros métodos  de terapia neuroablativa empleados con más frecuencia en el dolor  son la radiofrecuencia (calor), y la  crioablación (frío)  Al aplicar un agente neurolítico se produce una una desnaturalización proteica y una alteración de la membrana lipídica, lo que ocasiona una degeneración análoga a la sección nerviosa. Si la lesión afecta el cuerpo celular se produce una degeneración primaria y su regeneración no es posible, pero cuando se afecta el axón, se produce la degeneración secundaria o walleriana y la regeneración es posible, pues el axón se regenera a un ritmo de 1-1,5 mm/día La degeneración de las fibras nerviosas se produce gradualmente en un período de varios días, por lo que antes de repetir un bloqueo hay que esperar a la presencia de los efectos máximos de la neurolisis El lugar de aplicación y su vascularización, la concentración del agente neurolítico, el vehículo o solvente, el volumen de solución inyectada y el tamaño de las fibras son factores que influyen en la destrucción nerviosa   Si consideramos  cuál  es el mecanismo  de  acción específico   de   cada sustancia  empleada como neurolítico   podemos  apreciar que ; 1)  en el  caso del Fenol, :es el daño por coagulación y degeneración de proteínas1 . El resultado final  es  la  desmielinización y degeneración walleriana en concentraciones mayores del 5%. Concentraciones menores del 5% solamente producen desnaturalización de proteínas. Este daño   no  es  selectivo, destruye las fibras nerviosas de todo tipo. Existe relación directa entre la concentración de fenol y la destrucción nerviosa. Las concentraciones para destrucción nerviosa varían del 5 al 10% para la cadena simpática y pueden ser hasta del 20% para los nervios somáticos2, 3 -->Existe una relación directa entre la concentración aplicada y la destrucción del nervio. Nathan demostró los efectos no selectivos del fenol mediante el examen histológico y la evidencia electrofisiológica del daño a las fibras A-alfa y A-beta4. Maher y Mehta demostraron que el fenol usado a concentraciones <5%  en un bloqueo intradural  producía principalmente bloqueo sensorial; concentraciones más altas causaron bloqueo motor también  .  Estas características pueden hacer que el fenol sea más atractivo para la neurolisis epidural que para la neurólisis subaracnoidea.5 Concentraciones mayores 5% provocan la desnaturalización de las proteínas. A estas concentraciones más altas, se produce la coagulación de proteínas y la desmielinización segmentaria no específica y la degeneración walleriana (degeneración ortógrada). Concentraciones del 5 - 6% destruyen las fibras nociceptivas con un mínimo de efectos secundarios en relación con las fibras motoras. Los efectos parecen estar en las raicillas nerviosas y los nervios perivasculares, en particular. Si bien estas concentraciones de fenol pueden desnaturalizar las proteínas en las estructuras vasculares intactas, también destruyen los injertos de Dacron, pero tienen poco efecto sobre los injertos artificiales de Gore-Tex6.   A  concentraciones  mayores del  6% el fenol causa anomalías axonales, daño a las raíces nerviosas, infartos de la médula espinal, aracnoiditis o meningitis7. A diferencia del alcohol absoluto, el fenol daña el tubo neural. Por lo tanto, la regeneración no es específica porque no existe una ruta predeterminada a seguir por el axón en regeneración8.   2)  en el caso del Alcohol  es la destrucción axonal y de células de Schwann a partir de la extracción de fosfolípidos en la membrana celular y la precipitación de lipoproteínas.9        

A la  hora  de  estudiar los FÁRMACOS ANALGÉSICOS DE ACCIÓN IRREVERSIBLE O SUSTANCIAS NEUROLÍTICAS debemos de tener en cuenta  su lugar de acción  .

A la  hora  de  estudiar los FÁRMACOS ANALGÉSICOS DE ACCIÓN IRREVERSIBLE O SUSTANCIAS NEUROLÍTICAS debemos de conocer los efectos que ejercen en el organismo vivo  con el fin de  buscar  la  mejores   INDICACIONES TERAPÉUTICAS DE LAS SUSTANCIAS NEUROLÍTICAS FRENTE AL DOLOR

A la  hora  de  administrar  fármacos analgésicos de acción irreversible o sustancias neurolítcias  debemos de tener presente las complicaciones  asociadas a su uso  como  son  :  1) Analgesia incompleta; 2)  Complicaciones   propias  de la técnica   1) Analgesia incompleta  El alivio del dolor deficiente puede tener numerosas etiologías. No es raro que los pacientes tengan grandes expectativas de alivio del dolor y que la neurolisis no las satisfaga. Por lo tanto, es importante que el médico del dolor tenga una comunicación clara con el paciente antes del procedimiento para evitar estas decepciones. Otra causa del alivio inadecuado del dolor puede ser tan simple como un bloqueo incompleto que puede remediarse con una dosis repetida. Asimismo , si el crecimiento del tumor es extenso o cruza varios dermatomas, la neurolisis puede ser menos eficaz. También hemos de  considerar  que el bloqueo funcione bien pero que la diseminación local del agente neurolítico haya producido daño colateral 2)  Complicaciones  propias  de la técnica I.-Generales :   ver COMPLICACIONES DE LOS BLOQUEOS NERVIOSOS.Al igual que con otros procedimientos intervencionistas, las complicaciones comunes incluyen dolor en la inyección, sangrado e infección. II.-Asociadas  a la  administración de sustancias neurolíticas  a.-Puede haber daño en la piel y necrosis de los músculos, vasos sanguíneos y tejidos blandos circundantes. Una inyección intravascular accidental puede causar tinnitus y enrojecimiento. b.-Secundarias  al  efecto neurolítico  al nivel   donde  se aplican  (  cer  vías de administración de las sustanmcias neurolíticas   )   :El bloqueo puede provocar   algún grado de alteración sensitiva, motora y autónoma ( ejm : retención e incontinencia de esfínteres ) , ya que rara vez se logra una verdadera selectividad sensitiva 1)  Ejm   :  tras  administración     a nivel  neuroaxial   ( bloqueo intradural  , bloqueo epidural, )   Paresia motora y Paraplejia.debido a la neurólisis de las raicillas ventrales  Pérdida del tacto y la propiocepción, Afectación esfínteres. Disfunción intestinal y  disfunción sexual  Aracnoiditis. Disestesias. Neuromas : El neuroma  se  caracteriza por una hiperestesia e intenso dolor en la zona, tan intenso que resulta peor que el dolor original. Este cuadro suele desaparecer en unas semanas, pero en ocasiones dura meses y requiere el empleo de sedantes o incluso rizotomía o simpatectomía.    De entre estas complicaciones potenciales, la pérdida del tono del esfínter vesical o intestinal es relativamente común. Las complicaciones debidas a los agentes neurolíticos suelen ser transitorias. Según Gerbershagen, quien observó la duración requerida para la resolución de las complicaciones neurolíticas, el 28 % se resolvió en 3 días, el 23 % en 1 semana, el 21 % en 1 mes, el 9 % en 4 meses y el 18 % tardó más de 4 meses.1 Las tasas de complicaciones parecen ser similares entre el alcohol y el fenol, como lo muestra Swerdlow, quien analizó las complicaciones en una serie de 145 pacientes.2 Complicaciones especialmente preocupantes   secundarias   al lugar   donde  se administra la  sustancia  neurolítica  pumeden m ser ::  A nivel cervical, se puede producir daño en el plexo braquial, manifestándose con mayor frecuencia como parestesias en las extremidades. Las complicaciones a nivel torácico son menos comunes en relación con los niveles cervical y lumbar. Por debajo del nivel espinal L1, las inyecciones pueden llegar a la cauda equina, donde las raíces anterior y posterior no están separadas. Este factor puede hacer que el grado de los efectos motores o sensitivos sea difícil de predecir. ( Ejm  por vía intradural  :   pueden  producir  parálisis motora prolongada por denervación del nervio motor  )  2)  Ejm   :  tras  administración    a nivel  periférico    (ejm  ,Bbloqueos de nervios periféricos  )   Los bloqueos neurolíticos periféricos pueden provocar neuritis posterior a la inyección y dolor por desaferenciación. Aunque estas complicaciones son desagradables, pueden ser preferibles al dolor actual del paciente, o el paciente puede sucumbir a su enfermedad primaria antes de que estas complicaciones se manifiesten por completo.  Destrucción incompleta de algún nervio somático por su proximidad con la zona a bloquear  Otras complicaciones especialmente preocupantes   secundarias   al lugar   donde  se administra la  sustancia  neurolítica :  Ejm  en  Bloqueo de nervios intercostales :  1)  neumotórax :  2)  se han descrito  casos  de  paraplejia tras  administación  de sustancias neurolítica debido  a la   diseminación proximal al espacio subaracnoideo espinal. 3, 4

Los fármacos analgésicos de acción irreversible o sustancias neurolíticas  pueden  administrarse  a través de diferentes vías perineurales   en búsqueda de un tratamiento farmacológico del dolor  Los objetivos de la neurólisis química pueden incluir  diferentes dianas  sobre el  sistema nervioso  Para  ello, previa  a  su  administración   Debe  haberse  realizado una selección cuidadosa del paciente Es  esencial  haber  firmado  un  consentimiento informado Antes de la realización de un procedimiento en el que se empleen sustancias neurolíticas  : 1) es necesaria  una adecuada valoración de los pacientes y su diagnóstico, identificar déficits preexistentes, ubicar adecuadamente el nivel que se debe bloquear, elegir el agente neurolítico y la técnica respectiva; 2) debe haberse realizado un bloqueo diagnóstico/pronóstico  con el fin que el paciente experimente los beneficios y las posibles complicaciones del procedimiento. Este se debe realizar con anestésicos locales en una concentración del 0,125%, para disminuir las consecuencias sobre los nervios somáticos y que no presente alteraciones motoras. 1 Durante   la   técnica : Se utilizará una aguja de calibre pequeño, típicamente una aguja de calibre 25, para la infiltración del anestésico local en la piel. La localización del nervio deseado puede guiarse mediante el uso de fluoroscopia, ultrasonido y/o estimuladores nerviosos. Si se realiza un abordaje neuroaxial, las características de la aguja espinal o epidural dependerán de la constitución corporal del paciente, la edad, la preferencia del proveedor y otros factores. Si se está realizando una neurólisis de nervio periférico, la longitud y el calibre de la aguja dependen de la profundidad del nervio objetivo, la preferencia del proveedor, el uso de un estimulador de nervio periférico y otros factores Debemos conocer las peculiaridades específicas de la sustancia empleada como neurolítico  ( Fenol, ,  Alcohol ) . Previa a la  administración de la la sustancia empleada como neurolítico    debe  verificarse la  correcta colocación  de la  aguja mediante  una aspiración preliminar  y un bloqueo de diagnóstico con anestesicos locales Habrá qie realizar  exámenes exhaustivos antes y después del  bloqueo. Asimismo   será neceraio   ajustar  medicación opioide  sistémica  porque  el éxito  del  bloqueo  implica  una   menor demanda  de opioides Como  ejemplo  citar   I.- BLOQUEOS NERVIOSOS SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO CEREBROESPINAL 1) BLOQUEOS NERVIOSOS PERIMEDULARES La administración neuroaxial de sustancias neurolíticas  ha caído en desuso debido a los posibles efectos secundarios y se describe principalmente en la bibliografía en la población con cáncer en etapa terminal.2  Solo están justificados en: —Dolor oncológico. —Expectativa de vida inferior a 6 meses. —Dolor intenso e intratable con otras técnicas. —Dolor intenso que afecta a 2-3 dermatomas. —Dolor de predominio somático. —Dolor que se alivia con bloqueos con anestésicos locales previos. IMPORTANTE :   La neurolisis a nivel neuroaxial se debe de realizar en   en el nivel segmentario de la médula espinal  apropiado para la entrada nociceptiva.  .   Este  nivel  no se corresponde con el nivel vertebral óseo; por lo tanto, se debe realizar  en el nivel donde la raíz dorsal objetivo sale de la médula espinal y no en el nivel donde pasa a través del agujero intervertebral. Se debe evaluar una determinación precisa del nivel a bloquear de acuerdo con los diagramas de dermatoma y esclerotomo, así como el bloqueo anestésico local selectivo.  Figura 1 .  Origen de los nervios  espinales  .  Los nervios espinales, tras nacer en la médula espinal, emergen de la  columna vertebral por los  agujeros de conjunción   (a  excepción del primer nervio  espinal que transcurre entre el atlas y el proceso yugular del  hueso occipital) y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos del  tronco y las  extremidades . La porción de médula espinal de donde emergen los filetes radiculares y las raíces que forman un par bilateral de nervios espinales constituye un segmento de la médula espinal que se corresponde con los nervios espinales  que surgen de él.   Los  segmentos de la médula espinal  se  numeran por los puntos de salida de sus  nervios  espinales asociados  ( *  Recordar:  1) No necesariamente existe una  correlación numérica con el elemento esqueletico asociado ;  2)  Las raíces espinales ventrales y dorsales de cada segmento medular se unen antes de salir en un único paquete (el nervio espinal propieamente dicho) por los agujeros de conjunción correspondientes. Hasta la  vértebra cervical CVII salen por el agujero de conjunción superior a su  vértebra, y por debajo de la vértebra cervical CVII salen los nervios C8 y, por ello, ya a nivel dorsal y lumbar cada nervio sale por debajo de la vértebra que le da nombre). Figura 3 .  Nervios espinales y segmentos corporales inervados por ellos (dermatoma).   El área de piel inervada por un solo nervios espinales y su ganglio  espinal. Los patrones dermatómicos segmentarios  están bien conservados en la  pared torácica pero no en las extremidades a causa de la rotación embriológica de los miembros a medida que crecen desde el tronco.  Es interesante  reseñar que  los dermatomas se superponen, por lo que para que exista una zona de anestesia completa deben lesionarse más de un nervio espinal. Esta superposición es aún mayor para la sensibilidad termoalgésica que para la táctil, por lo que el área de pérdida de sensibilidad táctil es mayor que el de la termoalgésica para una misma afectación nerviosa espinal. POr otra parte  los dermatomas se distribuyen de forma horizontal descendente a lo largo del tronco y de forma longitudinal en las extremidades. Posibilidades :  1.- A  través  de   BLOQUEO INTRADURAL  :  ver   SUSTANCIAS INTRADURALES DE ACCIÓN IRREVERSIBLE Los bloqueos neurolíticos  por vía intradural  son una herramienta valiosa en el manejo de dolor intratable debido a malignidad avanzada. Esto se debe a la separación física. de las raíces sensoriales y motoras de los nervios espinales dentro del canal espinal, lo que permite realizar una  rizólisis dorsal intratecal buscando producir una interrupción en la sensibilidad transmisión preservando la función motora. Afortunadamente, la cola de caballo  es  son más susceptible que la raíz o el ganglio de la raíz dorsal (GRD). al alcohol y fenol El fenol en glicerina suele ser el de elección pues al ser viscoso se mueve con lentitud y no difunde tan rápidamente como el alcohol, permitiendo modificar la posición del paciente durante los 5 minutos siguientes a la inyección sin que el efecto sea permanente. Su desventaja es que el paciente debe situarse con el lado doloroso debajo, lo que dificulta su colaboración Figura  1.  Diferencias  entre el Alcohol  y  el  Fenol    Fenol Alcohol Concentración  3-12 % 100% Disolvente Glicerina No Posición del paciente Lateral (lado doloroso  abajo) Lateral (lado doloroso  arrriba) Incliación añadida Semisupino Semiprono Lado doloroso Lado doloroso  abajo Lado doloroso  arrriba Sensación a la inyección  Sin dolor; calor Dolor ardiente inmediato Comienzo de la neurolisis  Retrasado hasta 15 min Inmediato Finaliza captación  en LCR 15 minutos 30 minutos Eecto clínico   1 día  3-5 días    Como  ejemplo  citar  :    1) uso  de  fenol intratecal para tratar la espasticidad de etiología de la médula espinal 2) uso  de fenolintratecal  en  trastornos de dolor intratable, como el cáncer de abdomen o pelvis en etapa terminal.3 Es probable que la neurólisis neuroaxial intratecal sea más eficaz para tratar el dolor somático y, en ocasiones, visceral, pero menos eficaz para los estados de dolor neuropático4. 2.- A  través  de   BLOQUEO EPIDURAL El objetivo de la neurolisis epidural es producir analgesia segmentaria sin pérdida motora. Permite disminuir progresivamente las dosis de opioides  por vías sistémicas  Los bloqueos neurolíticos por  por vía epidural   proporcionan un alivio del dolor bilateral, aunque sus efectos analgésicos pueden no ser tan completos como los obtenidos  tras la administrsción de  sustancias intradurales de acción irreversible . La neurólisis epidural  proporciona  mayor seguridad y facilidad para inyecciones repetidas  que  el uso  de la vía intradural   para la  administración de sustancias intradurales de acción irreversible  . Asimismo  se  considera que  proporciona mayor eficacia en el alivio del  dolor de la unión torácica y cervicotorácica.    En  cambio no parece haber un mayor margen de seguridad de la neurólisis epidural frente a la neurólisis intratecal. Un estudio realizado por Katz et al. demostraron que 2 semanas después de la inyección epidural lumbar de fenol en un grupo de primates había una lesión  de la raíz nerviosa posterior predominante además de lesión en  la raíz nerviosa anterior y  la médula espinal. Estos sujetos de prueba también demostraron debilidad motora de las extremidades inferiores en el examen físico. 5 En un paciente que murió 24 días después de una serie de tres inyecciones epidurales torácicas de alcohol realizadas por Hayashi et al., se destruyó la estructura laminar del tercio exterior de la duramadre. Sin embargo, no se observaron anomalías en las raíces de los nervios espinales ni en la médula espinal 6. Existe la posibilidad de  realizar una técnica epidural interlaminar  o una  técnica epidural transforaminal 7 En este último  caso se debe tener especial  cuidado de evitar la  inyección intravascular en una arteria radicular.    La neurolisis epidural consiste en alcanzar el espacio epidural espinal   en el nivel segmentario de la médula espinal  apropiado para la entrada nociceptiva. Para su realización : :  Durante   la   técnica : La selección de la aguja del tamaño adecuado para la punción epidural  depende del agente utilizado. El uso de  fenol en glicerina requiere una aguja de gran calibre, mientras que el uso de fenol acuoso, fenol en solución salina o alcohol permite el uso de una aguja mucho más pequeña, en cuyo caso se puede usar una aguja epidural o un catéter. La  localización del espacio deseado  a  realizar la punción  y/o  colocación del catéter epidural  debe realizarse a un nivel segmentario de la médula espinal  apropiado para la entrada nociceptiva  . Para ello es muy útil el uso de fluoroscopia.  Previa  a la  administración de la la sustancia empleada como neurolítico   debe  verificarse la  correcta colocación  de la  aguja mediante  una aspiración preliminar  y un bloqueo de diagnóstico con  anestesicos locales Dejar un  catéter epidural permite  realizar inyecciones repetidas sin acceder al espacio epidural en múltiples ocasiones independientes. Sin embargo, el catéter puede ser un nido de infección. .  .Sustancias utilizadas :  1) Fenol 2)  Alcohol Es muy recomendable dejar un catéter y dar bolos repetidos diarios durante 3 días hasta que se se logren resultados satisfactorios, es decir , hasta que  no se produzcan cambios notables en los niveles de dolor o hasta que el paciente esté libre de dolor después de 24 horas.8 Volumen empleado :  2 - 5 ml suelen ser adecuados.  Los  volúmenes pueden aumentar a medida que la ubicación es más caudal.   Antes de cada administración diaria, se verifica correcta colocación catéter  con una dosis de prueba de anestésico local, (  también  sirve  para reducir las disestesas  asociadas al alcohol ) . 9 La  dosis  administrada  se   puede dosisficae  con  incrementos de 0,2 ml  separados  con  intervalos  de 20 a 30 minutos. Indicaciones de la neurólisis neuroaxial epidural :  La neurólisis epidural se utiliza para el dolor abdominal por cáncer de origen tanto visceral como somático y visceral mixto.10 Los resultados obtenidos tras administración  de sustancia empleada como neurolítico por vía epidural   son menos significativos en pacientes con dolor crónico no maligno11.  En cuatro estudios, los resultados de la neurólisis epidural torácica revelaron una mejora significativa del dolor por cáncer.12  El alivio del dolor oscila entre un l 65 % al 100 % en un 80 % de los pacientes. El alivio del dolor varió entre las poblaciones y reflejó la gravedad de la enfermedad; sin embargo, muchos pacientes estuvieron libres de dolor hasta el momento de su muerte. En los pacientes que sobrevivieron, la duración del alivio del dolor varió de menos de 1 mes a más de 3 meses. Precaución : antes de  administración neuroaxial de sustancias neurolíticas   descartar obstrucción del  espacio intratecal   por peligro  de  deterioro  neurológico 12  Problemas asociados  a la administración neuroaxial de sustancias neurolíticas  : 1) Frecuentemente resulta analgesia incompleta y requiere ser repetido El alivio del dolor deficiente puede tener numerosas etiologías. No es raro que los pacientes tengan grandes expectativas de alivio del dolor y que la neurolisis no las satisfaga. Por lo tanto, es importante que el médico del dolor tenga una comunicación clara con el paciente antes del procedimiento para evitar estas decepciones. Otra causa del alivio inadecuado del dolor puede ser tan simple como un bloqueo incompleto que puede remediarse con una dosis repetida. Asimismo , si el crecimiento del tumor es extenso o cruza varios dermatomas, la neurolisis puede ser menos eficaz. También hemos de  considerar  que el bloqueo funcione bien pero que la diseminación local del agente neurolítico haya producido daño periférico. 2)  Complicaciones  : I.-Generales :   ver COMPLICACIONES DE LOS BLOQUEOS PERIMEDULARES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR. II.-Asociadas  a la  administración de sustancias neurolíticas a.-Puede haber daño en la piel y necrosis de los músculos, vasos sanguíneos y tejidos blandos circundantes. Una inyección intravascular accidental puede causar tinnitus y enrojecimiento. b.-Secundarias  al  efecto neurolítico  a nivel  neuroaxial  : Paresia motora y Paraplejia.debido a la neurólisis de las raicillas ventrales  Pérdida del tacto y la propiocepción, Afectación esfínteres. Disfunción intestinal y  disfunción sexual  Aracnoiditis. Disestesias. Neuromas : El neuroma  se  caracteriza por una hiperestesia e intenso dolor en la zona, tan intenso que resulta peor que el dolor original. Este cuadro suele desaparecer en unas semanas, pero en ocasiones dura meses y requiere el empleo de sedantes o incluso rizotomía o simpatectomía.    De entre estas complicaciones potenciales, la pérdida del tono del esfínter vesical o intestinal es relativamente común. Las complicaciones debidas a los agentes neurolíticos suelen ser transitorias. Según Gerbershagen, quien observó la duración requerida para la resolución de las complicaciones neurolíticas, el 28 % se resolvió en 3 días, el 23 % en 1 semana, el 21 % en 1 mes, el 9 % en 4 meses y el 18 % tardó más de 4 meses.13 Las tasas de complicaciones parecen ser similares entre el alcohol y el fenol, como lo muestra Swerdlow, quien analizó las complicaciones en una serie de 145 pacientes.14   c.-Otras complicaciones especialmente preocupantes   secundarias   al lugar   donde  se administra la  sustancia  neurolítica :  A nivel cervical, se puede producir daño en el plexo braquial, manifestándose con mayor frecuencia como parestesias en las extremidades. Las complicaciones a nivel torácico son menos comunes en relación con los niveles cervical y lumbar. Por debajo del nivel espinal L1, las inyecciones pueden llegar a la cauda equina, donde las raíces anterior y posterior no están separadas. Este factor puede hacer que el grado de los efectos motores o sensitivos sea difícil de predecir. ( Ejm  por vía intradural  :   pueden  producir  parálisis motora prolongada por denervación del nervio motor  )  2)  BLOQUEOS DE LAS RAÍCES ESPINALES   Se  han empleado sustancias neurolíticas  para obtener  la neurotomía neurolítica de la rama medial se los  ramos posteiores de los nervios raquídeos    .  En  relación  a ello  reseñar  un artículo   que compara  la ablación térmica por radiofrecuencia repetida   vs  a la  administración   de sustancias neuroítocas    para  el tratamiento del dolor articular mediado por facetas  articulares no relacionado con el cáncer  15  .  En  este artículo,  tras  de un seguimiento de 24 meses, la cohorte de pacientes que se sometió a la ablación con alcohol tuvo períodos más prolongados de alivio del dolor según la escala de calificación numérica  y una mejor calidad de vida informada en el Índice de discapacidad de Oswestry  en comparación con la radiofrecuencia repetida .  NO obstate ,  cabe  reseñar   el peligro  de propagación  que  tiene la inyección de  una   sustancia neurolítica   y con ello  la rama anterior de los nervios raquídeos   .  3) BLOQUEOS PARAVERTEBRALES Existe bibliografía    relacionada con la  administración sustancias empleadas como neurolíticos  en búsqueda  de alidvio  de  dolor  relacionado  con  dolor  torácico   en cáncer 16 4) BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS Los bloqueos neurolíticos periféricos están indicados para aliviar el dolor intenso e intratable. Previa  a su realización  es   indispenable  haber  corroborado   un  que el  bloqueos diagnóstico con  anestésicos  locales   es  eficaz  Cabe  reseñar : Evitar su inyección en nervios que transmitan impulsos motores, a no ser que exista parálisis motora previa. Virtualmente todos los nervios periféricos son nervios mixtos, por lo que un bloqueo de estos nervios provocará bloqueo motor y sensitivo, lo que limita su utilización (  El único procedimiento que permite un bloqueo sensitivo sin bloqueo motor es la rizotomía dorsal intratecal )  Posibilidades  1.-Bloqueo del nervio trigémino 17    , 18 2.-Bloqueo de nervios intercostales 19 3.-Bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral o bloqueo del nervio femorocutáneo20 4.- Otros : Bloqueo del plexo cervical y bloqueo del plexo braquial , Bloqueo del nervio obturador, Bloqueos de nervios periféricos de miembros, bloqueo del nervio pudencdo  .Sustancias utilizadas :  1) Fenol 2)  Alcohol Es muy recomendable dejar un catéter y dar bolos repetidos diarios durante 3 días hasta que se se logren resultados satisfactorios, es decir , hasta que  no se produzcan cambios notables en los niveles de dolor o hasta que el paciente esté libre de dolor después de 24 horas. Normalmente, el fenol es el agente de elección. El fenol se inyecta en dosis de 1 a 2 ml de fenol al 5%.  Si los  efectos sonsignificativos se puede repetir la dosificación durante varios días.   Problemas asociados  a la  realización de  bloqueos neurolíticos periféricos  con  sustancias empleadas como neurolíticos  I.-Generales :   ver COMPLICACIONES DE LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR. II.-Asociados  a la  administración de sustancias neurolíticas a.-Puede haber daño en la piel y necrosis de los músculos, vasos sanguíneos y tejidos blandos circundantes. Una inyección intravascular accidental puede causar tinnitus y enrojecimiento. b.-Secundarias  al  efecto neurolítico  a nivel   periféico : Los bloqueos neurolíticos periféricos pueden provocar neuritis posterior a la inyección y dolor por desaferenciación. Aunque estas complicaciones son desagradables, pueden ser preferibles al dolor actual del paciente, o el paciente puede sucumbir a su enfermedad primaria antes de que estas complicaciones se manifiesten por completo.  c.-Otras complicaciones especialmente preocupantes   secundarias   al lugar   donde  se administra la  sustancia  neurolítica :  Ejm  en  Bloqueo de nervios intercostales :  1)  neumotórax :  2)  se han descrito  casos  de  paraplejia tras  administación  de sustancias neurolítica debido  a la   diseminación proximal al espacio subaracnoideo espinal. 21, 22 5) INFILTRACIONES Bloqueo interpleural :  en dolor visceral secundario  a cáncer esofágico En pared  abdominal  23 En el  bloqueo de la  articulación  sacroilíaca 24 II.- BLOQUEOS NERVIOSOS SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO: En ganglios y cadenas simpáticas   El dolor neoplásico con afectación del simpático suele ser de tipo neuropático, debido a la lesión del tejido nervioso (pancoast, plexopatía lumbosacra, causalgias), o de tipo visceral, por afectación directa de la víscera por el tumor o de las fibras responsables de la transmisión del dolor. Posibilidades :  1.-Bloqueo del ganglio esfenopalatino 25 2.-Bloqueo del ganglio estrellado 26 3.-Bloqueo de la cadena simpático torácica o simpatectomía torácica 4.- Bloqueo del plexo celíaco  y  bloqueo de los nervios esplácnicos    : Para el control del dolor  visceral  de  origen gastrointestinal   particularmente en el cáncer pancreático  27 En este  caso  Boas et al.28 recomienda evitar el fenol para el bloqueo del plexo celíaco y un uso moderado para el bloqueo de los  nervios esplácnicos debido a la proximidad de los principales vasos sanguíneos.  5.-  Bloqueo neurolítico de la cadena simpático lumbar  :  la infiltración de fenol a lo largo de las fibras simpáticas paravertebrales y perivasculares se puede utilizar para establecer una simpatectomía para el tratamiento de la enfermedad vascular periférica.29 6.-Bloqueo del plexo hipogástrico superior  : El bloqueo del plexo hipogástrico superior es un procedimiento  empleado  en  síndromes de dolor  pélvico  cuya  etiología  son los  órganos pélvicos  30 7.-Bloqueo del plexo hipogástrico inferior 8.-Bloqueo del ganglio impar      

El uso de los fármacos analgésicos de acción irreversible o sustancias neurolíticas   se ha propuesto  en diferentes  situaciones.: 1) Para  el tratamiento  del dolor Las indicaciones generales incluyen el manejo del dolor crónico e intratable que no responde a otras modalidades. Como  ejemplo  citar  : 1) el tratamiento del dolor por cáncer en pacientes con una expectativa de vida corta : La destrucción selectiva de un nervio, plexo o ganglio nervioso por medio de métodos neurolesivos solo debe utilizarse tras el fracaso de las diversas opciones terapéuticas no lesivas de las que disponemos en la actualidad, como perfusiones,neuroestimulación, o radiofrecuencia, 2)  el tratamiento  del dolor  crónico  no oncológico  Ejm . Weksler et al. 1  exploró sus beneficios en 42 pacientes con dolor crónico no maligno refractario. Las intervenciones para la neurólisis fenólica en este estudio fueron diversas, comprendiendo simpatectomía lumbar, destrucción de la rama medial, inyecciones en la articulación sacroilíaca, neurolisis intercostal,  neuroliis nervio occipital,   neurolisis genitofemoral e infiltración paracoccígea. El uso de fenol al 4% en solución acuosa fue efectivo y seguro para la neurólisis en estos pacientes sin reportar complicaciones mayores. Sin embargo, debido al riesgo de parálisis flácida, el uso de fenol aún debe reservarse para casos seleccionados de dolor no maligno, alejados de los nervios motores y la médula espinal.   La neurólisis química con  sustancias neurolíticas  suele ser una terapia de último recurso y se reserva para la terapia en etapa terminal.  Estas  sustancias  se administran por una vía perineural dependiendo de la zona dolorosa a aliviar (ver más en vías de administración  de las sustancias neurolíticas  ). Cada una  de ellas  tendrá  sus particularidades  2) Como  relajantes musculares esqueléticos Las  sustancias neurolíticas  pueden utilizarse como  alternativa  terapéutica  de la espasticidad  con el fin de mejorar el estado funcional, incluido el equilibrio, la marcha y el autocuidado. La  sustancia  más empleada con  esta indicación  es  el fenol  El fenol es un agente ampliamente instilado para tratar la espasticidad grave, ya que la inyección directa cerca de un nervio motor puede reducir selectivamente la hipertonicidad2.  . En este  sentido  ,la inyección nerviosa de fenol puede proporcionar un bloqueo nervioso motor temporal que dura semanas o meses, lo que puede mejorar el funcionamiento físico y la marcha. -->La duración del efecto terapéutico para la disminución del dolor o la espasticidad oscila entre 2 meses y 20 años, independientemente del trastorno subyacente.3, 4 Durante este período, también se puede realizar la movilización pasiva de las extremidades para prevenir las contracturas fijas de los tejidos blandos.5   Según el patrón y la ubicación de la espasticidad, la neurólisis puede  administrarse  a varios nervios periféricos en las extremidades superiores e inferiores ( bloqueos nerviosos periféricos   )  6.  o por  vía neuroaxial   (bloqueo intradural  (ver más en vías de administración  de las sustancias neurolíticas  ). En un análisis retrospectivo de 185 pacientes que se sometieron a neurólisis con fenol por espasticidad, el nervio que se inyectó con más frecuencia fue el nervio obturador en el 35,8 % de los casos y las ramas ciáticas de los isquiotibiales y el aductor mayor en el 27,0 % de los casos.7  

Los fármacos analgésicos de acción irreversible o sustancias neurolíticas   se contraindican en diferentes  situaciones. 1.- Rechazo del paciente 2.- Infección activa, afectación tumoral en el sitio de entrada de la aguja (por dolor no maligno o trastornos de espasticidad) 3.-Trastornos hemorrágicos o uso de terapia anticoagulante cuando la inyección se realiza en un sitio de alto riesgo, por ejemplo, un  bloqueo perimedular

Existen  diversas sustancias  que pueden  catalgoarse   como  fármacos  analgésicos  de acción  irreversible o  sustancias neurolíticas      Alcohol.  Fenol. Sales de amonio. Glicerol. Clorocresol. Nitrato de plata  Cloruro de sodio caliente. Otros neurolíticos 1. Quinina. 2. Quinina + urea. 3. Bromosalizol (alcohol bencílico). 4. Soluciones esclerosantes de dextrosa (fenol, clorocresol). 5. Ácido ósmico. 6. Capsaicina. 7. Cloroformo. 8. Secapin. 9. Esteres de alcohol. 10. Ricina. 11. Agua destilada.  De   ellos   los  más usados son:  Alcohol ,  Fenol, glicerol y componentes del amonio. Los más usados en la práctica clínica por la disponibilidad de los mismos, y según nuestra experiencia, son el Alcohol y el  Fenol   Figura  1.  Diferencias  entre el Alcohol  y  el  Fenol    Etanol  Fenol Uso / Preferencia +++ + Mecanismo de acción Destruye la membrana de los nervios ( precipitación de las lipo y mucoproteínas )  Destruye la membrana  celular de los nervios (coagulación proteínas y necrosis neural )  Viscosidad Baja Alta Es  hipobárico (0,806 )  respecto al  líquido cefalorraquídeo ( 1,007 )  Es  hperbárico (1,250 )  respecto al  líquido cefalorraquídeo​ ( 1,007 )  Dolor  a la  administración  Transitorio pero significativo  ( Induce quemazón y dolor . Para  evitarlo añadir anestésicolocal - bupivacaína- )   No  ( Induce calor y acorchamiento )  Difusión  Alta Baja ( en solución  acuosa más rápida que en solución glicerina )  Destrucción neural  +++ El daño neural irreversible ocurre con concentraciones superiores al 50 %  La regeneración es variable ( neuritis alcohólica)  +  (  Se utilizan  concentraciones  del  3-20 %  por su  toxicidad )   Regeneración rápida - duración menor -   Intervalo / tiempo de acción  Rápido Efecto clínico 12-24 horas  Lento Efecto clínico 3-7 días  Otras cosas  Irritante NO afecta piel intacta Gran  afinidad al tejido vascular Afecta la piel    

A la  hora  de  estudiar los FÁRMACOS ANALGÉSICOS DE ACCIÓN IRREVERSIBLE O SUSTANCIAS NEUROLÍTICAS debemos de tener presente su futuro  en  el  TRATAMIENTO DEL DOLOR.