Los fármacos analgésicos pueden clasifcarse según sean fármacos analgésicos de acción reversible o fármacos de acción irreversible (sustancias neurolñiticas )
Este apartado se centra en el estudio de los denominados fármacos analgésicos de acción reversible, es decir, aquellos fármacos analgésicos capaces de modular el dolor de una forma temporal exceptuando a los denominados medicamentos biológicos (son aquellos medicamentos que contienen uno o más principios activos producidos o derivados de una fuente biológichay uno o más principios activos producidos o derivados de una fuente biológica )
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Los antinflamatorios no esteroideos ( AINEs ) son fármacos analgésicos muy utilizados por vías sistémicas en el tratamiento farmacológico del dolor agudo y el tratamiento farmacológico del dolor crónico con una actividad antiálgica de intensidad moderada o media , con un techo claramente inferior al de los opioides, sin capacidad de crear farmacodependencia, y con pocos efectos indeseables cuando se usan durante un corto plazo. Estos fármacos analgésicos deben su capacidad analgésica a sus efectos antiinflamatorios, pues contribuyen a disminuir la cascada de producción y liberación de sustancias periféricas y centrales –principalmente prostaglandinas (PG) - que sensibilizan o neuromodulan la vía dolorosa 1, 2 . Asimismo , la evidencia en estudios experimentales de una sinergia antinociceptiva cuando se combinan con los opioides en modelos de dolor nociceptivo3 y neuropático4, ha implicado que, aunque sean menos potentes que los opioides en el tratamiento del dolor, sean susceptibles de usarse en diferentes situaciones dolorosas
El paracetamol es uno de los fármacos analgésicos más utilizados en el tratamiento farmacológico del dolor agudo y el tratamiento farmacológico del dolor crónico Esta sustancia suele considerarse fuera del grupo de los antiinflamatorios no esteroideos ( AINEs) ya que, en sentido estricto, no lo es pues carece de actividad antiinflamatoria1, 2. Además , a diferencia de los antiinflamatorios no esteroideos clásicos ( AINEs) , su mecanismo de acción es sobre todo central gracias a su facilidad de atravesar la barrera hematoencefálica .3
Los opioides, fármacos analgésicos de referencia en el tratamiento farmacológico del dolor agudo y el tratamiento farmacológico del dolor crónico , son sustancias caracterizadas por su afinidad a los receptores opioides e implicados en el control del dolor - tanto por una acción central como periférica - al atenuar la transducción y la transmisión de la señal dolorosa. A diferencia de los antiinflamatorios no esteroideos ( AINEs) su potencia es dependiente de la dosis. La morfina sigue siendo el fármaco analgésico de elección aunque su eficacia es insuficiente en algunos tipos de dolor como el dolor neuropático Tabla 1. Diferencias entre los antinflamatorios no esteroideos ( AINEs) y los opioides Acción farmacológica AINEs Opioides Lugar de acción Preferentemente periférica Preferentemente central Eficacia Moderada Intensa Analgesia Efecto techo Sin efecto techo Usos clínicos Dolor leve-moderado Dolor intenso-moderado Efectos adversos Imprevisibles y graves Previsibles , tratables y leves Otras acciones Antitérmica, antiinflamatoria y antiagregante Narcosis, sueño , dependencia y tolerancia Desde el punto de vista de la temrinología médica es interesante reseñar la diferencia entre opiáceo y opioide : OPIÁCEO es toda sustancia que se extrae de la cápsula de la adormidera Papaver somníferum. Por extensión, también se denominan opiáceos a los productos químicos derivados de la morfina. Son opiáceos: morfina, codeína, tebaína, papaverina y noscapina. OPIOIDE es un término amplio que se utiliza para designar aquellas sustancias endógenas o exógenas que se unen a los receptores opioides, provocando un efecto análogo a la morfina, y que poseen actividad intrínseca. Pueden ser: • Opioides semisintéticos: Sintetizados a partir de los alcaloides naturales. Heroína, buprenorfina, oxicodona, hidromorfona. • Opioides sintéticos: Se sintetizan químicamente en el laboratorio. Petidina, tramadol, metadona o fentanilo. Todos los opiáceos son opioides, pero no todos los opioides son opiáceos y, por este motivo, es más correcto utilizar el término analgésicos opioides, que incluye a todos Cabe reseñar : Los analgésicos opioides son fármacos analgésicos que actúan principalmente sobre los receptores opioides del sistema nervioso, imitando la acción analgésica de las péptidos opioides endógenos El primer analgésico opioide que apareció fue la morfina, que se obtiene naturalmente de la cápsula de la adormidera y que sigue siendo el opioide de referencia. Posteriormente se han obtenido otros opioides naturales, semisintéticos y sintéticos.
Los anticomiciales , fármacos de primera elección en el dolor neuropático por permitir combatir su fisiopatología a través de diferentes mecanismos de acción (inhibición de la liberación presináptica de glutamato, bloqueo de los canales de sodio, bloqueo de los canales de calcio) , son un grupo de sustancias heterogéneo que se se han erigido dentro de los FÁRMACOS ANALGÉSICOS en un arma terapéutica esencial dentro de las diferentes estrategias analgésicas, ya sea para el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR AGUDO - ejm : como una de las medidas farmacológicas para minimizar el uso de opioides intraoperatoriamente - como para el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR CRÓNICO - en especial del tratamiento farmacológico del dolor neuropático
Los antidepresivos son un grupo de sustancias heterogéneo que se se han erigido dentro de los fármacos analgésicos en un arma terapéutico muy utilizada en el tratamiento famacológico del dolor crónico 2,3,3,4 y que, en fechas recientes, se ha propuesto en el tratamiento del dolor postoperatorio4,5. El mecanismo exacto de la acción analgésica de estos fármacos aún se desconoce. Aun así, su eficacia analgésica se relaciona con el bloqueo central de la captación de monoaminas del sistema nervioso central, específicamente serotonina y noradrenalina. De esta manera alteran el procesamiento nociceptivo al prolongar la actividad sináptica de estas monoaminas, mejorando así la acción inhibidora descendente en la médula espinal .Otros mecanismos antinociceptivos involucrados son el bloqueo en diversos grados de otros tipos de receptores implicados en el procesamiento del dolor, incluidos los receptores α-adrenérgicos, H1-histaminérgicos y N-metil-D-aspartato (NMDA). También pueden tener efectos bloqueadores sobre los canales de calcio y sodio y ser débilmente estimulantes en los receptores de opioides 6, 7 En la actualidad, los fármacos con eficacia demostrable en los síndromes de dolor parecen estar limitados a aquellos que muestran una actividad específica sobre los neurotransmisores monoaminérgicos 5-hidroxitriptamina (5-HT) y norepinefrina Tabla 1. Antidepresivos utilizados en tratamiento del dolor SUSTANCIAS EMPLEADAS MECANISMO DE ACCIÓN PROPUESTO DURACIÓN / MAGNITUD DEL EFECTO DE REDUCCIÓN DE OPIOIDES Antidepresivos tricíclicos ( amitriptilina ) Inhibición de la recaptación de noradrenalina y serotonina. Los antidepresivos tricíclicos pueden bloquear los canales de sodio. No clara la existencia de beneficio Duloxetina
Los corticosteroides (del lat. cortex, —Äcis, corteza, y esteroide) o corticoides son una variedad de hormonas del grupo de los esteroides (producida por la corteza de las glándulas suprarrenales) y sus derivados que se pueden emplear como FÁRMACOS ANALGÉSICOS DE ACCIÓN REVERSIBLE Los corticosteroides están implicados en una variedad de mecanismos fisiológicos, incluyendo aquéllos que regulan la inflamación, el sistema inmunitario, el metabolismo de hidratos de carbono, el catabolismo de proteínas, los niveles electrolíticos en plasma y, por último, los que caracterizan la respuesta frente al estrés Estas sustancias pueden sintetizarse artificialmente y tienen diversas aplicaciones terapéuticas en base a sus propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras y a sus efectos sobre el metabolismo. En el tratamiento del dolor los corticosteroides empleados son GLUCOCORTICOIDES (en contraposición a los mineralocorticoides) en situaciones de dolor agudo - ejm : en el dolor postoperatorio como analgésicos por vía sistémica para minimizar el uso de opiodes intraoperatoriamente - y de dolor crónico En este último caso los corticoides se han empleado desde hace años para modificar la respuesta inflamatoria periférica en cuadros dolorosos asociados a patologías musculoesqueléticas1, 2, 3, 4 , dolores neuropáticos con causa compresiva5 y enfermedades neoplásicas6 . Recientemente, se han empezado a utilizar tanto por vías sistémicas como por vías locales en otras patologías al describirse sus acciones centrales -bloquean las vías metabólicas de la ciclooxigenasa y lipooxigenasa activadas en los procesos de inflamación,inhiben la activación de la glía, reducen la actividad simpática e impiden la neuroplasticidad asociada a la sensibilización cental- 7, 8, 9, 10[, 11
Con el nombre anestésicos locales ( AL ) se conoce a un grupo de fármacos analgésicos cuya característica común es la abolición de la generación del impulso nervioso y la transmisión nociceptiva en cualquier lugar del sistema nervioso cuando se administran a concentraciones suficientes ,sin afectar la conciencia del paciente Figura 1. Anestésicos locales . El VA es de amplitud normal en el primer nódulo de Ranvier ( trazado continuo ) . En presencia de una concentración de AL suficiente para bloquear el 74 al 84 % de la conductancia sódica ( línea horizontal punteada ) , la ampitud de los VA disminuye a lo largo de los nódulos sucesivos ) Los trazados puntados corresponden a 3 concentraciones diferentes de AL. Si la concentración es suficiente para bloquear más del 84 % de la conductancia sódica en 3 nódulos consecutivos, la conducción nerviosa se bloquea El bloqueo que generan es reversible, selectivo y temporal. Principalmente busca la supresión de la sensibilidad dolorosa. Estas sustancias se emplean como fármacos analgésicos sobre todo en el tratamiento farmacológico del dolor agudo para la realización de bloqueos nerviosos - solos o asociados a fármacos coadyuvantes - aunque también pueden utilizarse en la analgesia por vía sistémica para minimizar el uso de opiodes intraoperatoriamente -ejm : lidocaína intravenosa durante la cirugía para el alivio del dolor intra y postoperatorio -.
Los fármacos analgésicos que pueden utilizarse en el tratamiento farmacológico del dolor son diversos debido a que son múltiples las posibilidades encaminadas a la modulación del dolor , En este sentido pueden ser útilles aquellos fármacos que: 1) detengan el dolor antes de que comience ( ejm : actuando sobre los nociceptores ) ; 2) potencien los sistemas moduladores inhibitorios del estímulo nociceptivo ( Ejm : potenciando los Influencias inhibitorias descendentes en el seno de las estructuras supraespinales ) ; 3) bloqueen sistemas moduladores excitatorios como pueden ser los influencias facilitadores descendentes ( figura 1 ) Figura 1. Estrategias farmacológicas para conseguir el alivio del dolor Debido a que el dolor es fruto de un equilibrio entre los mecanismos generadores y moduladores de la transmisión del estímulo nociceptivo a diferentes niveles es interesante considerar que que los fármacos analgésicos son aquellos que: 1) evitan la activación del nociceptor y la transmisión del estímulo nóxico ; 2) potencien los sistemas moduladores inhibitorios del estímulo nociceptivo ( Ejm : potenciando los Influencias inhibitorias descendentes en el seno de las estructuras supraespinales ) ; 3) bloqueen sistemas moduladores excitatorios involucrados en fenómenos de sensibilización en el dolor como pueden ser los influencias facilitadores descendentes en el seno de las estructuras espinales Ello implica que , además del uso de los Antinflamatorios no esteroideos, los ( AINEs ), los Anestésicos locales,el Paracetamol, los Opioides, los Anticomiciales,los Antidepresivos y los Corticoides , existen otras sustancias potencialmentes útiles en el alivio del dolor ( Ejm : Otros analgésicos de acción reversible Este apartado se enumeran los FÁRMACOS ANALGÉSICOS no convencionales que pueden emplearse en el tratamiento del dolor